Lampiran

Lembar Kuesioner
1. Apa itu jaminan kesehatan?
a. Asuransi sosial yang menggunakan mekanisme iuran bersifat wajib
guna memberikan perlindungan untuk masyarakat
b. Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
c. Pelayanan terhadap masyarakat untuk mendapatkan keuntungan
kesehatan
d. Bentuk perlindungan sosial untuk menjamin masyarakat agar dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak.
2. enurut anda! perlu atau tidak jaminan kesehatan tersebut?
a. Perlu
b. "idak
#. Apakah anda memiliki jaminan kesehatan saat ini?
a. $a
b. "idak
Catatan: Jika Ya, lanjut ke pertanyaan nomor 4. Jika Tidak, lanjut ke
pertanyaan nomor 5.
%. Apabila ada! sebutkan&
a. Askes
b. Jamkesmas
c. Jamkesda
d. Jamsostek
e. 'ain(lain) .....
*. Pernahkah anda mendengar atau mendapatkan informasi tentang Jaminan
+esehatan ,asional -J+,.?
a. $a
b. "idak
Catatan: Jika Ya, lanjut ke pertanyaan nomor 6. Jika Tidak, lanjut ke
pertanyaan nomor 7.
/. 0ari mana anda memperoleh informasi tersebut?
a. 1nstitusi terkait
b. "eman atau keluarga
c. P". Askes
d. edia elektronik atau media cetak
2. Penyelenggara Jaminan +esehatan ,asional -J+,. adalah...
55
a. Jaminan 3osial
b. Badan Penyelenggara Jaminan 3osial -BPJ3.
c. P". Askes
d. Jaminan +esehatan ,asional -Jamkesmas.
4. enurut anda! apakah jaminan kesehatan yang dulu -Jamkesmas!
jamkesda! jampersal! dan lain(lain. masih berlaku atau sudah tidak ada lagi
dan berganti menjadi Jaminan +esehatan ,asional -J+,.?
a. asih berlaku
b. 3udah tidak ada lagi dan berganti menjadi Jaminan +esehatan
,asional -J+,.
5. Apakah anda mengetahui kapan Jaminan +esehatan ,asional -J+,.
tersebut mulai beroperasional?
a. $a. 3ebutkan kapan& ......
b. "idak
16. Apakah anda merupakan peserta Jaminan +esehatan ,asional -J+,.?
a. $a
b. "idak
11. enurut anda! apakah semua penduduk 1ndonesia wajib menjadi peserta
Jaminan +esehatan ,asional -J+,.?
a. $a
b. "idak
12. Berapa jumlah peserta dan anggota yang ditanggung oleh J+,?
a. # orang
b. % orang
c. * orang
d. / orang
1#. enurut anda! jika jumlah peserta dan anggota keluarga melebihi dari
kapasitas! apakah akan membayar iuran tambahan?
a. $a
b. "idak
1%. Apakah anda tahu kapan iuran J+, harus dibayar per bulan?
a. $a. 3ebutkan kapan paling lambat pembayaran?....
b. "idak
1*. Jika anda terlambat membayar iuran per bulan! berapa persen denda yang
dikenakan per bulan dari total iuran tertunggak?
a. 17
b. 27
c. #7
d. *7
1/. Berapa lamakah berlaku iuran J+, tersebut?
a. 1 tahun
b. 2 tahun
c. # tahun
56
d. #!* tahun
12. Apakah anda mengetahui! apa saja pelayanan J+,?
a. Penyuluhan kesehatan perorangan dan pencegahan penyakit menular
b. 1munisasi dasar dan keluarga berencana
c. Penyuluhan kesehatan perorangan! imunisasi dasar dan keluarga
berencana
d. Penyuluhan kesehatan perorangan! imunisasi dasar! keluarga
berencana! skrinning -deteksi dini. kesehatan
14. Bagaimana tahapan pelayanan kesehatan oleh J+,?
a. Peserta pertama(tama harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat
pertama seperti puskesmas! klinik! dokter keluarga dan jika
memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan melalui rujukan
fasilitas tingkat pertama kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan
medis
b. Peserta boleh langsung berobat ke pelayanan kesehatan sesuai kondisi
penyakitnya tanpa memandang tingkatan pelayanan kesehatan tersebut
c. Peserta pertama(tama harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat
pertama seperti puskesmas! klinik! dokter keluarga dan jika
memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan melalui rujukan
fasilitas tingkat pertama walaupun dalam keadaan kegawatdaruratan
medis
d. Peserta boleh memilih dokter dan berobat ke pelayanan kesehatan yang
dia suka
15. Jika peserta J+, mengehendaki kelas perawatan yang lebih tinggi! apa
yang terjadi?
a. Peserta harus membayar penuh biaya perawatan tersebut
b. Peserta akan dikenakan selisih biaya yang menjadi beban peserta dan
atau asuransi swasta yang diikuti peserta
c. 8ratis! peserta tidak dikenakan biaya tambahan apapun
d. Peserta mendapatkan potongan biaya 167
26. enurut anda! apakah peserta J+, dapat mengikuti program asuransi
kesehatan tambahan yang lain?
a. $a
b. "idak
57
21. Bila peserta J+, mengalami kecelakaan lalu lintas! apa yang akan
dilakukan pihak BPJ3 terhadap biaya pengobatan?
a. Pihak BPJ3 akan membayar seluruh biaya pengobatan
b. Pihak BPJ3 akan membayar selisih biaya pengobatan yang telah
dibayarkan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
c. Pihak BPJ3 tidak campur tangan dalam pembayaran biaya pengobatan
d. Pihak BPJ3 hanya wajib membayar satu kali biaya pengobatan dalam
kasus kecelakaan lalu lintas
58