Suspek Hepatoma dengan Anemia Hipokromik Mikrositik

dan Sindrom Dispepsia

Oleh : Puga Sharaz Wangi (I1A009032)


Pembimbing:
dr. Enita Rakhmawati K, M.Sc, Sp.PD

LAPORAN KASUS
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Januari, 2014
Pendahuluan
Hepatoma merupakan satu di antara jenis tumor yang paling sering ditemukan dengan
insidens dan mortalitas yang meningkat dalam tahun-tahun terakhir.
Hepatoma menempati urutan ketujuh dari kanker yang tersering dan urutan yang keempat
dari penyebab tersering kematian terkait kanker di seluruh dunia
Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati. Hepatoma biasa
dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan
komplikasi hepatitis virus kronik.
Kebanyakan pasien dengan hepatoma meninggal dalam waktu 1 tahun setelah
didiagnosis. Kelangsungan hidup tergantung pada ukuran tumor dan penyakitnya
saat didiagnosis. Pasien dengan sirosis memiliki kelangsungan hidup yang lebih
pendek.
LAPORAN KASUS
Nama : Ny. N
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bumipah, Aluh-aluh, Kabupaten
Banjar, Kalsel
MRS : 22 Desember 2013 pukul 13.30
WITA
Anamnesis
RPS
KU: Nyeri perut 2 minggu
SMRS
Nyeri di daerah daerah ulu
hati atau perut bagian atas
menyebar hingga ke
bagian bawah perut
Nyeri terasa seperti
diremas-remas dan perih.
Skala nyeri 9-10
muncul perlahan-lahan,
kadang terasa kadang
menghilang (hilang timbul).
RPS
Mual (+)
Muntah (+) air dan encer,
tidak ada darah dan tidak
ada lendir.
Nafsu makan ()
Kentut (+)
BAB (+) tinja sedikit, warna
tinja kuning
Sesak (-)
BAK (+) lancar, air kencing
warna kuning
R/ minum alkohol (-)
konsumsi obat dalam waktu
lama (-)
Anamnesis
RPD
Sakit kuning (-)
Hipertensi (-)
Diabetes
melitus (-)
Alergi (-)
RPK
Sakit kuning (-)
Hipertensi (-)
Diabetes
melitus (-)
Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesan gizi : Kurang
Berat badan : 40 kg
Kesadaran : Kompos mentis
GCS : 4-5-6
Tekanan darah : 100/80 mmHg pada
lengan kanan dengan
tensimeter aneroid
Nadi : 90 kali/menit, kuat angkat,
teratur
Respirasi : 18 x/ menit
Suhu : 36,8
0
C

pigmentasi normal, tugor cepat kembali
Kulit
Normosefali
pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-),
JVP 5+5 cmH
2
O
K/L
Konjungtiva pucat (+/+)
Mata
nyeri tekan (-/-) serumen minimal (-/-)
Telinga
sekret (-/-)
Hidung
mukosa lembap, ulkus (-)
Mulut
Ins : dada datar, tarikan nafas simetris
Pal : Fremitus vokal simetris
Per : Suara perkusi sonor (+/+)
Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-)
wheezing (-/-)
Thorax
Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis teraba di ICS IV linea
midclavicula sinistra, getaran/ thrill (-)
Per : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS IV
linea parasternalis dextra
batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra
Aus : S
1
dan S
2
tunggal, reguler,
tidak terdengar suara bising
Cor

Inspeksi : Cembung, sikatrik (-), venektasi (-), kaput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi :







Shifting dullness (-) undulasi (-)
Palpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan





Hepar teraba 9 cm di bawah arcus costa, 5 cm di bawah
prosesus xypoideus. Konsistensi keras, berdungkul
dungkul, tepi rata. Lien membesar, Scuffner III
Abdomen

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
Ekstremitas
pekak Pekak timpani
pekak Pekak timpani
timpani timpani timpani
+ + -
- - -
- - -
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan 22/12/2013 24/12/2013 Referensi Satuan
Hemoglobin 9,3
9,4
12,0-16,0 g/dL
Lekosit 10.300
11.100
4.000-10.500 /uL
Eritrosit 3,89
3,88
3,90-5,50 juta/uL
Hematokrit 27,9
27,7
37,00 47,00 vol%
Trombosit 316.000
305.000
150.000-450.000 /uL
RDW-CV 14,7
12,5
11,5 14,7 %
MCV 71,8
71,5
80,0-97,0 Fl
MCH 23,9
24,2
27,0-32,0 Pg
MCHC 33,3
33,9
32,0-38,0 %
GDS 103
101
<200 mg/dl
SGOT 374
491
0 - 46 U/I
SGPT 76
75
0 45 U/I

Pemeriksaan 22/12/2013 24/12/2013 Referensi Satuan
Ureum 35 52 10 - 50 mg/dl
Kreatinin 0,6 0,6 0,6 1,2 mg/dl
HbsAg Negatif -
Negatif <1,00 Positif >
1,00
Bilirubin total 3,89 - 0,20-1,20 mg/dl
Bilirubin direk 2,01 - 0,00-0,40 mg/dl
Bilirubin indirek 1,88 - 0,20-0,60 mg/dl
Protein total 6,6 - 6,2-8,0 g/dL
Albumin 3,5 - 3,5-5,5 g/dl
AFP 32,49 - < 5,80 UI/ml
ULTRASONOGRAFI ABDOMEN (23/12/2014)
Hepar & gallbladder ukuran membesar, sudut
tumpul, bilier tidak melebar. Tampak massa solid
hiperekhoik, batas tegas, ukuran bervariasi, dengan
area nekrotik di dalamnya pada kedua liver.
Lien & pankreas normal
Ren dekstra et sinistra ukuran normal, tidak
tampak ektasis/batu/kista
Vesica urinaria normal
Asites (+)

Kesimpulan: massa solid multipel dengan area
nekrotik kedua liver, kesan HCC, dengan asites
Cue & Clue Problem List Initial
Diagnosis
Planning
Diagnosis
Planning
Terapi
Planning
Monitoring
Anamnesis:
Nyeri di daerah daerah ulu
hati atau perut bagian atas
menyebar hingga ke
bagian bawah perut
Mual (+)
Muntah (+)
Nafsu makan ()

Pemeriksaan Fisik:
Abdomen: cembung,
perkusi pekak pada kuadran
kanan atas, nyeri tekan pada
regio hipokondrium kanan &
epigastrium, hepatomegali
dengan konsistensi keras
dan berdungkul-dungkul,
splenomegali

Pemeriksaan Penunjang:
SGOT : 374 491 U/I
SGPT : 76 74 U/I
Bil T/D/I : 3,89 / 2,01 / 1,88
mg/dl
AFP 32,49 UI/ml

USG: massa solid multipel
dengan area nekrotik kedua
liver, kesan HCC, dengan
asites
1. Nyeri Abdomen
2. Anoreksia
3. Nausea dan
vomitus
4. Hepato-
splenomegali
5. Peningkatan
transaminase
6. Peningkatan
Bilirubin
7. Peningkatan
AFP


1. Hepatoma
2. Sirosis hati
3. Abses hepar
4. Hepatitis
kronik
-CT Scan
abdomen
dengan
kontras
-FNAB
-Biopsi hati
-Cek anti HIV,
anti HAV, anti
HCV
- IVFD RL 20
tpm
- Inj. Ketorolac
3 x 30 mg
- Inj. Ranitidin
2 x 1 ampul
- PO Curcuma
3 x 1 tablet
- Keadaan
umum
- Tanda vital
- SGOT&
SGPT
- LFT
Cue & Clue Problem List Initial
Diagnosis
Planning
Diagnosis
Planning
Terapi
Planning
Monitoring
Pemeriksaan Fisik:
Konjungtiva pucat (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:
Hb 9,3 g/dl
MCH 23,9 pg
MCV 71,8 fl
2. Anemia
hipokromik
mikrositik


2.1 Anemia e.c.
Defisiensi
besi
2.2. Anemia e.c.
Penyakit
kronis
2.3. Anemia
hemolitik
- MDT
- Feritin serum
- TIBC
- Transfusi
PRC 1
kolf/hari
- Keadaan
umum
- Tanda vital
- DR
s
Follow
Up
23/12/
2013
24/12/
2013
25/12/
2013
26/12/
2013
27/12/
2013
28/12/
2013
29/12/
2013
30/12/
2013
31/12/
2013
1/1/
2014
Subjective Mual (+)
Muntah
()
Nyeri
perut ()
Demam
()
sds sds sds (+)
Bengkak
pada
kaki
Tidur (<)
Demam
(+)
Lain-lain
sds
sds sds sds sds
Objective
TTV
normal
Nyeri
tekan
abd






Hepar
teraba,
berdung
kul-
dungkul,
sudut
tumpul
Spleno
megali
Scuffner
III
sds sds sds Edema



Lain-lain
Sds
T:
37,9C

Sklera
ikterik
(+/+)
Lain-lain
sds
TTV
normal
Lain-lain
sds
sds sds sds
+ + -
+ - -
- - -
- -
+ +
23/12/20
13
24/12/20
13
25/12/2
013
26/12/20
13
27/12/20
13
28/12/20
13
29/12/20
13
30/1
2/20
13
31/12/2
013
1/1/2014
Assessme
nt
1. Suspek
Hepato
ma
2. Anemia
hipokro
mik
mikrosi
tik
1.Suspek
Hepatom
a
2.Anemia
hipokro
mik
mikrositk
3. Sindrom
dispepsia
sds sds sds sds sds sds sds
1. Suspek
Hepatoma
2. Anemia
hipokromik
mikrositik
3. Sindrom
dispepsia
4. Cancer pain
Planning
IVFD RL
12 tpm
Inj.
Ketorolac
2x30 mg
Inj.
Ranitidin
2x1 ampul
Plan: USG
abdomen
Cek AFP
dan LDH
Ulang DL,
SGOT/SG
PT,
Ureum/Kre
atinin
Tx sds
Plan: Cek
AFP dan
LDH
Ulang DL,
SGOT/SG
PT,
Ureum/Kre
atinin
Tx sds

Transfusi
PRC 1
kolf/hari
dengan
pre
medikasi
Dexameta
sone 1
ampul

PO
Curcuma
3x1 tablet
PO
Methioson
3x1 tablet
Tx Sds
Plan (-)
Tx Sds
Plan (-)

Tx sds
Plan:
FNAB
dengan
USG
Guiding
Tx sds
(+)
Profenid
suppositor
ia (k/p)

Plan sds
Tx &
Plan
sds
Tx &
Plan sds
Tx & Plan sds
Keluhan Utama
Kasus
nyeri perut 2 minggu,
dirasakan di perut bagian
atas menyebar hingga ke
bagian bawah perut, terasa
diremas-remas dan perih,
muncul perlahan-lahan,
hilang timbul
Teori
lokasi nyeri di abdomen
regio epigastrium
sumber nyeri berasal dari
gaster, pankreas, atau
duodenum.
regio kuadran kanan atas
sumber nyeri berasal
dari hati, duodenum, atau
kandung empedu.
Regio kuadran kiri atas
nyeri berasal dari pankreas,
limpa, gaster, kolon, atau
ginjal
Pemeriksaan Fisik
Kasus
Kesan gizi kurang
Abdomen: cembung,
perkusi pekak pada
kuadran kanan atas, nyeri
tekan pada regio
hipokondrium kanan &
epigastrium, hepatomegali
dengan konsistensi keras
dan berdungkul-dungkul,
splenomegali
Teori
hepatomegali dan hepar
yang teraba keras dan
berdungkul-
dungkul/berbenjol-benjol,
penyakit hepatologi.
Kemungkinan sirosis
hepatis atau hepatoma
(karsinoma hepar).
Sirosis Hepatis
Teori
kriteria Soebandri
diagnosis untuk sirosis
hepatis:
1) spider nevi
2) venektasi
3) asites (dengan atau
tanpa edema kaki)
4) splenomegali
5) varises esofagus
(hematemesis melena)
6) rasio albumin:globulin
terbalik
7) palmar eritem.
Kasus
Splenomegali
Hepatoma
Teori
cachexia
nyeri pada perut
penurunan berat badan
kelemahan
abdominal fullness dan
bengkak
penyakit kuning
mual
asites
perut bengkak
hematemesis
asimptomatik
Kasus
Kesan gizi kurang
Nyeri perut bagian
kanan atas
Mual dan muntah
Perut terlihat cembung

Hepatoma
Teori
Hepatomegali,
kadang dengan
massa yang dapat
dipalpasi
Bruit abdomen
Splenomegali
Demam
Kasus
Hepatomegali,
konsistensi keras,
berdungkul-
dungkul
Splenomegali
Demam

Hepatoma
Teori
Kriteria diagnosa HCC (hepatoma)
menurut PPHI Perhimpunan
Peneliti Hati Indonesia):
1. Hati membesar berbenjol-benjol
dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP (Alphafetoprotein) yang
meningkat lebih dari 500 ng per ml.
3. Ultrasonography (USG), Nuclear
Medicine, Computed Tomography
Scann (CT Scann), Magnetic
Resonance Imaging (MRI),
Angiography, ataupun Positron
Emission Tomography (PET) yang
menunjukkan adanya HCC.
4. Peritoneoscopy dan biopsi
menunjukkan adanya HCC.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi
jarum halus menunjukkan HCC.

Kasus
Hepatomegali berdungkul-dungkul
AFP 32,49 UI/ml
USG menunjukkan HCC /
Hepatoma


Hepatoma
Teori
Diagnosis pasti
berdasarkan
pemeriksaan
patologi anatomi
(biopsi hati /
FNAB)

Kasus
Direncanakan
untuk dilakukan
FNAB dengan
USG Guiding
Pasien pulang
APS sebelum
pemeriksaan
dilakukan


Hepatoma
Teori
Terapi :
1. Reseksi hepatik
2. Transplantasi hepar
3. Terapi lokal
4. Kemoterapi
5. Radioterapi

Kasus
IVFD RL 12 tpm HP-9
IVFD D5% : RL (1:1) 12 tpm
Inj. Ketorolac 2x30 mg
Inj. Ranitidin 2x1 ampul

Transfusi PRC 1 kolf/hari
dengan pre medikasi
Dexametasone 1 ampul
HP-9 Transfusi PRC 1 kolf/12
jam dengan pre medikasi
Lasix 1 ampul (2 kolf)

PO Curcuma

3x1 tablet
PO Methioson

3x1 tablet

Profenid

suppositoria (k/p)
Terapi suportif
maintenance kebutuhan cairan
per hari dan menambah asupan
nutrisi untuk energi pasien.
Cairan IV
RL dan D5%
Analgesik
Ketorolac
Profenid

(ketoprofen)
Menurunkan produksi HCL
gaster mengurangi nyeri
ulu hati
Ranitidin
Hepatoprotektor
Curcuma

Methioson

Menaikkan kadar Hb
Transfusi
PRC
PENUTUP
Telah dilaporkan kasus seorang perempuan berusia
38 tahun yang didiagnosis suspek hepatoma
dengan anemia hipokromik mikrositik dan sindrom
dispepsia.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan
pencitraan melalui USG.
Pasien telah ditatalaksana dengan terapi suportif
dan simptomatik.
Setelah pasien dirawat selama 9 hari dari tanggal
22 Desember 2013 sampai dengan 1 Januari 2014,
pasien memutuskan untuk menghentikan rawat
inap atas permintaannya sendiri.