Pembimbing

dr. Raihan Sp.A

Aulia Rahman Putra
Melda Roszanty
Nama : CV
Tanggal Lahir/Umur : 8 April 2008 (4 Tahun 4 Bulan 2 Hari)
Alamat : Ulee Kareng, Banda Aceh
Agama : Islam
Suku : Aceh
CM : 091-11-14
Jaminan : JKA
Tanggal Masuk : 1 Agustus 2012
Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2012
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 13 Agustus 2012
RIWAYAT PERSALINAN
Lahir pervaginam, di rumah bersalin, BBL: 3300 gram, ditolong oleh bidan.

RIWAYAT ANAK YANG LAIN
1. Os

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Umur Riwayat pemberian makan Riwayat tumbuh kembang
0-3 Bulan
4-6 Bulan
7-9 Bulan
10-12 Bulan
Susu Formula
Susu Formula + Bubur Susu
Susu Formula + Nasi Tim
Susu Formula + Nasi Tim
Mengangkat kepala
Tengkurap
Duduk
Berdiri dan berjalan
RIWAYAT IMUNISASI
Tidak lengkap: orang tua pasien lupa jenis dan kapan imunisasi yang diberikan.
ANAMNESA SAAT PASIEN MASUK (1 Agustus 2012)
Keluhan Utama
Nyeri saat menelan
Keluhan Tambahan : demam, batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan yang
dirasakan sejak + 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan saat
pasien menelan apapun. Pasien juga mengeluhkan demam
sejak + 3 hari yang lalu, demam dirasakan hilang timbul,
demam menghilang terutama bila pasien minum obat
penurun panas. Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak
pernah muntah. Riwayat batuk (+) , nafsu makan berkurang
(+), penurunan berat badan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit
seperti pasien
Riwayat Pemakaian Obat : Paracetamol
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,6
o
C
Pernafasan : 24 x/menit
Keadaan Gizi : Cukup

Kulit
Warna : Sawo Matang
Turgor : Cepat Kembali
Parut Cacar : (-)
Cyanosis : (-)
Icterus : (-)
Oedema : (-)
Anemia : (-)
Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, oedema (-), deformitas (-)
Mata : Conjunctiva pucat (
-
/-
), ikterik (
-
/-

), sekret (
-
/-

),
refleks cahaya (
+
/
+
), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm
Telinga : Serumen (
+
/+
)
Hidung : Sekret (
-
/-
)
Mulut
Bibir : Bibir pucat ( - ), mukosa basah (+), sianosis ( - )
Lidah : Tremor ( - ), hiperemis ( + ), pseudo membran ( + )
Tonsil : Hiperemis (
+
/+
) T
4
T
3,
tertutup selaput ( + )
Faring : Hiperemis ( + ), tertutup selaput ( + )
Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi ( - )
Palpasi : TVJ R-2 cmH
2
O, Pembesaran KGB ( - )
Thorax
Inspeksi
Statis : Simetris, cardic bulging ( - ), bentuk normochest
Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal ( - ),
retraksi intercostal ( - ), retraksi epigastrium ( - )
Paru
Inspeksi : Simetris statis, dinamis
Palpasi Kanan Kiri
Depan Fremitus N Fremitus N
Belakang Fremitus N Fremitus N
Perkusi
Depan sonor sonor
Belakang sonor sonor

Auskultasi
Depan vesikuler vesikuler
Belakang vesikuler vesikuler
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi ( - ), vena kolateral ( - )
Palpasi : Nyeri Tekan ( - ), defans muscular ( - )
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik (normal)
Genetalia : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
Tulang Belakang : Simetris
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB ( - )
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Reanamnesis Tanggal 10 Agustus 2012
Keluhan Utama
Nyeri saat menelan tidak dikeluhkan lagi oleh pasien
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan yang dirasakan sekitar + 13
hari yang lalu, nyeri dirasakan saat pasien menelan apapun. Pasien juga
mengeluhkan demam sekitar + 13 hari yang lalu, demam dirasakan selama 6
hari, demam dirasakan hilang timbul, demam menghilang terutama bila pasien
minum obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak pernah
muntah, mual dirasakan sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat
batuk (+), nafsu makan berkurang (+), penurunan berat badan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien
Riwayat Pemakaian Obat : Paracetamol
Jenis Pemeriksaan
Tanggal
1 Agustus 2012
Hb
11,3 gr/dl
Leukosit 17,700 /ul
Thrombosit 375.000 /ul
Hematokrit 31 %
CT / BT 7/2
KGDS 77 mg/dl
Ureum 31 mg/dl
Kreatinin 0,3 mg/dl
Jenis Pemeriksaan
Tanggal
3 Agustus 2012
Berat Jenis
1.050
pH 6,0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Positif
Glukosa Negatif
Keton Positif
Urobilinogen
Negatif
Bilirubin
Negatif
Blood
Negatif
Sedimen
Leukosit 3-5/LPB
Eritrosit 1-2/LPB
Epitel 3-4/LPK
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Serial
Kultur swab throat dan sensitivitas antibiotik
HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Mikrobiologi Swab Tenggorokan dan Sensitivitas Antibiotik
Catatan : Kultur anaerob tidak dapat dilakukan
Kesimpulan : Direct Staining tidak dapat disimpulkan
Diferensial Diagnosa
1. Tonsilitis difteri
2. Tonsilofaringitis streptococcus
Diagnosa Sementara/Diagnosa Kerja
Tonsilitis difteri

Farmakologis
IVFD Dextrose 5% NaCl 0,45% - 20 gtt/i
Inj Penicillin Prokain 750.000 IU/12 jam/IM
Inj Anti Difteri Serum 40.000 IU dalam 200 cc
NaCl 0,9% habis dalam 4-6 jam.

Non farmakologis
Bed rest

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam