Anda di halaman 1dari 22

1

MANAJEMEN PRE-DIALISIS PENYAKIT GINJAL KRONIK


SECARA UMUM
Brama Ihsan Sazli, Octo Tumbur
Divisi Nefrologi Hipertensi Dept. Ilmu Penyakit Dalam - USU

PENDAHULUAN
Pasien yang telah di diagnosa dengan penyakit gagal ginjal kronik memerlukan
penanganan pre-dialisis yang optimal untuk meningkatkan outcome dari terapi dialisis dan
transplantasi. Fokus penanganan atau manajemen meliputi perkiraan waktu memulai dialisis
atau menahan laju progresif penyakit ginjal, mencegah dan mengobati komplikasi, penanganan
resiko kardiovaskular, dan jika memungkinkan perencanaan transplantasi.
1

Penanganan memerlukan perhatian khusus sebab meliputi banyak aspek, seperti edukasi
pasien secara intensif, terapi kepribadian kognitif, peningkatan kepatuhan kepada modifikasi
gaya hidup, dan kepatuhan kepada farmakoterapi. Hal ini memerlukan tim multi disiplin,
meliputi perawat dialisis, dokter, dan seluruh yang terkait dengan dialisis.

Persiapan untuk terapi
pengganti ginjal (dialisis) memerlukan persiapan dengan medikamentosa, perawatan, dan
problem psikososial. Dan diperlukan suatu sistim untuk menilai atau mengevaluasi dan
meningkatkan pelayanan penanganan pre dialisis pada pasien penyakit ginjal kronik
1


DEFENISI
Pengertian predialisis masih belum ditetapkan dalam konsensus. Kebanyakan dokter
melakukan penanganan pre-dialisis pada creatinin clearance <15- 20 ml/min atau penurunan
fungsi ginjal dan diperkirakan memulai dialisis dalam 6-12 bulan kemudian. Walaupun KDOQI
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) menyatakan bahwa persiapan terapi pengganti
ginjal direkomendasi pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis (PGK) tahap 4 (GFR < 30
ml/min).
1,2,3

Sedangkan defenisi Penyakit Ginjal Kronik sendiri berdasarkan KDOQI adalah :
1) Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG),
dengan manifestasi :
a. Kelainan patologis
b. Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau
urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests).
2) Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m
2
selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
Reading Assingment
Divisi Nefrologi Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU
Acc Supervisor
Medan,







2

Preservasi dari fungsi ginjal merupakan hasil akhir yang sangat penting, yang
diharapkan dari penanganan pre-dialisis. Banyak menjadi penyebab penyakit ginjal kronis
seperti diabetes, penyakit glomerular dan polikistik, hipertensi, dll. Penanganan penyebab dasar
dan faktor risiko progresif menjadi hal utama dalam memperlambat progresivitas penyakit.
Faktor progresivitas menurut Sijpkens dan kawan-kawan dibagi menjadi dua yaitu terapi
komplikasi metabolik dan kardiovaskular. Dibawah ini rangkuman penanganan pre-dialisis yang
dianjurkan (tabel 1 dan tabel 2).
1,2,3

Tabel 1. Tabel Faktor Progresivitas : terapi dan target

Diambil dari Y.W.J. Sijpkens et al dalam NDP Plus 2008
Dapat dilihat dalam tabel 1 selain terapi farmakoterapi diperlukan juga pendekatan konseling
diet khususnya restriksi dalam pemakaian garam dalam makanan/minuman, protein, asam lemak
saturasi dan trans, nikotin, produk advanced glycation end, fosfat (adiktif), purin dan
fruktosa. Dan Tabel 1 diatas merupakan rangkuman yang diperlukan untuk memperlambat atau
menunda perlunya RRT (Renal replacement therapy).
Rangkuman upaya pencegahan komplikasi metabolik dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Komplikasi Metabolik : Terapi dan Target

Diambil dari Y.W.J. Sijpkens et al dalam NDP Plus 2008
PERANAN PATOGENESIS RENOPROTEKSI
Mekanisme Penyakit Ginjal Kronik merupakan siklus yang berkelanjutan yang
mengakibat hilangnya terus-menerus nephron. Sejak tahun 1960 peneliti telah
mengindentifikasi faktor hemodinamik glomerular (hipertensi dan hiperfiltrasi glomerular), efek
angiotensin II, proteinuria, dan faktor proinflamasi, serta molekul profibrotik yang memegang
3

peran dalam mekanisme kerusakan ginjal. Secara ringkas faktor terkait dapat dilihat pada
gambar 1 dibawah ini
4,5
:

Gambar 1. Pathway mekanisme siklus kerusakan nepron pada Penyakit Ginjal Kronik

Keterangan : kotak merah merupakan faktor yang menginhibisi proses kerusakan nepron, ACEI
(angiotensin converting enzyme inhibitor), Ang II (Angiotensin II), ARB (Angiotensin receptor
blocker), FSGS (focal and segmental glomerulosclerosis), PGC (hydraulic pressure in
glomerulas capillaries, SNGFR (single nephron glomerular), TIF (tubulointrestitial fibrosis).
Diambil dari Fogarty Damian, Taal Maarten. A Stepped Care Approach to the Management of
Chronic Kidney Disease. Brenner and Rectors The Kidney, 9th edition

Melalui gambar 1 ini kita dapat melakukan upaya untuk memperlambat progresivitas penyakit
ginjal kronik atau preservasi fungsi ginjal, diantaranya adalah :
Peranan Intervensi Gaya Hidup
Hal ini terkait dengan faktor diet, merokok, dan kebiasaan pekerjaan yang dapat diubah,
sehingga dapat mengurangi progresivitas kerusakan ginjal dan mencegah kejadian
kardiovaskular.
1,4,5


Peranan Smoking Cessation
Merokok memberikan kontribusi 36% untuk kejadian infark miokard dan 19% untuk
kejadian stroke, sehingga pada pasien PGK dapat meningkatkan kejadian kardiovaskular. Dan
merokok diketahui sebagai suatu faktor resiko untuk terjadinya mikroalbuminuria dan
protenuria, serta progresivitas PGK pada pasien dengan DM tipe 1 dan 2. Pada studi di Swedia,
diperkirakan resiko meningkat dengan konsumsi >20 batang/hari, durasi >40 tahun, dan
kumulatif dosis >30 pak/tahun. Merokok juga terkait dengan glomerulonepritis dan
nephrosklerosis. Sedangkan pada pasien dengan Ig A nepropati, polikistik ginjal, dan lupus
4

nephritis dapat meningkatkan resiko progresivitas PGK mencapai ESRD (end stage renal
disease).
4,5


Peranan Penurunan Berat Badan
Obesitas terkait dengan penyakit DM tipe 2 dan hipertensi, juga progresivitas PGK.
Adanya keterkaitan sindrom metabolik dan PGK yang meningkatkan kejadian
mikroalbuminuria. Pada studi hewan ditemukan adanya hiperlipidemia yang mengakibatkan
kerusakan podosit dan infiltrasi makrofag, sehingga memicu terjadinya glomerulosklerosis dan
kerusakan tubulointerstitial. Pada suatu penelitian hubungan BMI (Body Mass Index) dengan
peningkatan resiko ESRD ditemukan bahwa BMI ideal (18,5-24,9 kg/m
2
) dengan resiko
ESRD 3,6 kali dibandingkan BMI 30-34,9 kg/m
2
, 6 kali dengan BMI 35-39,9 kg/m
2
, dan 7 kali
dengan BMI >40 kg/m
2
. Pada penelitian lain disimpulkan bahwa pengurangan berat badan
setiap 1 kg berkaitan dengan penurunan proteinuria sebanyak 110 mg dan 1,1 mg pada
albuminuria, secara langsung berkaitan dengan perbaikan kontrol tekanan darah.
4,5


Peranan Restriksi Natrium
Natrium memegang peranan penting dalam regulasi tekanan darah. Hipertensi esensial
diamati terjadi pada masyarakat yang konsumsi rata-rata natrium melebihi 100 mEq/hari (2,3 g
natrium atau 6 g NaCl) dan jarang ditemukan pada masyarakat yang konsumsi rata-rata natrium
kurang dari 50 mEq/hari (1,2 g natrium atau 3 g NaCl). Menjadi sangat penting restriksi garam
dalam menurunkan tekanan darah secara signifikan, sehingga WHO (World Health
Organization) merekomendasikan untuk orang dewasa mengurangi konsumsi Natrium sampai 5
g/hari atau kurang.
4,5

Pada pasien PGK khususnya dengan penyakit glomerular dan penyakit ginjal dengan
proteinuria berat, berhubungan dengan garam sensitif. Dalam beberapa studi ditemukan bahwa
peningkatan konsumsi natrium diikuti dengan perburukan albuminuria. Dan beberapa penelitian
juga menemukan bahwa diet tinggi natrium membuat efek negatif terhadap efek antiproteinuria
dari terapi ACEI.
4,5

Diet Restriksi Protein
Diet restriksi protein didasarkan kepada pengurangan beban dari ginjal dapat
memperlambat laju kerusakan ginjal. Beberapa studi experimental menunjukkan diet rendah
protein menormalkan hemodinamik glomerular pada model ginjal yang tersisa, dan efektif
dalam pengelolaan jangka panjang proteksi ginjal.
4,5,6

Pada penelitian oleh Kasiske dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa diet restriksi
protein mengurangi rasio penurunan GFR (glomerular filtration rate) yang diperkirakan 0,53
mL/menit/tahun. Dan diet restriksi protein pada pasien diabetes, dalam beberapa penelitian
menunjukkan penurunan proteinuria atau albuminuria, walaupun terkait juga dengan kontrol
5

glikemik. Pada penelitian oleh Fouque dan Laville menyimpulkan bahwa pengurangan intake
protein pada pasien PGK menurunkan kejadian kematian renal sampai 32% dibandingkan
dengan intake tinggi atau tidak restriksi protein. Diet restriksi protein juga diperkirakan
mempunyai efek proteksi renal lain dengan mengurangi asupan natrium, asam, dan fosfat.
4,5

Diet restriksi protein dikaitkan dengan kejadian malnutrisi, dimana terjadi protein-
energy wasting pada pada pasien PGK stage 3, 4 dan 5 (kurang lebih 50%). Hal ini ditandai
dengan sarcopenia atau kelemahan/kekurangan massa otot. Hal ini memerlukan pengawasan
oleh ahli diet.
4,5

Rekomendasi diet asupan protein pada pasien PGK dapat dilihat pada tabel 3 dibawah
ini :
Tabel 3. Asupan Spesifik Protein pada pasien dengan PGK

Diambil dari Uday Khosla, William Mitch. European Renal Disease 2007

Penyebab utama malnutrisi pada pasien PGK
7
diantara adalah :
1. Intake makanan yang tidak adekuat diakibatkan sekunder oleh anorexia. Anorexia dapat
diakibatkan oleh status uremik yang mempengaruhi sensasi pengecapan pada pasien dan
stress emosi pada pasien.
2. Proses respon katabolik akibat penyakit
3. Kondisi inflamasi kronik pada pasien PGK yang juga dapat memperberat proses
katabolisme dan anoreksia
4. Hilangnya darah karena proses perdarahan
5. Gangguan endokrine oleh karena status uremik (misalnya insulin resisten,
hiperparatiroid, hiperglukagon, dll)
6. Akumulasi dari uremic toxin atau toxin dari makanan yang tertelan.
Pada pasien PGK perlu dilakukan penilaian status nutrisi
7
, yang diantaranya : Interview diet
(diet selama 3-7 hari sebelumnya), perhitungan intake protein, Subjective global assessment
(SGA), antropometri, Pemeriksaan biokimia seperti creatinin, bikarbonat, albumin dan
kolesterol.
Marker inflamasi utama yang terkait dengan malnutrisi diantaranya adalah IL-6.
Sedangkan marker inflamasi lain adalah IL-8, TNFalfa, CRP, dimana kadarnya meningkat pada
50% pasien hemodialisis. Dimana kadar inflamasi yang meningkat dapat mengakibatkan
penurunan fungsi ginjal.
6

Diet pada pasien predialisis umumnya sama dengan pasien sehat. Dimana diet 35
kkal/kgBB dapat menjaga keseimbangan nitrogen dan menjaga kadar albumin dan sesuai
dengan antropometri. Sedangkan pada pasien usia >60 tahun, perkiraan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari masih dapat diterima. Dan diet dengan rendah protein diperkirakan 0,6
g/kgBB/hari dapat mencegah efek toksik dari metabolit nitrogen, dan mencegah timbulnya
gejala uremik. Intake protein yang dapat diberikan berkisar 0,6-0,8 g/kgBB/hari. Hal ini tidak
berbeda pada pasien PGK akibat penyakit diabetes mellitus. Serum albumin dipertahankan
sekitar 3,5 g/dL, kadar bikarbonat yang diharapkan pada pasien PGK adalah berkisar 22
mmol/L, serum kolesterol dipertahankan 150-180 mg/dL. Dan status nutrisi pasien diharapkan
dinilai tiap 1-3 bulan sekali oleh ahli diet.

Peranan Kontrol Gula pada Pasien Diabetes
Kontrol glikemik memiliki manfaat paling besar pada PGK tahap 1 dan 2. Dimana
diperkirakan kontrol glikemik mengurangi resiko terjadinya komplikasi mikro dan makro
vaskular, termasuk kejadian kardiovaskular.

Peranan Terapi Antihipertensi
Terapi antihipertensi lini pertama yang dianjurkan adalah golongan ACE inhibitor dan
Angiotensin Receptor Bloker (ARB). Menurut Fogarty dan Taal, merekomendasikan diuretik
thiazid sebagai lini kedua, jika tidak mencapai tekanan darah adekuat, khususnya pada pasien
PGK stage IV dan V, dan dapat diberikan juga diuretik loop.
4,5

Pada studi eksperimen pada hewan, ditemukan bahwa pemberian dihidropiridin
Calcium channel blocker (DCCB) terjadi peningkatan tekanan kapiler glomerulus yang
mengakibatkan progresivitas lebih cepat dibandingkan ACE inhibitor. Sehingga direkomendasi
pemberian Nondihidropiridin CCB dikombinasikan dengan ARB atau ACE inhibitor untuk
mencapai tekanan darah adekuat. Terapi lini kedua yang direkomendasikan adalah golongan
CCB atau diuretik. Sedangkan lini ketiga yang direkomendasi bila tidak tercapai adalah beta
bloker, alfa bloker dan agen CNS (central nervous system) berdasarkan penyakit komorbid yang
menyertai.
4,5

Target tekanan darah optimal yang harus dicapai masih belum begitu pasti, terutama
pada pasien dengan usia tua dan dengan proteinuria ringan. Rekomendasi pada studi MDRD
adalah target tekanan darah kurang dari 125/75 mmHg pada pasien PGK yang level proteinuria
>1g/hari, dan kurang dari 130/80 mmHg pada proteinuria 0,25-1,0 g/hari. Efek ini bermanfaat
pada pemantauan jangka panjang sekitar 10 tahun. Pada studi NICE merekomendasikan target
tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg pada sebagian besar pasien PGK dan kurang dari
130/80 mmHg pada pasien PGK yang proteinuria >1 g/hari atau pada pasien diabetes. Lalu studi
ONTARGET mengindikasikan penurunan tekanan darah yang terlalu rendah terkait dengan efek
7

samping pada kardiovaskular, dimana secara signikan ditemukan kematian akibat
kardiovaskular lebih lebih tinggi yang mencapai tekanan darah sistol < 120 mmHg
dibandingkan tekanan darah sistol 120-129 mmHg. Hal ini sesuai juga yang ditemukan pada
studi ACCORD. Sehingga menjadi perhatian untuk tidak terjadi hipotensi pada pasien PGK atau
tekanan darah sistol < 120 mmHg, khususnya pada pada pasien usia tua.
4,5


Peranan Antagonis aldosteron
Aldosteron diidentifikasikan sebagai mediator penting dalam progresivitas kerusakan
ginjal dan berperan dalam proses fibrosis. Pada beberapa studi dengan dosis spironolaktone 25
mg/hari atau 25-50 mg/hari ditambahkan pada terapi ACE inhibitor atau ARB dibandingkan
dengan placebo, didapatkan secara signifikan penurunan proteinuria dan tekanan darah,
walaupun tidak ditemukan perbaikan LFG, dengan efek samping hiperkalemia.
4,5


Peranan Asidosis Metabolik
Retensi ion hidrogen bermula pada LFG turun diantara 40-50 mL/menit/1.73 m
2
.
Sedangkan prevalensi timbulnya pada LFG 90-20 mL/menit/1.73 m
2
sekitar 2-39%, khususnya
lebih tinggi pada pasien PGK usia muda dan pasien diabetes.
4,5

Pemberian terapi bikarbonat dapat diberi untuk mempertahankan level bikarbonat 15-20
mEq/L, selain itu pemberian bikarbonat dapat mencegah osteodistropi dan mencegah penurunan
albumin, serta BMI. Tetapi penggunaan jangka panjang, khususnya juga pada pasien PGK tahap
4 dan 5 masih dalam perdebatan, sebab penggunaan kronik terapi bikarbonat berkaitan dengan
resiko hipertensi dan overload.
4,5

Peranan Hiperurisemia
Beberapa studi menunjukkan bahwa peningkatan kadar asam urat pada pasien PGK
menjadi faktor resiko progresivitas. Studi pada hewan, ditemukan peningkatan asam urat
berkaitan dengan peningkatan tekanan darah, fibrosis, dan lepasnya sitokin pro inflamasi, serta
pengaktifan sel T. Sehingga direkomendasi kontrol asam urat dengan allupurinol.
4,5


Peranan Dislipidemia
Pasien PGK berkaitan dengan abnormalitas kadar lipid seperti peningkatan trigliserida,
LDL dan very low LDL (vLDL), serta penurunan HDL. Pada studi MDRD didapatkan faktor
independen penurunan HDL sebagai faktor progresivitas PGK. Pada studi meta-analisis
ditemukan bahwa terapi statin terkait dengan 49% reduksi albumin urin. Tetapi beberapa studi
lain menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dengan terapi statin terhadap kejadian
kematian akibat penyakit kardiovaskular, nonfatal infark miokard dan nonfatal stroke.
4,5

Rekomendasi yang dianjurkan dalam penanganan dislipidemia adalah penanganan aktif
diet dan terapi penurunan lipid pada sejak dini tahap PGK dengan target LDL < 100 mg/dL.
4,5

8


Peranan Terapi Antiplatelet
Aspirin memiliki peran penting untuk menurunkan resiko kematian akibat infark
miokard, stroke dan penyakit vaskular lainnya pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.
Tetapi masih sedikit data mengenai kegunaan aspirin pada pasien PGK. Beberapa penelitian
menunjukkan manfaat pemberian aspirin dalam mencegah kematian akibat kardiovaskular,
dengan meningkatnya resiko perdarahan major.
4,5

Terapi lain dengan clopidogrel, dalam beberapa studi dapat menurunkan resiko
perdarahan dibandingkan aspirin. Tetapi pada studi CREDO, menunjukkan manfaat clopidogrel
tidak ditemukan pada PGK ringan dan sedang, dan resiko perdarahan yang sama. Studi
CHARISMA juga menunjukkan efek lebih merugikan dibandingkan dengan placebo pada
pasien diabetes nepropati.
4,5


Peranan Penanganan Masalah Anemia
Anemia pada pasien PGK umumnya disebabkan oleh produksi eritropoetin yang
berkurang (dianggap sebagai refleksi penurunan fungsi ginjal), dan berkurangnya survival sel
darah merah, serta defesiensi Fe fungsional. Secara defenisi anemia adalah Hb < 12 g/dL pada
laki-laki dan < 11 g/dL pada wanita. Anemia bisa timbul sebelum gejala uremik timbul.
Menurut NHANES III, prevalensi anemia dari 1% pada eGFR 60 mL/menit/1.73m
2
sampai 9 %
pada eGFR 30 mL/menit/1.73m
2,
dan 33% - 67% pada eGFR 15 mL/menit/1.73m
2
. Anemia
dapat mengakibatkan penurunan fungsi kardiak, penurunan daya pikir dan ketajaman mental,
dan fatigue.
4,5

Target koreksi Hb yang direkomendasikan adalah 10-12 g/dL, dan tidak boleh lebih dari
13 g/dL. Koreksi dapat dilakukan dengan pemberian eritropoetin, suplemen besi, transfusi, atau
kombinasi. Beberapa studi terkait seperti TREAT memberikan rekomendasi bahwa tidak ada
efek target koreksi Hb pada penurunan fungsi ginjal kepada kejadian kardiovaskular, dan studi
CREATE menyatakan bahwa target Hb 13-15 g/dL berkaitan dengan inisiasi hemodialisis yang
lebih cepat dibandingkan target Hb 10,5-11,5 g/dL.
4,5


Peranan Penanganan Gangguan Mineral dan Tulang

Penyakit Ginjal Kronik mengganggu distribusi kalsium dan homeostasis fosfat. Hal ini
terkait dengan penurunan ekskresi ginjal pada fosfat dan berkurangnya peranan hidroksilasi oleh
ginjal dari 25-hydroxyvitamin D ke calcitriol. Umumnya calcitriol sirkulasi mulai terganggu
saat eGFR < 40 mL/menit/1.73m
2
. Efek dari hiperfostatemia dan hipokalsemia secara langsung
meningkatkan hormon PTH (Para Tiroid Hormone). Mekanisme meningkatnya PTH terbagi
dalam 5 mekanisme
8,9,10
, yaitu :
9

1. Hipokalsemia. Pada kelenjar PTH ditemukan CaSR (Calsium Sensing Receptor) yang
tinggi, sehingga perubahan konsentrasi kalsium secara langsung berkaitan dengan
hormon PTH.
2. Penurunan absorpsi calcitriol-regulated calcium di usus dan pelepasan kalsium di
tulang, yang keduanya mempromosi timbulnya hipokalsemia
3. Vitamin D menstimulasi absorpsi fosfat pada saluran cerna, dan penurunan produksi
vitamin D aktif sebagai respon adaptif meminimalkan hipofosfatemia
4. Efek Calcitriol pada VDR (Vitamin D receptor) pada kelenjar PTH yang mensupresi
transkripsi, tetapi tidak pada sekresi PTH vitamin D yang rendah secara langsung
meningkatkan produksi PTH akibat menggantikan efek normal supresif dari calcitriol.
5. Hiperfosfatemia menurunkan kadar ionized calcium, dan terkait dengan produksi
calcitriol, yang selanjutnya meningkatkan kadar PTH.
Secara ringkas dapat dilihat pada gambar 2 dibawah ini :

Gambar 2. Patogenesis gangguan mineral tulang pada pasien Penyakit Ginjal Kronik

Diambil dari K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic
Kidney Disease

Jika hiperpartiroid tidak dikoreksi, akan muncul renal osteodystrophy, dengan gejala paling
sering kelemahan anggota gerak, fraktur, dan sakit pada otot atau tulang. Secara umum gelaja
gangguan mineral tulang dapat dilihat pada tabel 4 dibawah ini :
10


Tabel 4. Gejala utama gangguan mineral tulang pada pasien PGK


Terapi gangguan mineral tulang umumnya secara farmakologik menggunakan phosphate
binders, analog vitamin D aktif, calcimimetic.
8,9,10

a. Phosphorus Restriction dan Phosphate Binders
Asupan fosfat yang direkomendasikan 800-10000 mg per hari. Obat pengikat fosfat yang
ada yaitu garam kalsium, sevelamer hydrochloride, lanthanum carbonate.
b. Calcium-based Phosphate Binders
Dapat meningkatkan balans positif kalsium, khususnya pada pasien dengan terapi vitamin
D, tetapi dapat meningkatkan resiko kalsifikasi vaskular dan penyakit arteri lainnya. Dosis
asupan direkomendasikan < 2000 mg per hari.
c. Non-calcium-containing phosphate binders
Sevelamer adalah suatu polimer kation yang mengikat fosfat melalui pertukaran ion dan
efektif dalam menurunkan kadar fosfat dan PTH.
Sedangkan lanthanum carbonate adalah suatu logam yang digunakan sebagai pengikat
fosfat, yang afinitasnya tinggi terhadap fosfor, tetapi tidak seperti garam alumunium yang
berakumulasi di tulang, dan tidak melewati sawar darah-otak.
d. Vitamin D derivatives
Vitamin D analog atau calcitriol dengan targer VDR pada kelenjar PTH, yang menurunkan
transkripsi PTH. Umumnya digunakan pada pasien yang telah menjalani dialisa ketika
serum immunoreaktif >300 pg/ml, serum kalsium koreksi <9,5 mg/dL, dan serum fosfat
<5,5 mg/dL.
e. Calcimimetics
Calcimimetics adalah agen yang meningkatkan sensivititas CaSR in kelenjar PTH kepada
kalsium. Contoh obat yang ada adalah cinacalcet.
Secara ringkas dapat dilihat pada gambar 3 dibawah ini terapi gangguan mineral tulang pada
pasien PGK.

11

Gambar 3 Pendekatan penanganan gangguan mineral tulang pada pasien PGK.

Diambil dari Kevin Martin, Esther Gonzales. J Am Soc Nephrol 2007

Dan terapi dibandingkan dengan target kadar PTH dapat dilihat pada tabel 5 dibawah ini.

Tabel 5. Target Hormon Paratiroid

Diambil dari Richard Lund, US Renal Disease 2007.

Terapi bedah diindikasi bila terapi medik gagal mencapai kontrol hiperparatiroid.
Umumnya jika kadar PTH !400-500 pg/ml menetap setelah dikoreksi dan adanya bukti
penyakit tulang yang progresif. Terapi bedah yang dilakukan adalah paratiroidektomi. Penyakit
tulang yang progresif seperti nyeri tulang hebat atau fraktur, pruritus hebat, dan kalsifilaksis.
Setelah terapi bedah pasien membutuhkan monitor dan suplemen kalsium dan calcitriol seumur
hidup, dengan kemungkinan relap sekitar 10%.
Peranan Olahraga
Olahraga yang disarankan pada pasien PGK adalah intensitas olahraga aerobic rendah
ke menengah, selama 3-4 kali per minggu. Olahraga aerobik yang diharapkan mencapai 50-60%
puncak frenkuensi jantung atau VO
2PEAK
sekitar 48%. Lama olahraga diperkirakan 10-20 menit
12

setiap sesi (olahraga sesi singkat). Dan dapat dilakukan olahraga dengan penekanan pada
kekuatan, khususnya pada pasien dengan kelemahan pada otot atau performa fisik yang buruk
seperti sulit berjalan, sulit menaiki kursi atau bangkit dari kursi. Jenis olahraga yang
direkomendasikan adalah berjalan kaki. Dan diperlukan melewati tahap-tahap penting yaitu sesi
pemanasan dan sesi pendinginan sekitar 5-10 menit setelah olahraga. Untuk melatih kekuatan
dapat disarankan olahraga yoga
11


MANAJEMEN PADA PASIEN PRE-DIALISIS SECARA UMUM
Prinsip yang dipegang dalam manajemen pre-dialisis adalah to protect and to preserve
mulai dari ketika pasien awal didiagnosis PGK. Sebab pasien penyakit ginjal kronik, dalam
menghadapi kemungkinan dialisis setelah diagnosa ditegakkan, akan menimbulkan stress yang
hebat, umumnya merasakan tidak berdaya dan tidak ada harapan. Secara umum konsep
manajemen integrasi pelayanan pasien pre-dialisis dapat dilihat dalam gambar 4 di bawah ini
12
:
Gambar 4 . Konsep manajemen integrasi pelayanan pre-dialisis.

Diambil dari Y.W.J. Sijpkens et al dalam NDP Plus 2008

Dalam konsep ini akan melibatkan beberapa multidisiplin ilmu yang diantaranya dapat dilihat
dalam gambar 5 berikut ini :
Gambar 5. Pendekatan Multidisiplin dalam pelayanan pasien PGK pre-dialisis.

Diambil dari Y.W.J. Sijpkens et al dalam NDP Plus 2008
13

Menurut Guideline British Columbia Medical Association dari Kanada tahun 2008, ada
beberapa tahap dalam manajemen pre-dialisis
12
, yaitu :
1. Identifikasi dan evaluasi pasien dengan resiko penyakit ginjal kronis
a. Preventif dan faktor resiko (prevention and risk factors)
b. Investigasi (investigation)
c. Diagnosa dan staging PGK (Diagnosis and staging of CKD)
d. Analisa penyebab PGK (Determining the cause of CKD)
e. Evaluasi hasil test abnormal (Evaluating patients with abnormal screening test)
f. Evaluasi dan manajemen PGK lebih lanjut (Flow diagram for evaluating and
managing suspected CKD)
2. Managemen pasien dengan diagnosa tegak PGK
a. Identifikasi target dan objektif manajemen (Identifying care objectives and
targets)
b. Pelatihan pasien mencapai target dan objektif (Practice points for goal setting)
c. Menyediakan bantuan untuk kemandirian pasien (Supporting patient self-
management)
d. Pelayanan menilai evaluasi objektif (Meeting care objectives)
Tahap 1 : Identifikasi dan evaluasi pasien dengan resiko penyakit ginjal kronis
Pada tahap ini pasien yang beresiko PGK baik yang memiliki resiko komorbid
(penyakit diabetes, hipertensi, penyakit kardiovaskular, riwayat keluarga dengan penyakit
ginjal), resiko diet, kehidupan sosial, demografik dan faktor kultural, dilakukan investigasi pada
kunjungan pelayanan kesehatan. Investigasi dilakukan dalam 1-2 tahun pada suatu populasi,
atau tergantung penyakit komorbid yang dialami pasien. Investigasi dapat berupa pemeriksaan
serum untuk perhitungan eGFR dan urinalisa (baik makroskopik dan mikroskopik, dan
albumin/creatinin ratio).
Jika hasil investigasi adalah normal maka pasien dievaluasi lebih lanjut, tetapi jika hasil
abnormal pasien harus dikonfirmasi apakah tegak atau tidak menderita PGK. Kemudian
dilakukan staging untuk melihat potensial komplikasi yang terjadi sesuai staging PGK. Hal
yang tidak bisa dilewatkan adalah menentukan penyebab PGK yang umumnya multifaktorial.
Informasi dapat diperoleh misalnya dengan pemeriksaan USG. Dengan demikian dapat
dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk konfirmasi faktor-faktor yang
terlibat, yang terkadang berbeda pada pasien PGK. Diharapkan dengan ditemukan hasil yang
abnormal dapat segera dilakukan koreksi baik secara farmakologik maupun non farmakologik.

Tahap 2 : Managemen pasien dengan diagnosa tegak PGK
Saat pasien telah tegak diagnosa PGK dengan faktor-faktor yang terkait, maka pasien
harus mendapatkan edukasi mengenai apakah yang harus dilakukannya (objektif) dan hasil yang
14

diharapkan (target) dari pelayanan kesehatan yang dilakukan terhadapnya. Misalnya pasien
secara teratur setiap kunjungan diukur tekanan darahnya dengan target tekanan darah optimal
<130/80 mmHg dengan atau tanpa pemberian obat antihipertensi (obat antihipertensi yang
direkomendasikan golongan ACEI/ARB). Pasien PGK juga perlu mendapatkan informasi
komplikasi apa yang didapatkan berdasarkan tahap PGK (tabel 6)
Tabel 6. Tahap PGK dan komplikasinya

Diambil guideline & protocols advisory committee British Columbia Medical Associatiion 2008

Pelayanan kesehatan juga harus mampu membantu pasien untuk dapat menjalankan
objektif yang dilakukannya sampai mencapai target yang diharapkan, seperti mengenali
olahraga, diet atau keadaan hidrasi dirinya sehingga mampu menekan proteinuria/albuminuria,
mengingat dan menghindari obat atau pengobatan yang berpotensi nefrotoksik, dll. Begitu juga
usaha untuk pasien bisa mandiri dalam mengelola objektif yang harus dilakukannya baik secara
psikis atau edukasi secara individu maupun grup/kelompok, misalnya membuat buku log,
mengadakan pertemuan antar pasien PGK, ceramah tentang modifikasi diet, terapi psikis untuk
stop merokok, dll. Dan hal yang tidak dapat terlewat adalah bagaimana pasien PGK bisa
memiliki register baik pencatatan dalam rekam medik mengenai objektif dan target yang telah
atau dipertahankan tercapai, hasil pemantauan laboratorium dan pemeriksaan penunjang
lainnya. Diharapkan dengan adanya register, maka pasien PGK dapat dipantau
perkembangannya. Contoh beberapa objektif dan target yang dapat dipakai sebagai panduan
pada pasien pada Tabel 7 :
Hal yang menjadi perhatian adalah semakin awal tahap PGK atau semakin dini
identifikasi faktor resiko yang paling berperan akan meningkatkan outcome dari tindakan
preventif, deteksi awal, dan terapi inisiasi dalam memperlambat progresivitas penyakit. (gambar
6
15


Gambar 6. Progresivitas Penyakit Ginjal Kronik beserta Intervensinya

Diambil dari Greenberg: Primer on Kidney Disease, 5
th
edition

Proses skrining
Pada pasien sehat dapat dilakukan skrining apakah seseorang dalam resiko untuk PGK,
biasanya dilakukan dalam pemeriksaan laboratorium rutin seperti pemeriksaan serum kreatinin
untuk eGFR (estimate Glomerular Filtration Rate) dan pemeriksaan proteinuria (gambar 7).
Pada pasien dengan dengan eGFR < 60 mL/menit/1.73 m
2
selama lebih dari 3 bulan sudah dapat
ditegakkan PGK, dan jika ditemukan proteinuria >300 mg/hari dapat ditegakkan kerusakan pada
glomerulus. Sehingga dengan pemeriksaan diatas pasien dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan
lebih lanjut seperti USG, biopsi, marker lainnya yang diperlukan untuk menemukan faktor
resiko terkait. Selain proteinuria dapat ditemukan juga albuminuria yang dibandingkan dengan
creatinin (A/C ratio) > 17 mg/g pada laki-laki atau >25 mg/g pada wanita, atau pemeriksaan
protein/creatinin (P/C) ratio > 200 mg/g.
5,12,13
Gambar 7. Evaluasi proteinuria pada skrining

Diambil dari Greenberg: Primer on Kidney Disease, 5
th
edition
16

Tabel 7. Panduan Objektif dan Target yang dicapai Pasien PGK

Diambil guideline & protocols advisory committee British Columbia Medical Associatiion 2008
17

Evaluasi
Saat pasien telah dapat ditegakkan PGK maka perlu dialkukan terapi secara dini, dengan
target dari evaluasi diantaranya
5,12,13
:
1. Identifikasikan tahapan dari PGK
2. Dianogsis tipe dari PGK (berdasarkan patologi atau etiologi)
3. Deteksi penyebab yang reversibel
4. Identifikasi faktor resiko yang berkaitan dengan progresitivitas PGK
5. Identifikasi faktor resiko kardiovaskular
6. Identifikasi komplikasi akibat penurunan LFG
Dalam proses evaluasi dapat dimulai dengan anamnesis riwayat penyakit pasien dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik perlu mendapat perhatian khusus adalah pemeriksaan
funduskopi, tekanan darah dan pemeriksaan vaskular. Lalu dapat dilanjutkan pemeriksaan
penunjang lain seperti pemeriksaan berkaitan dengan fungsi ginjal, fungsi endokrine yang
terkait, dan pemeriksaan imaging. Sedangkan pasien yang telah ditegakkan PGK tahap 3-5,
perlu mendapat perhatian khusus pada pemeriksaan anemia, serum kalsium, fosfat, albumin dan
hormon paratiroid, lipid profile, dan resistensi insulin.
5,12,13


Managemen Follow Up
Secara prinsip managemen terhadap pasien PGK
5,12,13
, yaitu :
1. Terapi penyebab khusus dari PGK
2. Terapi penyebab yang reversibel yang menyebabkan kerusakan ginjal atau penurunan
LFG
3. Terapi faktor progresivitas
4. Terapi komplikasi : sindrom uremik dan persiapan untuk terapi pengganti ginjal yang
adekuat
5. Terapi penyakit Kardiovaskular dan faktor resikonya
6. Menghindarkan pasien dari pengobatan yang nefrotoxic
Managemen pre-dialisis secara terpadu juga meliputi terapi perubahan perilaku terkait dengan
perubahan gaya hidup, kepatuhan kepada regimen pengobatan, kemandirian dalam pemeriksaan
tekanan darah, dan kepatuhan kepada perencanaan untuk medical follow-up. Dan hal yang
menjadi perhatian juga edukasi kepada pasien akan potensi terpapar kepada pengobatan yang
toksik kepada ginjal dan kewaspadaan terhadap pengobatan herbal atau alternatif yang secara
langsung bersifat nefrotoksik atau memerlukan penyesuaian dosis.
5,12,13

Dalam managemen pre-dialisis juga tidak terlepas dengan ahli atau konsultan nefrologi,
dimana pelayanan kesehatan harus mengetahui indikasi rujukan kepada konsultan nefrologi
(Tabel 8)

18

Tabel 8. Indikasi Rujukan ke Nefrologis
Evaluation and management of CKD, as described in the National Kidney
Foundation K/DOQI Clinical Action Plan (see Table 53-2)
GFR <30 mL/min/1.73 m
2

Spot urine total protein-to-creatinine ratio >500-1000 mg/g
Increased risk for progression of kidney disease
GFR decline >30% within 4 mo without explanation
Hyperkalemia (serum potassium concentration >5.5 mEq/L) despite treatment
Resistant hypertension
Difficult-to-manage drug complications
Diambil dari Greenberg: Primer on Kidney Disease, 5
th
edition

PELAYANAN PRE-DIALISIS BERDASARKAN TAHAPAN PGK

Bila dilihat dari tahapan PGK akan berbeda pendekatan pelayanan kesehatan, misalnya
anjuran rekomendasi kontrol tahapan PGK untuk pemantauan (tabel 9)
4,5

Tabel 9. Rekomendasi dan pemantauan berdasarkan tahapan PGK

Diambil dari Fogarty Damian, Taal Maarten. Brenner and Rectors The Kidney, 9th edition

Tahap 1 dan 2
Umumnya pasien dengan PGK tahap 1 dan 2 adalah asimptomatik, biasanya dideteksi pada
pemeriksaan rutin saat kunjungan ke rumah sakit. Hal yang menjadi perhatian dalam
penanganan adalah identifikasi penyebab spesifik penyakit ginjal, merujuk ke konsultan
neprologi, terapi menurunkan resiko kardiovaskular. Perhatian khusus pada pasien dengan
19

positif riwayat penyakit keluarga PGK dan penyakit polikistik
4,5
. Pemeriksaan yang dilakukan
adalah :
1. Estimasi dari albumin atau ekskresi protein urin
2. Deteksi lebih lanjut bila ditemukan hematuria. Khususnya untuk menyingkirkan
kemungkinan penyebab urologik yang serius seperti kanker saluran kemih, dan
penyebab lain seperti myeloma, ANCA terkait vaskulitis, dan SLE.
3. USG
Pasien perlu dimonitor secara teratur untuk tekanan darah, eGFR, dan proteinuria.

Tahap 3
Tahap ini menjadi signifikan sebab komplikasi umumnya bermula saat LFG turun
dibawah 45 mL/menit/1.73 m
2
. Managemen tahap ini bertujuan untuk identifikasi faktor resiko
spesifik penyakit ginjal, koreksi penyebab yang reversibel disfungsi ginjal, mencegah atau
memperlambat progresivitas dari PGK, terapi resiko kardiovaskular, dan terapi komplikasi
PGK. Tahap ini biasanya dibagi 2 yaitu tahap 3A (LFG 45-59 mL/menit/1.73 m
2
) dan 3B (LFG
30-44 mL/menit/1.73 m
2
). Pada tahap ini selain monitor pada tahap 1 dan 2, juga dibutuhkan
monitor pada anemia dan kelainan mineral tulang, yang membutuhkan konsultan nefrologi
untuk terapi lebih lanjut. Umumnya monitor dilakukan minimal 6 bulan sekali atau tergantung
keadaan tertentu
4,5
.

Tahap 4
Pada tahap ini pasien pada resiko kumulatif kematian akibat penyakit kardiovaskular
dan progresivitas lanjut kepada penyakit ginjal tahap lanjut. Tahap ini menjadi penting dalam
usaha memperlambat pasien untuk memulai terapi pengganti ginjal selama mungkin, seiring
dengan terapi kardiovaskular. Umumnya dilakukan monitor secara teratur setiap 3-6 bulan
sekali
4,5
.
Bila LFG turun dibawah 20 mL/menit/1,73 m
2
, managemen fokus pada terapi pada
komplikasi PGK dan perencanaan untuk terapi pengganti ginjal. Diharapkan pasien yang
dipersiapkan untuk menjalani terapi pengganti ginjal memiliki outcome lebih baik, baik dalam
angka kematian dan kualitas hidup. Perencaan terapi ginjal meliputi aspek medik dan
psikososial. Aspek medik selain terapi diatas, juga persiapan akses vaskular, imunisasi hepatitis,
skrining HIV. Dan akses untuk rujukan mendapatkan terapi transplantasi ginjal.
4,5


Tahap 5
Pada tahap ini managemen difokuskan untuk mempertahankan fungsi kesehatan dan
fungsi sosial yang optimal untuk mendapatkan terapi pengganti ginjal yang tidak berkomplikasi.
Memang masih dalam perdebatan untuk waktu memulai terapi pengganti ginjal, ada pendapat
20

yang menganut early dialysis yaitu memulai dialisis pada LFG 10-14 mL/menit/1.73 m
2
, dan
late dialysis yaitu memulai dialisis pada LFG 5-7 mL/menit/1.73 m
2
. Dalam beberapa
penelitian tidak ditemukan adanya perbedaan dalam hal angka harapan hidup dan kejadian
komplikasi ( seperti kematian akibat kardiovascular, infeksi, dan komplikasi dialisis). Sehingga
direkomendasikan untuk memulai dialisis pada LFG < 10 mL/menit/1.73 m
2
, jika tidak
ditemukan tanda signifikan sindrom uremik atau malnutrisi. Monitoring perlu dilakukan setiap
1-3 bulan sekali, dan terapi dilakukan secara optimal untuk mempertahankan kualitas hidup, dan
jika perlu rujukan ke sarana pelayanan kesehatan dengan pelayanan lebih lanjut.
4,5

Rangkuman dari pelayanan kesehatan berdasarkan tahapan PGK dapat dilihat pada tabel
11 dibawah ini.

Tabel 11. Ringkasan Pelayanan Pre-Dialisis berdasarkan tahapan PGK.
Pemeriksaan Stage 1 dan 2 Stage 3a Stage 3b Stage 4 Stage 5
Perkiraan LFG ! 60
mL/min/1.73 m
2

+
mikroalbuminuria
atau hematuria
atau kerusakan
struktural ginjal
45-59
mL/min/1.73
m
2

30-44
mL/min/1.73
m
2

15-29
mL/min/1.73
m
2

<15
mL/min/1.73
m
2

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan berkala elektrolit dan perkiraan
LFG
Pemeriksaan berkala urine ACR (Albumin
creatinin ratio) atau pemeriksaan proteinuria
Pemeriksaan Hb dan profil mineral dan tulang
Gula darah, lipid dan HbA
1C

Periksa elektrolit dan
perkiraan LFG satu minggu
setelah pemakaian baru atau
dosis tinggi ACEI atau ARB,
atau pemeriksaan
elektrolit/perkiraan LFG,
mineral-tulang, dan profil
anemia per 3-6 bulan,
tergantung penurunan LFG
Target
Tekanan
Darah
TD target < 130/80 mmHg dengan proteinuria
TD target <140/90 mmHg tanpa proteinuria jika
tidak ada klinis atau bukti radiologik dari
penyakit renovaskular atheromatosa atau
episode AKI sebelumnya
Resiko dari AKI meningkat
pada pasien usia tua (>75
tahun), dengan gagal
jantung kronis, atau pada
ARVD; 140/90 mmHg lebih
optimal pada pasien ini.
Obat
antihipertensi
ACEI atau ARB jika urin albumin creatinin ratio
! 300 mg/g (!30 mg/g pada pasien dengan
diabetes)
Kebanyakan pasien memerlukan dua sampai
empat obat antihipertensi untuk mencapai
target, dalam kombinasi ACEI atau ARB
dengan obat seperti : diuretik (semua kelas),
CCB, dan beta-bloker
Penggunaan dua penghambat RAAS atau
spironolaktone dapat membantu menurunkan
proteinuria, tetapi perlu pemantauan LFG dan
Kalium
Diuretik loop sekarang perlu
digunakan untuk koreksi
tekanan darah dan edema
Preventif
kardiovaskular
Statin jika risiko
kardiovaskular !20 % per 10
Statin untuk
semua pasien
Baik keuntungan dan resiko
perdarahan dari aspirin
21

tahun
Dipertimbangkan aspirin 75
mg/hari jika tidak ada
kontraindikasi
HbA1C < 7.0% bila tidak ada
resiko hipoglikemia berat
Pertimbangkan
aspirin
meningkat seiring penurunan
LFG
Komplikasi
tulang dan
anemia
Ketika level PTH meningkat, diperlukan
memulai restriksi fosfat dan terapi vitamin D
atau analog
Jika anemia tidak sesuai dengan LFG, cari dan
terapi keluarnya anemia dari saluran
gastrointestinal
Iron IV sebelum ESA jika Hb
< 10 g/dL
Pertahankan target Hb 11-12
g/dL
Manajemen
prilaku dan
nutrisi
Smoking cessation
Olahraga sedang untuk 30-60 menit/hari 4-7
hari/minggu
Berat badan dengan BMI < 25 kg/m
2

Pengurangan intake garam per DASH sampai
<5 g/hari
Batasi diet kalium
Timbang berat badan dan
analisa overload volume,
anoreksia, fungsi fisik
Langkah
spesifik
perencanaan
RRT
Edukasi tentang manajemen konservatif dan
progresivitas, target TD, pengobatan spesifik
penyakit ginjal
Vaksinasi hepatitis B
Edukasi tipe
RRT dan
terapi paliatif
jika PGK
progresif
atau resiko
tinggi
progresif
Vaksinasi
Hepatitis B
Memasang
AVF
Kateter
peritoneal
dialisis
Masuk daftar
transplantasi
ginjal
Rujukan ke
nefrologis
LFG menurun ! 5 mL/min/1.73 m
2
dalam 1
tahun atau !10 mL/min/1.73 m
2
selama 5 tahun
Proteinuria (level urine >0,5 g/hari; ACR >
300mg/g atau >30 mg/mmol)
Rujuk jika pasien dalam
kondisi sakit terminal
Diambil dan diterjemahkan dari Fogarty Damian, Taal Maarten. A Stepped Care Approach to
the Management of Chronic Kidney Disease. Brenner and Rectors The Kidney, 9th edition


PENUTUP
Dalam penanganan pre-dialisis pada pasien PGK memerlukan suatu tim yang
melibatkan berbagai multidisiplin ilmu. Penanganan pasien yang optimal dimulai dengan
manajemen secara dini pasien PGK. Manajemen meliputi edukasi/lifestyle modification,
olahraga, nutrisi, dan medikamentosa, serta pemantauan secara rutin progrosivitas PGK. Hal ini
memerlukan kerjasama baik pasien dan tim pelayanan kesehatan.
Pasien yang terpantau secara rutin dan patuh pada instruksi pelayanan kesehatan dan
mencapai target dari pelayanan pre-dialisis diharapkan pasien dapat menunda tindakan
dialisisnya.



22

DAFTAR PUSTAKA
1. Sijpkens Yvo, Berkhout-Byrne Noeleen, Rabelink Ton. Optimal predialysis care. NDT plus
(2008) I [suppl4]:iv7-iv13, doi: 10.093/ndtplus/sfnl 17. Oxford University Press 2008.
2. Suwitra Ketut. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. InternalPublishing
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, cetakan pertama November 2009;hal. 1035-1040.
3. Mitra Prabir, Bradley John. Chronic kidney disease in primary care. Journal of the royal
society of medicine; vol 100, Jan 2007;100:40-45.
4. Fogarty Damian, Taal Maarten. A Stepped Care Approach to the Management of Chronic
Kidney Disease. Brenner and Rectors The Kidney, 9
th
edition. Elsevier Saunders copyright
2012; p. 2205-2239.
5. Taal Maarteen. Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease. Current Diagnosis and
Treatment Nephrology and Hypertension. McGraw-Hill Comp. Inc 2009;p. 201-210.
6. Khosla Uday, Mitch William. Dietary Protein Restriction in the Management of Chronic
Kidney Disease. European Renal Disease 2007. Download dari
www.touchbriefings.com/pdf/3021/khosla.pdf. date April 5th, 2012.
7. Guidelines for the management of nutrition. Indian Journal of Neprology 2005;15, supp 1:
S42-S46
8. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney
Disease. National Kidney Foundation Inc, 2003. Download :
www.kidney.org/professionals/kdoqi/ guidelines_bone/ background.htm , Date : June 18
th
,
2012.
9. Lund Richard. Secondary Hyperparathyroidism-An Overviem. US Renal Disease 2007.
Download : www.touchbriefings.com/pdf/2968/lund.pdf. date: April 5th, 2012.
10. Martin Kevin, Gonzales Esther. Disease of the month : Metabolic Bone Disease in Chronic
Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 18: 875-885. 2007 doi: 10.1681/ASN.2006070771
11. Johansen Kirsten. Exercise and Chronic Kidney Disease. Sport Medicine 2005:35(6):485-
499.
12. Stevens Lesley, Stoycheff Nicholas, Levey Andrew. Staging and Management of Chronic
Kidney Disease. Greenberg : Primer on Kidney Disease, 5
th
edition. 2010 Elsevier's Rights
Department. Download mk : @MSITStore : PRIMER.chm/ chapter/ 01_arhives /book.htm;
April 29, 2012.
13. Guidelines and Protocols : Advisory Committee, Chronic Kidney Disease : Identification,
Evaluation and Management of Patients. September 15, 2008. Download from :
www.BCGuideline.ca, date : April 4
th
, 2012.