Anda di halaman 1dari 13

PROPOSAL

PENCAIRAN DANA HIBAH APBD


PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT


POKMAS GABUNGAN


BANTUAN KURSI KEMATIAN
RW 04, RW 08, RW 09, RW 10, RW 11, RW 12





KELURAHAN BANJARSARI
KECAMATAN METRO UTARA KOTA METRO
TAHUN ANGGARAN 2014

PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jalan A. Yani No. 73 Metro Kode Pos 34111 Telepon (0725) 45250 Fax. (0725) 45250


TIM ASISTENSI KELENGKAPAN PROPOSAL
PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BIDANG SOSIAL BUDAYA (NON FISIK)
TAHUN ANGGARAN 2014

Berdasarkan Usulan Kelompok Masyarakat (POKMAS) sebagai berikut:
Kelurahan : Banjarsari
Kecamatan : Metro Utara
Kegiatan : POKMAS Gabungan Pengadaan Kursi Kematian
Nilai Dana : Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah)
Telah dilakukan asistensi kelengkapan proposal sesuai dengan petunjuk teknis yaitu :
1. Surat Permohonan Pengajuan Dana dengan menyebutkan Nomor Rekening
POKMAS (Ada/Tidak Ada)
2. Surat Keputusan Lurah tentang Pembentukan POKMAS (Ada/Tidak Ada)
3. Rencana Penggunaan Dana (Ada/Tidak Ada)
4. Foto copy KTP Ketua dan Bendahara POKMAS (Ada/Tidak Ada)
5. Berita Acara Penggabungan POKMAS (bila terjadi penggabungan pekerjaan
POKMAS ke dalam satu kegiatan) (Ada/Tidak Ada)
6. Foto copy rekening POKMAS pada Bank Lampung Cabang Metro (Ada/Tidak Ada)
7. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) beserta 2 (dua) buah materai
@6.000 (Ada/Tidak Ada)
Dengan Hasil Asistensi bahwa Proposal tersebut telah sesuai dengan petunjuk teknis yang ada

TIM ASISTENSI KELENGKAPAN PROPOSAL
KETUA SEKRETARIS ANGGOTA ANGGOTA
Drs. YUSUP EFFENDI ISMADI SUMIARSO, S.Sos DYAH SUKMAWATI, S.Ag R. IMAWAN SANTOSO





Mengetahui
Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja
dan Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro




YUSUF KOTA ALAM, SH. MM
Pembinaan Utama Muda
NIP. 19590207 199001 1 001
PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jalan A. Yani No. 73 Metro Kode Pos 34111 Telepon (0725) 45250 Fax. (0725) 45250


NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
NOMOR : /NPHD/D.7/05/2014

TENTANG
PEMBERIAN HIBAH PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DARI PEMERINTAH KOTA METRO KEPADA POKMAS
RW 04, RW 08, RW 09, RW 10, RW 11, RW 12
KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN METRO UTARA

Pada hari ini .......................... tanggal ................ bulan ................... tahun Dua Ribu Empat Belas
bertempat di Kantor Dinas Sosial Tenaga Kerja Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : YUSUP KOTA ALAM, SH. MM
Jabatan : Kepala Dinas
Alamat Kantor : Jl. A. Yani No. 73 Kota Metro

Berdasarkan Keputusan Walikota Metro Nomor : 339/KPTS/LTD-5/2014, tanggal 22
Juni 2014 tentang Pelimpahan Kewenangan Menandatangani Naskah Perjanjian Hibah
Daerah Atas Nama Walikota Metro, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota
Metro,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : GATOT SUWARNO
Jabatan : Ketua Pokmas Kelurahan Banjarsari Kecamatan Metro Utara
Alamat Kantor : Jl. Patimura Np. 155 Banjarsari Metro Utara

Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat (POKMAS) Gabungan Kegiatan
Pengadaan Kursi Kematian (RW 04, RW 08, RW 09, RW 10, RW 11, RW 12 Kelurahan
Banjarsari Kecamatan Metro Utara)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah.
2. Peraturan Daerah Kota Metro Nomor 1 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah Kota Metro Tahun Anggaran 2014.
3. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Metro Tahun Anggaran 2014.
4. Peraturan Walikota Metro Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Kota Metro.
5. Peraturan Walikota Metro Nomor 17 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro Tahun Anggaran 2014.
6. Keputusan Walikota Metro, Nomor : 291/KPTS/SETDA/05/2014, tanggal 12 Juni 2014
tentang Penetapan Lokasi, Jenis Kegiatan dan Besaran Hibah di setiap Kelurahan se-Kota
Metro melalui Program Pemberdayaan Masyarakat T.A. 2014.

PIHAK PERTAMA memberikan kepada PIHAK KEDUA berupa Dana Hibah Program
Pemberdayaan Masyarakat yang bersumber dari APBD Kota Metro T.A. 2014 sebesar Rp.
15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) untuk membiayai kegiatan Pengadaan Kursi Kematian
dengan rincian sebagai berikut:
1. Kursi Kematian RW 04 Rp. 2.500.000,-
2. Kursi Kematian RW 08 Rp. 2.500.000,-
3. Kursi Kematian RW 09 Rp. 2.500.000,-
4. Kursi Kematian RW 10 Rp. 2.500.000,-
5. Kursi Kematian RW 11 Rp. 2.500.000,-
6. Kursi Kematian RW 12 Rp. 2.500.000,-
Jumlah Rp. 15.000.000,-

Pemberian Hibah dilaksanakan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
1. Pemberian Hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA bertujuan untuk
meningkatkan partisipasi masyarakat dalam Pembangunan Daerah di Kota Metro.
2. Penyaluran Dana Hibah dilaksanakan sebagai berikut:

A. Tahapan Pencairan
1. Bidang Sosial Budaya (Fisik)
Penyaluran dana kepada kelompok masyarakat pelaksana swakelola untuk
pekerjaan konstruksi dilakukan secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) 40% (Empat puluh persen) dari keseluruhan dana swakelola apabila kelompok
masyarakat pelaksana swakelola telah siap melaksanakan swakelola.
(2) 30% (Tiga puluh persen) dari keseluruhan dana swakelola apabila pekerjaan telah
mencapai 30% (Tiga puluh persen).
(3) 30% (Tiga puluh persen) dari keseluruhan dana swakelola apabila pekerjaan telah
mencapai 60% (Enam puluh persen).

2. Bidang Sosial Budaya (Non Fisik)
POKMAS Bidang Sosbud yang pekerjaannya sesuai dengan bidang tugasnya
pelaksanaan pencairan dilakukan dalam 1 (satu) tahap sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam petunjuk teknis.

B. Mekanisme Penyaluran Dana Hibah dilaksanakan melalui Pembayaran Langsung
(LS) ke Rekening Penerima Hibah (PIHAK KEDUA)
1. Penerima Hibah oleh PIHKA KEDUA harus dikelola dan dilaksanakan secara
transparan dan akuntabel sesuai peraturan perundang-undangan.
2. PIHAK KEDUA harus melapor kepada PIHAK PERTAMA tentang Realisasi Fisik,
penyerapan dana dan permasalahan kegiatan serta perkembangan penyelesaian yang
dibiayai dari dana Hibah.
3. Setelah seluruh kegiatan dibiayai dari dana Hibah selesai dilaksanakan atau tahun
anggaran dari sumber dana Hibah telah berakhir, maka PIHAK KEDUA wajib
diterimanya kepada Walikota Metro Cq. DPPKA Kota Metro selambat-lambatnya 1
(Satu) bulan setelah kegiatan diselesaikan, atau apabila sampai dengan berakhirnya
Tahun Anggaran 2014 kegiatan belum dapat diselesaikan, maka pertanggungjawaban
keuangan (SPJ) disampaikan paling lambat tanggal 10 Januari 2015 disesuaikan
dengan Realisasi Fisik hasil Opname pekerjaan yang telah diselesaikan PIHAK
KEDUA.
Demikian Perjanjian Hiban ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
Penerima Hibah
Ketua POKMAS RKM
Kelurahan Banjarsari





GATOT SUWARNO
PIHKA PERTAMA
Pemberi Hibah
A.n. WALIKOTA Metro
Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja
Dan Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro




YUSUP KOTA ALAM, SH. MH
Pembina Utama Muda
Nip. 19590207 199001 1 001
POKMAS GABUNGAN BANTUAN KURSI KEMATIAN
KELURAHAN BANJARSARI
KECAMATAN METRO UTARA
Alamat : Jl. Patimura No. 155 Banjarsari Metro Utara Kota Metro


BERITA ACARA
PENGGABUNGAN PENCAIRAN DANA KURSI KEMATIAN

Pada hari ini, Senin, 15 September Tahun Dua Ribu Empat Belas, dihadiri oleh masing-
masing LPM, para Ketua Pokmas dan Lurah Banjarsari bertempat di Aula Kelurahan Banjarsari
telah dilaksanakan Musyawarah Penggabungan POKMAS untuk Pencairan Dana Kursi
Kematian, dengan hasil sebagai berikut:

1. Bahwa untuk Pencairan Dana Hibah Program Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro T.A.
2014 di Kelurahan Banjarsari Bidang Sosial Budaya (Non Fisik) yang terdiri dari : Bantuan
Kursi Kematian RW 08, Bantuan Kursi Kematian RW 09, Bantuan Kursi Kematian RW 04,
Bantuan Kursi Kematian RW 10, Bantuan Kursi Kematian RW 11, Bantuan Kursi Kematian
RW 12, sepakat untuk digabung dalam Satu Proposal (Permohonan) dengan pertimbangan
untuk efisiensi dan efektivitas kerja.
2. Bahwa untuk pengurusan pencairan dana dimaksud, disepakati dipercayakan kepada saudara
dengan Susunan Kepengurusan sebagai berikut:
Ketua : Gatot Suwarno
Sekretaris : Wartoyo
Bendahara : Isya Ansori
3. Bahwa setelah dana tersebut dicairkan, akan segera disampaikan kepada masing-masing
Ketua Pokmas yang bersangkutan sesuai besaran dana yang telah ditetapkan.

Dan sepenuhnya diberikan kuasa kepada Pengurus yang tersebut di atas untuk menyelesaikan
administrasi dalam hal Proses Pencairan Dana tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Penggabungan Pokmas Bantuan Kursi Kematian, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

1. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 04 Harjito : (.................................)
2. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 08 Gatot Suwarno : (.................................)
3. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 09 Sujono : (.................................)
4. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 10 Sutoyo : (.................................)
5. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 11 Iswanto : (.................................)
6. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 12 Sarmidi : (.................................)
Mengetahui,

Lurah Banjarsari



AMRAN SYAHBAN, S.STP.,M.IP
NIP. 19830521 200112 1 003
Ketua LPM
Kelurahan Banjarsari



Drs. TATMIN
Camat Metro Utara



Drs. MUHTAROM
NIP. 19620601 198303 1 008
POKMAS GABUNGAN BANTUAN KURSI KEMATIAN
KELURAHAN BANJARSARI
KECAMATAN METRO UTARA
Alamat : Jl. Patimura No. 155 Banjarsari Metro Utara Kota Metro

Banjarsari, 15 September 2014
Nomor : 04/RKM/PENGG/IX/2014 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Walikota Metro
Perihal : Pedoman Pencairan Dana Pokmas Cq. Kepala BPKAD Kota Metro
Gabungan Kursi Kematian Di
Nomor Rekening : 381.03.04.10343.8 Metro

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Walikota Metro, Nomor : 291/KPTS/SETDA/05/2014, Tanggal
12 Juni 2014, tentang Penetapan Lokasi, Jenis Kegiatan dan Besaran Hibah di setiap Kelurahan
se-Kota Metro melalui Program Pemberdayaan Masyarakat Tahun Anggaran 2014, bersama ini
kami mengajukan dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis Kegiatan Volume Besar Dana (Rp)
1 Bantuan Kursi Kematian RW 04 50 2.500.000,-
2 Bantuan Kursi Kematian RW 08 50 2.500.000,-
3 Bantuan Kursi Kematian RW 09 50 2.500.000,-
4 Bantuan Kursi Kematian RW 10 50 2.500.000,-
5 Bantuan Kursi Kematian RW 11 50 2.500.000,-
6 Bantuan Kursi Kematian RW 12 50 2.500.000,-
Jumlah Total Besaran Dana 15.00.000,-
Total Besar Dana Terbilang : Lima Belas J uta Rupiah
Sebagai persyaratan pencairan dana tersebut, terlampir kami sampaikan berkas
pendukung antara lain :
1. Surat Permohonan Pengajuan Dana Kegiatan POKMAS
2. Surat Keputusan Lurah tentang Pembentukan POKMAS
3. Rencana Penggunaan Dana
4. Foto copy KTP Ketua dan Bendahara POKMAS
5. Berita Acara Penggabungan POKMAS
6. Foto copy Nomor Rekening POKMAS pada Bank Lampung Cabang Metro
7. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) beserta 2 (dua) Materia @6.000,-

Demikian permohonan kami, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua LPM
Kelurahan Banjarsari




Drs. TATMIN
Ketua
POKMAS Gabungan Kursi Kematian




GATOT SUWARNO
Mengetahui,
Camat Metro Utara




Drs. MUHTAROM
NIP. 19620601 198303 1 008

Lurah Banjarsari




AMRAN SYAHBAN, S.STP.,M.IP
NIP. 19830521 200112 1 003

Lampiran : Surat Keputusan Lurah Banjarsari
No : 600/20/KPTS/C.2-1/2014
Tanggal : 15 Agustus 2014

PENUNJUKAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) GABUNGAN
KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN METRO UTARA
KOTA METRO TAHUN ANGGARAN 2014

1. Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 04
Ketua : HARDJITO
Sekretaris : JOKO
Bendahara : HARTO A. SETYO
2. Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 08
Ketua : GATOT SUWARNO
Sekretaris : WARTOYO
Bendahara : ISYA ANSORI
3. Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 09
Ketua : SUJONO
Sekretaris : SUHARDI
Bendahara : KELIK SUKATNO
4. Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 10
Ketua : SUTOYO
Sekretaris : PANCA MARDIANTO
Bendahara : SUGENG SAPUTRA
5. Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 11
Ketua : ISWANTO
Sekretaris : KAMSIRIN
Bendahara : JUMARI
6. Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 12
Ketua : SARMIDI
Sekretaris : EDI SETIAWAN
Bendahara : SUYONO

Ketua LPM
Kelurahan Banjarsari




Drs. TATMIN
Lurah Banjarsari





AMRAN SYAHBAN, S.STP.,M.IP
NIP. 19830521 200112 1 003



POKMAS BANTUAN KURSI KEMATIAN

RW : 04
Kelurahan : Banjarsari
Kecamatan : Metro Utara
Kota : Metro
Tahun Anggaran : 2014

No Uraian Kegiatan Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5
1. Kursi Kematian

50 50.000,- 2.500.000,-
Jumlah 2.500.000,-
Terbilang : Dua J uta Lima Ratus Ribu Rupiah


Ketua POKMAS




HARDJITO
Banjarsari, September 2014
Bendahara POKMAS




HARTO A. SETYO



POKMAS BANTUAN KURSI KEMATIAN

RW : 08
Kelurahan : Banjarsari
Kecamatan : Metro Utara
Kota : Metro
Tahun Anggaran : 2014

No Uraian Kegiatan Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5
1. Kursi Kematian

50 50.000,- 2.500.000,-
Jumlah 2.500.000,-
Terbilang : Dua J uta Lima Ratus Ribu Rupiah


Ketua POKMAS




GATOT SUWARNO
Banjarsari, September 2014
Bendahara POKMAS




ISYA ANSORI



POKMAS BANTUAN KURSI KEMATIAN

RW : 09
Kelurahan : Banjarsari
Kecamatan : Metro Utara
Kota : Metro
Tahun Anggaran : 2014

No Uraian Kegiatan Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5
1. Kursi Kematian

50 50.000,- 2.500.000,-
Jumlah 2.500.000,-
Terbilang : Dua J uta Lima Ratus Ribu Rupiah


Ketua POKMAS




SUJONO
Banjarsari, September 2014
Bendahara POKMAS




KELIK SUKATNO



POKMAS BANTUAN KURSI KEMATIAN

RW : 10
Kelurahan : Banjarsari
Kecamatan : Metro Utara
Kota : Metro
Tahun Anggaran : 2014

No Uraian Kegiatan Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5
1. Kursi Kematian

50 50.000,- 2.500.000,-
Jumlah 2.500.000,-
Terbilang : Dua J uta Lima Ratus Ribu Rupiah


Ketua POKMAS




S U T O Y O
Banjarsari, September 2014
Bendahara POKMAS




SUGENG SAPUTRA



POKMAS BANTUAN KURSI KEMATIAN

RW : 11
Kelurahan : Banjarsari
Kecamatan : Metro Utara
Kota : Metro
Tahun Anggaran : 2014

No Uraian Kegiatan Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5
1. Kursi Kematian

50 50.000,- 2.500.000,-
Jumlah 2.500.000,-
Terbilang : Dua J uta Lima Ratus Ribu Rupiah


Ketua POKMAS




ISWANTO
Banjarsari, September 2014
Bendahara POKMAS




JUMARI



POKMAS BANTUAN KURSI KEMATIAN

RW : 12
Kelurahan : Banjarsari
Kecamatan : Metro Utara
Kota : Metro
Tahun Anggaran : 2014

No Uraian Kegiatan Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
1 2 3 4 5
1. Kursi Kematian

50 50.000,- 2.500.000,-
Jumlah 2.500.000,-
Terbilang : Dua J uta Lima Ratus Ribu Rupiah


Ketua POKMAS




SARMIDI
Banjarsari, September 2014
Bendahara POKMAS




SUYONO

Anda mungkin juga menyukai