Sitoreduksi (Debulking) pada Pasien Choriocarsinoma

1. Definisi dan Indikasi

Debulking atau sitoreduksi merupakan suatu prosedur
pembedahan berupa pengurangan massa tumor pada pasien
choriocarsinoma yang sudah mengalami metastasis ke organ atau
jaringan lain. Tindakan operasi ini dilakukan terhadap tumor primer
maupun metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum (Covens,
2000).

2. Tujuan
Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi
adjuvant untuk mencapai kesembuhan. Bedah sitoreduksi pada
umumnya hanya bertujuan untuk mengurangi asites, mengurangi
tekanan terhadap organ sekitarnya, dan meningkatkan rasa nyaman
pada penderita. Pembedahan dilanjutkan dengan enam program
kemoterapi berbasis platinum. Namun beberapa wanita tidak
dianjurkan mendapat terapi dengan pembedahan, hal ini mengkin
disebabkan karena kondisi kesehatan atau, kondisi tumor yang tidak
mungkin dioperasi. Agar mendapat kondisi klinis yang efektif, sebelum
memulai program pengobatan pasien harus dinilai kondisinya (Harter,
2010).


3. Teknik Sitoreduksi
Ada dua jenis teknik sitoreduksi yaitu:
a. Sitoreduksi konvensional
Teknik ini adalah teknik yang biasa dilakukan, yaitu operasi
yang bertujuan untuk membuang masa tumor sebanyak mungkin
dengan menggunakan alat operasi yang lazim dipakai. Dengan
operasi ini keberhasilan mereduksi tumor dibedakan atas 2
golongan yaitu:
1) Optimal debulking : jika diameter sisa tumor setelah operasi
kurang dari 2 cm.
2) Suboptimal debulking: jika masa tumor sisa lebih dari 2 cm.
Griffith dan kawan-kawan menyatakan bahwa terdapat
hubungan terbalik antara survival dengan residu tumor. Pasien
dengan optimal debulking memilki survival yang lebih baik yaitu
dengan mean-survival 39 bulan, sedang pasien dengan suboptimal
debulking adalah 17 bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari 26
bulan (Harter, 2010).

b. Teknik baru :
1) Argon Beam Coagulator
2) Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)
3) Teknik laser

4. Manfaat
Sejak laporan awal oleh Griffiths pada tahun 1975 mengenai
debulking, maka semakin sering nilai debulking dibahas. Banyak hasil
studi retrospektif yang menyatakan kemampuan bertahan hidup pada
wanita dengan kanker ovarium meningkat setelah mendapatkan terapi
bedah sitoreduksi, dengan syarat penyakit residual kurang dari 2 cm
penyakit. Secara khusus, 2 cm penyakit residual menggambarkan
hasil pembedahan di mana tidak ada sisa dari daerah tumor yang
memperoleh pembedahan dengan ukuran lebih besar dari 2 cm.
Kemampuan bertahan hidup akan meningkat seiring kecilnya ukuran
penyakit residual, jika kurang dari 1,5 cm, kurang dari 1 cm, atau
kurang dari 0,5 cm. Kemampuan bertahan hidup yang paling optimal
dilaporkan jika tidak ada penyakit residual hingga operasi selesai
(Eisenkop, 1998). Harus dijelaskan pada pasien untuk
mempertimbangkan debulking yang optimal, untuk dapat mengetahui
seberapa besar penyakit residual, dimana pasien harus bisa
memastikan bahwa sisa tumor berukuran kurang dari 1 cm.
Ada beberapa alasan mengapa reseksi implan kanker ovarium
diyakini dapat memperpanjang kelangsungan hidup, antara lain:
a. Operasi akan mengangkat mayoritas sel tumor yang
kemoresistan.
b. Pengangkatan massa nekrotik akan meningkatkan transport obat
untuk sisa sel yang bervaskularisasi baik.
c. Sisa tumor yang melengket lebih cepat berkembang dan karena
itu lebih sensitif terhadap pemberian kemoterapi.
d. Dapat mengurangi jumlah sel-sel maligna sehingga memerlukan
siklus kemoterapi yang lebih sedikit sehingga mengurangi
kemoresistan.
e. Pengangkatan tumor yang besar berpotensi memperbaiki sistem
imun tubuh pasien (Harter, 2010).


Keuntungan debulking secara klinis yang relevan masih
diperdebatkan (Covens, 2000). Namun, karena bedah sitoreduksi
memiliki beberapa keuntungan, maka dapat dilakukan kapan saja
apabila kondisi klinisnya baik. Karena tujuannya adalah reseksi kanker
secara maksimal dan semua penyakit metastasis, maka laparoskopi
sesungguhnya tidak diperlukan lagi. Namun, terdapat berbagai
prosedur lain yang diperlukan untuk mencapai minimal penyakit
residual (Chi, 2006).

5. Operabilitas operasi Sitoreduksi
Operasi ini dimaksudkan untuk reduksi massa tumor pada yang
menyebar pada kavum abdomen dan retroperitonium dengan
kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan. Apabila ditemukan
kondisi berikut, maka kasusnya dianggap inoperable:
a. Metastasis di parenkim hepar
b. Metastasis di pancreas
c. Metastasis di lien pada stadium IV
d. Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal
e. Penetrasi diafragma oleh metastasis
f. Metastasis di porta hepatis
g. Infiltrasi dinding abdomen

Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita
terhindar dari tindakan operasi yang luas dan reseksi organ yang
berlebihan.

6. Prosedur Sitoreduksi
a. Eksplorasi
Pada umumnya, sayatan vertikal dianjurkan untuk
mempermudah akses ke seluruh abdomen. Pasien dengan
penyakit lanjut tidak memerlukan pencucian peritoneal atau
penilaian sitologi cairan, namun seringkali beberapa liter ascites
perlu dievakuasi untuk meningkatkan akses. Selanjutnya, abdomen
dieksplorasi secara hati-hati dengan cepat untuk menentukan
apakah debulking optimal layak. Evaluasi pembedahan secara
minimal adalah lebih baik untuk kondisi debulking luas jika jelas
bahwa tumor lebih besar dari 2 cm akan tertinggal. Jika
histerektomi dan BSO yang tidak mungkin, biopsi sampling ovarium
dan endometrium dapat dilakukan. Namun, jika dilakukan
pembedahan, maka operasi harus dimulai dengan prosedur paling
rumit (Ramirez, 2011).

b. Omentektomi
Seringkali, sebuah omentektomi infracolic dapat dilakukan
dan diperpanjang dengan mudah yaitu di area supracolic. Frozen
section dapat digunakan sebagai media untuk mengkonfirmasikan
diagnosis kanker ovarium presumptif epitel.
Bila omentum telah dipenuhi oleh metastasis, omentektomi
dapat dilakukan terlebih dahulu sebelum tumor di daerah pelvis
dieksplorasi. Bila terjadi perlengketan dengaan lien terkadang
dapat pula dilakukan dengan splenektomi.
c. Reseksi tumor pelvis
Setelah omentektomi, kemudian yang dinilai berikutnya
adalah panggul. Biasanya dilakukan histerektomi per-abdominal
total dan BSO.
d. Reseksi Kelenjar Getah Bening Retroperitoneal (Limfadenektomi)
Pada kasus dengan ukuran nodul tumor pada abdomen
kurang dari 2 cm (stadium IIIB) harus dilakukan biopsi node pelvis
bilateral dan para-aorta. Pada pasien dengan penyakit stadium IV
dengan nodul tumor perut minimal 2 cm (sudah stadium penyakit
IIIC), tindakan diseksi nodal tidak selalu diperlukan. Konfirmasi
metastasis kelenjar getah bening secara histologi mengurangi
kebutuhan untuk sampling lebih lanjut. Namun, apabila tidak
dilakukan sampling, maka belum diakui secara signifikan
persentase nodal secara makroskopik (Eisenkop, 2001).
Namun, masih ada beberapa perdebatan tentang definisi
optimal debulking, haruskah limfadenektomi sistematis dimasukkan
atau cukup hanya dengan menghilangkan kelenjar getah bening
yang membesar dan teraba. Hal ini disebabkan karena 81% dari
pasien dengan penyakit lanjut memiliki metastasis kelenjar getah
bening yang sering tidak terdeteksi oleh palpasi. Selain itu,
sebagian besar nodus metastasis berlokasi di area para-aorta
bagian atas dan interaortocaval (Harter, 2010).


Gambar 1. Probabilitas node positif pada pasien kanker ovarium

e. Reseksi Organ-organ lain
Untuk memperoleh hasil yang optimal dalam upaya
pembedahan sitoreduksi diperlukan beberapa prosedur tambahan
lain seperti spelenectomy, reseksi diafragma, reseksi usus besar
dan usus halus. Untuk tujuan penegakkan diagnostik,
appendectomy juga sering dilakukan (Bristow, 2002).

7. Sitoreduksi Sekunder atau Interval
Banyak pasien tidak mengalami debulking yang optimal pada
awal pembedahan. Dalam beberapa kasus, dari tes pencitraan akan
disarankan untuk dilakukan pembedahan. Sitoreduksi sekunder
merupakan sebuah pembedahan yang dilakukan pada pasien setelah
kemoterapi, biasanya 2 atau 3 siklus, dengan upaya untuk
menghilangkan tumor yang tersisa yang belum hilang oleh kemoterapi
(Ramirez, 2011).
Pasien yang dapat menerima operasi sitoreduksi sekunder harus
memenuhi kriteria berikut :
(1) platinum-sensitif,
(2) memiliki interval panjang bebas penyakit yaitu selama 16
sampai 18 bulan,
(3) situs kekambuhan yang lokal dan mampu menerima sitoreduksi
secara lengkap, dan
(4) tidak ada ascites
Untuk mencapai manfaat kelangsungan hidup maksimal,
debulking harus menghasilkan minimal residual disease (Harter,
2006). Namun, sekitar setengah dari pasien akan dibahas tanpa
mencapai tujuan ini. Selanjutnya, seperti dalam sitoreduksi primer,
manfaat terhadap kelangsungan hidup keseluruhan dari pendekatan
ini belum pernah diteliti dalam uji coba klinis secara acak.
Pasien dengan sitoreduksi sekunder yang optimal (diameter
massa tumor < 1 cm) mampu bertahan hidup selama 16 sampai 60
bulan. Sedangkan, pasien-pasien dengan diameter massa tumor 1
cm hanya mampu bertahan hidup selama 8 sampai 27 bulan. Namun,
manfaat dari operasi bila dibandingkan dengan kemoterapi saja, tidak
jelas karena kurangnya data (Ramirez, 2011).








DAFTAR PUSTAKA

Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. 2002. Survival effect of
maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma
during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol.20(5):1248-
1259.
Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, et al. 2006. What is the optimal goal of
primary cytoreductive surgery for bulky stage IIIC epithelial ovarian
carcinoma (EOC)? Gynecol Oncol.103(2):559-564.
Covens AL. 2000. A critique of surgical cytoreduction in advanced ovarian
cancer. Gynecol Oncol. 78: 269-74.
Eisenkop SM, Friedman RL, Spirtos NM. 2000. The role of secondary
cytoreductive surgery in the treatment of patients with recurrent
epithelial ovarian carcinoma. Cancer. 88: 144-153.
Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. 1998. Complete cytoreductive
surgery is feasible and maximizes survival in patients with
advanced epithelial ovarian cancer: A prospective study. Gynecol
Oncol. 69: 103-108.
Harter P, du Bois A, Hahmann M, et al. 2006. Surgery in Recurrent
Ovarian Cancer: The Arbeits gemeinschaft Gynaekologische
Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR Trial. Ann Surg Oncol. 13:
1702-1710.
Harter P, Pfisterer J, du Bois A. 2010. Cytoreductive surgery for ovarian
cancer. Transworld Research Network. 35-49.
Ramirez I, Chon HS, Apte SM. 2011. The Role of Surgery in the
Management of Epithelial Ovarian Cancer. Cancer Control. 18
(1) : 22-30.