Universidad Nacional De Altiplano

Facultad De Enfermera

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

VALORACION DE ENFERMERIA:

1.1. DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE:

NOMBRE Y APELLIDOS:.
ETAPA DE VIDA:..
EDAD:
SEXO:.
PROCEDENCIA DOMICILIO:
GRADO DE INSTRUCCIN:..
OCUPACION:
ESTADO CIVIL:
IDIOMA:.
INFORMANTE:
SERVICIO:..
N DE CAMA:.
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL:.
RELIGION:
TELEFONO:.
FORMA DE LLEGADA: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
ADMISION: Emergencia ( ) Consultorio ( ) Referencia ( )
1.2. CAUSA DE CONSULTA:

..
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL:

1.4. ANTECEDENTES:
a) FAMILIARES:

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b) PERSONALES:
- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

..
- HABITOS NOCIVOS:

1.5. ANTECEDENTES SOCIALES, CULTURALES Y ECONOMICOS:

II.

TRATAMIENTO MEDICO

MEDICAMENTO

III.

DOSIS

FRECUENCIA

VIA

EXAMENES LABORATORIO
HEMOGRAMA
RESULTADO

VAL. NORMALES

Hemates

4.5 5 millones

Hemoglobina

12 17g /100ml

Hematocritos

40 54%

Recuento de plaquetas

150,000
mm3

350.000

INTERPRETACION

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SERIE BLANCA

RESULTADO

VAL. NORMALES

Leucocitos

5000 10,000 mm3

Linfocitos

25 35%

Monocitos

4 8%

Neutrfilos seg.

55 65%

Neutrfilos encayados

0 5%

Eusinofilos

0.5 4%

Basfilos

0 2%

Velocidad de sedimentacin

2 5 mm/h

3.2. EXAMEN FISICO:

o

CABEZA:
.................

CARA:..
.

OJOS:
.

OIDOS:.
.

NARIZ:.
.

BOCA/GARGANTA:...............
.

CUELLO:..

TORAX:

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PULMONES:.
..

CORAZON:

ABDOMEN:

RIONES:

GENITALES:.

RECTO:.

EXTREMIDADES:..
..

3.3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:

FECHA:..
SIGNOS VITALES: T..P..FR..PA.
PACIENTE CON EL DIAGNOSTICO DE:
.....................................................................................
.........................................................................................................
PACIENTE REFIERE:
.
..

3.4. VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO SEGN DOMINIOS:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURJICAS:
HTA (

DM ( ) GASTRITIS/ULCERA (

) ASMA ( ) TBC (

OTROS: CIRUJIAS: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

FECHA:..

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3.5. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 2: NUTRICION
PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

..
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

PACIENTE REFIERE:

..
SE OBSERVA AL EXAMEN:

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DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION

PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

PACIENTE REFIERE:

........

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SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

PACIENTE REFIERE:

SE OBSERVA AL EXAMEN:

DOMINIO 12: CONFORT

PACIENTE REFIERE:

..
SE OBSERVA AL EXAMEN:

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1. VALORACION:
Nombre del paciente:.
Diagnostico medico:
DATOS
RELEVANTES

DOMINIO
CLASES

Y INTERPRETACION
DE CONCLUSION
DATOS, ANALISIS CRITICO
DIAGNOSTICA

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FACTOR
RELACIONADO

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1. VALORACION:
Nombre del paciente:.
Diagnostico medico:
DATOS
RELEVANTES

DOMINIO
CLASES

Y INTERPRETACION
DE CONCLUSION
DATOS, ANALISIS CRITICO
DIAGNOSTICA

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FACTOR
RELACIONADO

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10

II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS
RELEVANTES

DOMINIOS Y
CLASES

REAL

DIAGNOSTICO
POTENCIAL

FACTOR
RELACIONADO

EVIDENCIA

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

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11

II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS
RELEVANTES

DOMINIOS Y
CLASES

REAL

DIAGNOSTICO
POTENCIAL

FACTOR
RELACIONADO

EVIDENCIA

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

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III. PLANIFICACION.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBETIVO

INTERVENCION DE
ENFEMRERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Objetivo general:

..

..

..

..

Resultados
esperados:

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13

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III. PLANIFICACION.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBETIVO

INTERVENCION DE
ENFEMRERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Objetivo general:

..

..

..

..

Resultados
esperados:

Universidad Nacional De Altiplano

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V. EVALUACION:

S:

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O:

A:

P:

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I:

E:

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S:

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O:

A:

P:

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I:

E:

15