Diagnose dan Tindakan keperawatan

1.Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, perubahan membran alveoli dan retensi cairan intertisiil
Tujuan : Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi secara adekuat
Kriteria : Sesak hilang, PH 7.3!7,", P#$ : %&!'&& mmHg, P(#$ 3!" mmHg, )* +3 + ',$ , ,h !-!, (rakles !-!, kongesti .!/
HARITG! TI"DA#A" RA$I%"A!
Senin, $% 0anuari
$&&$
1. Kaji kerja perna2asan . 2rek3ensi, irama , 4un5i dan
dalamn5a
). )erikan tam4ahan #$ kanul 6 lt-mnt
(. Pantau saturasi .oksimetri/ PH, )*, H(#3 .dengan
)71/
8. (ek 4alance cairan .intake dan output /
*. )erikan minum maksimal %&& cc -$" jam
9. )atasi pem4erian garam
7. Koreksi kesim4angan asam 4asa
H. )eri posisi 5ang memudahkan klien meningkatkan
ekpansi paru..semi 2o3ler/
:. (egah atelektasis dengan melatih 4atuk e2ekti2 dan
na2as dalam
0. *valuasi kongesti paru le3at radiogra2i
K. ;akukan kola4orasi
Untuk mengetahui tingkat efektivitas fungsi pertukaran gas.
Untu meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.
Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai
dampak adekuat tidaknya proses pertukaran gas.
Mencegah terjadinya kongesti paru
Mencegah peningkatan cairan yang memungkinkan terjadinya
odem/kongesti paru
Mengurangi retensi cairan pada paru
Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafasan.
Meningkatkan ekpansi paru
Kongesti yang berat akan memperburuk proses perukaran gas
sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia.
Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat
'6
! 8igo<in '!&!&
! 1tur tetesan in2us ,; && cc-$" jam
! 9urosemid $!'!&
meguranngi timbulnya odem sehingga dapat mecegah
ganggunpertukaran gas.
Mencegah overload cairan yang dapat memicu terjadinya
kongesti paru.
Mencegah hipofise mengeluarkan A! sehingga tidak terjadi
retensi cairan.
1. &enurunan curah 'antung b.d penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena.
Tujuan pera3atan : Sta4ilitas hemodinamik dapat dipertahanakan dengan kriteria :
.T8 = >& -6& /, 9rek3ensi jantung normal,
HARITG! R(")A"A RA$I%"A!I$A$I
'. Pertahankan pasien untuk tirah 4aring
$. ?kur parameter hemodinamik
3. Pantau *K7 terutama 2rek3ensi dan
irama.
". Pantau 4un5i jantung S!3 dan S!"
. Pertahankan akses :@
6. Kola4orasi :
:S8A 3 B mg
(aptopril 3 B '$, mg
Spironelaton & +&!&
Mengurangi beban jantung
U/ mengetahui "#$"% #&" sbg indikator peningkatan beban kerja
jantung
Untuk mengetahui jika terjadi penurunan kontraktilitas yang dapat
mempengaruhi curah jantung.
Untuk mengetahui tingkat gangguan pengisisna sistole ataupun
diastole
Untuk maintenance jika se'aktu terjadi kega'atan vaskuler.
Untuk memperbaiki vaskularisasi otot(otot jantung
Untuk mengurangi tahanan perifer dan memperbaiki perfusi jaringan
Mencegah ganguan konduksi myokardium yang dapat sehingga
kontraktilitas opti%al.
'7
;. Pertahankan pasien untuk tirah 4aring
*. #a'i 'umlah urin dan berat 'enis secara rutin setiap + 'am
". ,kur parameter hemodinamik
%. &antau (#G terutama -rekwensi dan irama.
&. &antau bun.i 'antung $/0 dan $/+
1. #a'i bun.i na-as
R. &eriksa 2GA dan sa%3
$. &ertahankan %3 sesuai intruksi
T. &ertahankan akses I4
,. %bservasi intake 5 output
4. 2atasi "atrium dan air
6. #olaborasi 7
! 8iuretika

'6
B. Pertahankan pasien untuk tirah 4aring
8. #a'i 'umlah urin dan berat 'enis secara rutin setiap + 'am
9. ,kur parameter hemodinamik
AA. &antau (#G terutama -rekwensi dan irama.
22.&antau bun.i 'antung $/0 dan $/+
)). #a'i bun.i na-as
DD. &eriksa 2GA dan sa%3
((.&ertahankan %3 sesuai intruksi
::. &ertahankan akses I4
GG. %bservasi intake 5 output
HH. 2atasi "atrium dan air
II. #olaborasi 7
! 8iuretika
Mengurangi beban jantung
Untuk mengetahui perfusi darah di organ vital
Untuk mengetahui "#$"% #&" sebagai indikator
peningkatan beban kerj a jantung
Untuk mengetahui jika terjadi penurunan kontraktilitas yang
dapat mempengaruhi curah jantung.
Untuk mengetahui tingkat gangguan pengisisna sistole
ataupun diastole
#rakcles% 'he)ing dan *onkhi halus sebagai pertanda odem
paru
Untuk mengetahui perfusi jaringan di perifer
Untuk meningkatkan konsentrasi mengimbangi keterabatas
ke tranpotasi akibat menurunnya curah jantung.
Untuk maintenance jika se'aktu terjadi kega'atan vaskuler.
Mencegah peningkatan beban jantung
Mncegah Meningkatnya beban kerja jantung
Mengurangi beban jantung dengan merangsang
pengeluaran cairan le'at urin.
3. &enurunan per-usi 'aringan berhubungan dengan penurunan curah 'antung.
Tujuan: Kulit hangat dan kering klien memperlihatkan per4aikan status mental
'7
TI"DA#A" RA$I%"A!
'. Kaji status mental klien secara teratur
$. Kaji 3arna kulit, suhu, sianosis, nadi peri2er
dan dia2oresis secara teratur.
3. Kaji kualitas peristaltik k-p pasang sonde
". Kaji adan5a kongesti hepar pada a4domen
kanan atas
. ?kur tanda vital, periksa la4 : H4, Ht, )?A,
Sc, )71 sesuai peasanan.
Mengetahui derajat hipoksia pada
otak
Mengetahui derajat hipsemia dan
peningkatan tahanan perifer
Mengetahui pengaruh hipoksia
terhadap fungsi saluran cerna. serta dampak
penurunan elektrolit.
+ebagai dampak gagal jantung%
kanan jika berat akan ditemuka adanya tanda
kongesti
Untuk mengetahui keadekuatan
fungsi dan vaskulrasisai sescara keseluruhan. ,ika
terjadi dekompensasi ditambah komlikasi !b
rendah% !t tinggi akan memeperberat gangguan
perfusi. -angguan perfusi yang berat ."#O2
tinggi/ akan mengurangi aliran darah ke ginjal
sehingga ginjal dapat mengalami gangguan fungsi
yang dapat dimonitir dari peningkatan kadar 0U1%
+c.
0. #elebihan volume cairan b.d kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.
Tujuan : haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika . = 3& ml -jam /
TI"DA#A" RA$I%A"A!
'. Kaji parameter hemodinamik
$. Kaji tekanan darah
."#&% "#$"%/ sebagai salah satu alat monitoring hemodinamik
yang paling akurat.
+ebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah
cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung
'%
3. #4servasi intake dan output cairan
". Kaji 4un5i na2as
. Kaji distensi vena jugularis
6. Tim4ang ))
7. ;akukan pem4atasan Aa dan cairan,
%. )eri posisi 5ang mem4antu drainage ektremitas, lakukan latihan
gerak 2asi2,
>. *valuasi kadar Aa. Klien, H4 dan Ht.
'&. Kola4orasi pem4erian diuretika.
yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah.
Untuk dapat memantau mempertahankan keseimbangan
pemenuhan cairan tubuh.
Overload cairan dapat menimbulkan odem paru yang bisa
diketahui melalui perubahan suara nafas.
"eningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang
dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis.
Kelebihan 00 dapat diketahui dari peningkatan 00 yang ekstrim
akibat terjadiny penimbunan cairan ekstra seluler.
Untuk mengurangi retensi cairan.
Meningkatkan venus return dan mendorong berkurangnya edema
perifer.
ampak dari peningkatan volume cairan akan terjadi hemodelusi
sehingga !b turun% !t turun.
Merangsang pengeluaran le'at fungsi ginjal.
+. Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara supla. dan demand oksigen.
'>
Tujuan : Klien menunjukkan kemampuan 4eraktivitas tanpa gejala + gejala 5ang 4erat.
TI"DA#A" RA$I%"A!
'. Pertahankan klien tirah 4aring sementara sakit akut.
$. Tingkatkan klien duduk di kursi dan tinggikan kaki klien
3. Pertahankan rentang gerak pasi2 selama sakit kritis
". *valuasi tanda vital saat kemajuan akitivitas terjadi
. )erikan 3aktu istirahat diatara 3aktu aktivitas
6. Pertahankan penam4ahan #$ sesuai pesanan
7. Selama aktivitas kaji *K7, dispnoe, sianosis, kerja na2as dan 2rek3ensi
na2as serta keluhan su45ekti2.
%. )erikan diet sesuai peasanan .pem4atasan air dan Aa /.
>.
Untuk mengurangi beban jantung.
Untuk meningkatkan venus return
Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venus return.
Untuk mengetahui fungsi jantung% bila dikaitkan dengan
aktivitas.
Untuk mendapatkan cukup 'aktu 2resolusi bagi tubuh dan tidak
terlalu memaksa kerja jantung.
Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan
Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.
Untuk mencegah retensi cairan dan odem akibat penurunan
kontraktilitas jantung.
$&