FORMULIR PEMINJAMAN DANA

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA (PKM)

UNIVERSITAS NEGERI MALANG DIDANAI DIKTI 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ...........................................................................................

NIM

: ...........................................................................................

Jurusan

: ...........................................................................................

Fakultas

: ...........................................................................................

Judul PKM

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

Dengan ini kami mengajukan dana pinjaman dari Universitas Negeri

Malang sebesar Rp. 2.000.000,00 (DUA JUTA RUPIAH) untuk
pelaksanaan kegiatan PKM didanai Dikti Tahun 2014 dengan rincian
terlampir.
Dana tersebut akan kami kembalikan setelah dana dari Dikti cair.

Malang, ..........................
Mengetahui:

Ketua Pelaksana,

Dosen Pendamping,

Drs. Sujono, M.T.

Fauzul Adhim

NIP. 19510505 198203 1 001

NIM. 110533430541