FORMULARIO N 1

N de registro
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA
(Texto nico Ordenado de la ley N: 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la n!or"aci#n $%&lica, apro&ado por 'ecreto
()pre"o N: 0*+,200+,$-./
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN
0lgo1 2icardo 3)ti4rre5 6)ir#s
II. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
.orales $alacios 0las 7ngel
D.N.I / L.M / C.E OTRO
'N: *2778996
DOMICILIO
AV. / CALLE JR. / PSJ N /. DPTO / INT DISTRITO URBANIZACIN
Torres $a5 68: (an ;)an de .ira!lores $a"plona Alta
PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRNICO TELEFONO
Li"a Li"a a"oralesp:8<g"ail1co" :7289**20
III. INFORMACIN SOLICITADA
2esol)ci#n de Apro&aci#n de los (ig)ientes nstr)"entos de 3esti#n A"&iental: = $lan de
$articipaci#n -i)dadana>, = ?@al)aci#n A"&iental $reli"inar> y ?st)dio de "pacto A"&iental
se"idetallado> del $2OA?-TO '? NB?2(ON $C0L-A A NB?L '? DA-T0L'A'
=-ONTNCA-ON A -CL.NA-ON '?L $2OA?-TO '? 223A-ON A.O;AO>
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN
'2?--ON 3?N?2AL '? (CNTO( A.0?NTAL?( A32A2O(
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UNA !"# V$% N&'(
COPIA SIMPLE DIS)ETTE CD CORREO ELECTRONICO ! OTRO
APELLIDOS Y NOMBRES FEC*A Y *ORA DE RECEPCIN
EEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEE1
FIRMA
OBERSERVACIONES+
Da@or de re"itir"e la in!or"aci#n solicitada @Fa correo electr#nico, agrade5co la oport)na
resp)esta
Nota: La !ir"a de la solicit)d i"plica el co"pro"iso de parte del solicitante de c)&rir los gastos
de reprod)cci#n (Dotocopias, 'isGette, -', ?scaneados, etc1/1
Cna @e5 llenado s)s datos re"itirlo por correo electr#nico in!o<"inagri1go&1pe y g)arde )na
copia del "ail en@iado1