Anda di halaman 1dari 10

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Data Biografi
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 21 Januari 1949
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Duda
Tinggi badan atau berat badan : 157 cm, 46 kg
Penampilan umum : Cukup baik, tubuh kurus, lemah
Alamat : Jl. Makmur Penganten Ali Jakarta Timur
Orang yang mudah dihubungi : Ibu R
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat dan telepon : Jl. Makmur Penganten Ali Jakarta Timur
Diagnosa medis : TB Paru
2. Status Kesehatan Saat ini
Klien mengatakan pernafasannya mulai mengalami penurunan dan gangguan-gangguan kurang
lebih 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak menderita penyakit lain, klien merasa dirinya
sehat-sehat saja. Namun klien mengalami sedikit gangguan pada pernafasannya, klien merasakan
batuk yang tak kunjung reda dan pula sesak nafas serta nyeri dada yang dirasakan sangat
mengganggu aktivitasnya.
Provokative/Paliative : Batuk disertai dahak dan terkadang juga darah, serta sesak
nafas dan nyeri dada.
Quality/Quantity : Batuk, sesak nafas dan nyeri dada dirasakan sangat
mengganggu aktivitasnya, dan sudah cukup lama klien mengalami keluhan-keluhan
tersebut.
Region : Nyeri dada yang klien rasakan menyebar disekitar dada,
nyeri tersebut dirasakan setelah klien batuk-batuk dan juga disertai dengan sesak nafas.
Severity scale : Bila batuk, sesak nafas dan nyeri dada itu timbul klien
mengatakan sulit tidur.
Timming : ketika ada rangasan yang mempengaruhi pernafasan klien
atau setelah klien melakukan pekerjaan yang cukup berat danwaktu yang lama.
Obat-obatan : Dokter memberikan resep obat berupa obat batuk dan juga
obat untuk membantu mengurangi sesak dan nyeri dada serta memberikan expectorant
untuk memudahkan mengeluarkan lendir atau dahak klien yang diminum 3xsehari.
Status imunisasi : lengkap
Alergi (obat-obatan/makanan/faktor lingkungan) seperti debu dan cuaca yang tidak
menentu.
Penyakit yang diderita : TB Paru

3. Riwayat Kesehatan Terdahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)
Keadaan umum : Kurang baik
TB : 157 cm
BB : 46 kg
Tingkat kesadaran : cukup baik (compos mentis)
Skala koma gaslow : baik (15)
Tanda-tanda vital :
TD : TD : 110/60 mmHg
N : 107 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 39 C
Sistem kardiovaskuler :
Inspeksi : keadaan umum terlihat baik.
Palpasi : tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran jantung.
Perkusi : tidak ada suara redup, pekak atau suara abnormal lain.
Auskultasi : tekanan darah klien mengalami penurunan (hipotensi), nadi klien cepat.
Sistem pernafasan :
Inspeksi : dada kanan dan kiri terlihat simetris, pergerakan otot dada (+)
Palpasi : tidak ada perbesaran abnormal.
Perkusi : suara paru kanan dan kiri sama dan seimbang
Auskultasi : frekuensi nafas cepat, irama nafas cepat, bunyi nafas tidak normal saat
di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).
Sistem integument : warna kulit normal, turgor kulit baik, (lecet, bercak, bengkak)
pada kulit tidak ada.
Sistem perkemihan : tidak ada masalah dalam sistem perkemihan, klien mengatakan
biasa BAK di kamarb mandi dengan frekuensi 3-4 x/hari dan ngompol (-).
Sistem muskuloskeletal : range of Motion : penuh, keseimbangan :
stabil, menggenggam (tangan kanan dan kiri) : lemah, kekuatan otot (kanan, kiri) :
lemah, dan tidak ada kelainan tulang.
Sistem Endokrin : tidak ada masalah dalam sistem endokrin, klien
mengatakan tidak menderita kencing manis dan saat dilakukan palpasi tidak ada
pembesaran kelenjar.
Sistem immune : tidak ada masalah dalam sistem immune, klien mengatakan
klien di imunisasi lengkap.
Sistem gastrointestinal : peristaltik usus ada tapi kurang terdengar atau kurang
terdeteksi. Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien mengalami penurunan
berat badan dari 57 kg menjadi 47 kg.
Sistem reproduksi : tidak ada masalah dalam sistem reproduksi.
Sistem persyarafan : tidak masalah dalam sistem persyarafan. Klien mengatakan status
mental klien baik, emosi klien stabil dan respon klien terhadap pembicaraan (+) dengan
bicara yang normal dan jelas serta interpretasi klien terhadap lawan bicara cukup baik.
Keadaan mata klien normal dan kemampuan pendengaran klien cukup baik.

6. Pengkajian Psikososial
o Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pensiun
Pekerjaan sebelumnya : Pekerja pabrik asbes
Sumber-sumber pendapatan : Dari hasil pemberian anak
Kecukupan terhadap kebutuhan : Cukup terpenuhi
o Riwayat Lingkungan Hidup
Klien tinggal di rumah pribadi anaknya bersama anaknya, menantunya dan juga 3 orang
cucunya. Jumlah kamar dalam rumah tersebut berjumlah 4 kamar, kondisi kamar cukup
baik, peralatan tertata rapi, kondisi tempat tidur cukup baik. Namun pertukaran udara dan
cahaya matahari dalam kamar Tn.A kurang. Tingkat kenyamanan dan privacy klien
cukup terjamin. Tetangga Tn.A yang terdekat dari rumahnya ialah Ibu S.
o Riwayat Rekreasi
Klien memiliki hobi membaca koran dan membuat kaligrafi. Klien mengatakan pernah
menjadi anggota pengurus RT dan masjid di dekat rumahnya. Klien juga mengatakan ia
dan keluarganya sering melakukan perjalanan rekreasi ke daerah pegunungan dan pantai.
Klien mengatakan sangat senang ketika dirinya berekreasi bersama keluarga karena
denga begitu klien merasa masih diperhatikan dan dihargai oleh keluarganya.
o Sistem Pendukung
Di dekat rumah klien terdapat seorang dokter yang memang kenal dengan keluarga klien.
Terkadang keluarga klien meminta tolong kepada dokter tersebut untuk memeriksa
kondisi Tn.A. adapun jarak rumah dokter tersebut dengan rumah klien hanya berjarak 5
km. Rumah klien tidak jauh dr R.S Pasar Rebo yang berjarak sekitar 500 km dari
rumahnya. Selain itu juga terdapat klinik Sejahtera di dekat rumah klien yang berjarak
sekitar 50 km. Keluarga masih kurang memperhatikan kondisi klien dikarenakan
kesibukan mereka bekerja di luar rumah. Namun keluarga tetap membantu mengawasi
kesehatan klien.
o Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur ? ya
Apakah klien sering merasa gelisah ? ya
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
Apakah kien sering was-was atau kuatir ? ya
Petanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya
Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak
Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ? tidak
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
Cenderung mengurung diri ? tidak
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian Spiritual
Biasanya klien melaksanakan kewajibannya sebagai hamba Allah yang beragama islam, klien
melaksanakan sholat lima waktu secara rutin dan mengaji atau terkadang muhasabah diri untuk
menghilangkan pikiran-pikiran negatifnya dan untuk membantu menenangkan dirinya akibat dari
respon stres yang ditimbulkan karena penyakit yang klien derita.

8. Pengkajian Fungsional/Aktivitas Hidup Sehari-hari (berdasarkan Katz Indeks,
disimpulkan skore)
Aktifitas
0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Melakukan eliminasi
Pergerakan
Kontrol terhadap eliminasi
Makan
Kemampuan perawatan diri:
Skor:
0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain
dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu.

Bathing (mandi/personal hygiene) : Mandiri
Bantuan hanya satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya.


Dressing (berpakaian) : Mandiri
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, mengancing atau mengikat pakaian.

Toileting (melakukan eliminasi) : Mandiri
Masuk dan keluar dari kamar kecil, membersihkan genitalia sendiri.

Transfering (pergerakan) : Mandiri
Berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.

Continence (kontrol terhadap eliminasi) : Mandiri
Berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.

Feeding (makan) : Mandiri
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.

9. Pengkajian Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakn short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Short potable mental status questionaire (SPMSQ) : didapatkan skore 10, fungsi
intelektual klien utuh.
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Mini mental state exam (MMSE) : didapatkan skore 25, aspek kognitif dari fungsi
mental klien dalam keadaan baik.

10. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakit cukup baik, karena klien merasa wajar karena umurnya
sudah tua.
Konsep diri klien baik, karena klien mampu memandang dirinya secara positif dan mau
bekerja sama dengan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan yang klien alami.
Emosi cukup baik (stabil).
Kemampuan adaptasi klien adaptasi klien cukup baik karena klien masih suka berkumpul
dengan teman-teman sebayanya disekitar rumah klien.
Mekanisme pertahanan diri : klien mengatakan senang tinggal di rumah
anaknya dibanding klien harus tinggal di panti, karena dengan tinggal di rumah anaknya
tersebut klien merasa masih diperhatikan, dihargai dan dicintai oleh keluarganya. Apabila
ada masalah klien melakukannya dengan cara pemecahan masalah yang sebelumnya
dibicarakan dengan keluarga klien.


11. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : melakukan pemeriksaan darah lengkap khususnya leukosit klien meningkat.
Radiologi : melakukan pemeriksaan rontgen dada untuk melihat perkijuan yang ada pada
paru-paru klien
EKG : -
USG : -
CT-Scan : -



















Analisa Data

No. Data Masalah Penyebab
1. Ds :
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3
minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah,
sesak napas dan nyeri dada.
Do :
TD : 110/60 mmHg
Suhu 39 C
RR : 27 x/menit
N : 107 x/menit.
Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).
Bersihan jalan
napas tidak efektif.
Penumpukan
sekret kental
atau sekret
darah.
2. Ds :
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3
minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah,
sesak napas dan nyeri dada.

Do :
Klien terlihat lemah, lemas dan keadaan postur tubuh
klien yang tampak terangkat kedua bahunya.
TD : 110/60 mmHg
Suhu 39 C
RR : 27 x/menit
N : 107 x/menit.
Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).
Dt :
Nilai AGD
Tanda-tanda sianosis

Gangguan atau
Kerusakan
pertukaran gas.
Kerusakan
membran
alveolar-
kapiler.
3. Ds :
Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien
mengalami penurunan berat badan dari 57 kg menjadi
47 kg.
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3
minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah,
sesak napas dan nyeri dada.

Do :
TD : 110/60 mmHg
Klien terlihat lemah.
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
Sering batuk
atau produksi
sputum
meningkat.
Klien tampak lemas.
Klien terlihat agak kurus.
Konjungtiva klien terlihat pucat,.
Mukosa bibir telihat pucat.
BB : 47 kg
TB : 157 cm
Dt :
Nilai Hb
Bising usus
Pemeriksaan Serum Albumin
IMT
LLA
4. Ds :
Klien juga mengatakan bahwa setiap malam klien
selalu berkeringat walaupun klien tidak melakukan
kegiatan yang berat.
Klien mengatakan mengalami demam.

Do :
TD : 110/60 mmHg
Suhu 39 C
RR : 27 x/menit
N : 107 x/menit.
Leukosit : 11.000 mg/dL
Dt :
Tanda-tanda infeksi
Pemeriksaan rontgen dada
Ada tidaknya perkijuan pada paru
Resiko tinggi
terjadinya infeksi
dan penyebaran
infeksi.
Penurunan
imunitas,
kurang
pengetahuan
untuk
menghindari
pemajanan
patogen.
5. Ds :
Klien bertanya kepada perawat mengapa
keluhan-keluhan yang ia rasakan tidak kunjung
menghilang.
Klien mengatakan apa yag menyebabkan klien
seperti itu.
Do : -
Kurang
pengetahuan
mengenai kondisi,
aturan tindakan dan
pencegahan serta
pengobatan.
Tidak akurat
dan tidak
lengkap
informasi yang
ada.


B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, antara lain:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret kental atau sekret
darah.
2. Gangguan atau Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-
kapiler.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk atau produksi sputum
meningkat.
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan
untuk menghindari pemajanan patogen.
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan serta pengobatan
berhubungan dengan tidak akurat dan tidak lengkap informasi yang ada.