Anda di halaman 1dari 26

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

BAB I
PENDAHULUAN
1,2
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang terjadi diluar kavum uteri.
Sekitar 2 dari 100 kehamilan di Amerika Serikat merupakan kehamilan ektopik, dan
sekitar 95% pada tua !allopi. "entuk lain dari kehamilan ektopik yaitu kehamilan
servikal, kehamilan ovarial, dan kehamilan adominal.
Kejadian kehamilan ektopik tidak sama di antara pusat pelayanan kesehatan.
#al ini ergantung pada kejadian salpingitis seseorang. $i Amerika Serikat terjadi
peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada 2 dekade terakhir dan merupakan
penyea kematian iu teranyak pada trimester pertama kehamilan. $i %ndonesia
kejadian sekitar 5&' per seriu kehamilan.
(ato!isiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel telur yang
sudah diuahi dalam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga emrio
sudah erkemang seelum men)apai kavum uteri dan akiatnya akan tumuh diluar
rongga rahim. "ila kemudian tempat nidasi terseut tidak dapat menyesuaikan diri
dengan esarnya uah kehamilan, akan terjadi ruptura dan menjadi kehamilan
ektopik terganggu.
"erdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat diagi menjadi *
Kehamilan tua + pars ampula, pars ismika, pars !imriae, pars interstisialis ,,
kehamilan di servik uterus, ovarium, atau adominal, kehamilan intraligamenter
+jumlah nya sangat sedikit,, kehamilan heterotopik yang merupakan kehamilan
ganda dimana satu janin di kavum uteri sedangkan yang lainnya merupakan
kehamilan ektopik.
BAB II. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
II.1 DEFINISI
1
Kehamilan -ktopik .erganggu +K-., adalah kehamilan yang hasil
konsepsinya erimplantasi diluar endometrium kavum uteri yang
kelanjutannya dapat terjadi aortus atau pe)ah dan hal ini erahaya agi
kehamilan terseut.
1,2,/
"erdasarkan lokasi terjadinya kehamilan ektopik terganggu dapat diagi
menjadi *
2,/
Lokasi dan su!okasi "u#!a$
.ua 0allopi *
Ampula tua
%sthmus tua
0imriae tua
$ %nterstisial tua
Kehamilan ektopik lainnya
+serviks uterus, ovarium,
adominal,
Kehamilan intraligamenter
Kehamilan heterotopik
Kehamilan ektopik ilateral

1 95 %
55 %
25 %
12 %
2 %
0, 3 5 %


Sd sangat sedikit
1415.000&50.000
S Sangat jarang

II.2 INSIDEN
2
.elah terjadi peningkatan jumlah asolut dan laju kehamilan ektopik
yang )ukup tajam di Amerika dalam dua dekade terakhir. $i Amerika
kehamilan ektopik terganggu leih sering dijumpai pada 6anita kulit hitam
daripada kulit putih, karena prevalensi penyakit peradangan pelvis leih nyak
terjadi pada 6anita negro. $inegara maju erkisar antara 1 * 250 dan 1 * /29.
7aporan dinegara lain nya erkisar antara 1 * /8 dan 1 * 150.
/,5
$i negara&negara erkemang, khususnya di %ndonesia, pada 9S
(irngadi :edan + 1929&1981 , !rekuensi 1 * 1/9, dan di 9S ;ipto
:angunkusumo <akarta + 1921&1925 , !rekuensi 1 * 25.
/
"eerapa hal yang mungkin menjadi penyea meningkat nya
kehamilan ektopik *
1,5
1. (eningkatan prevalensi in!eksi tua akiat penyakit menular seksual.
2. (opularitas kontrasepsi yang men)egah kehamilan intrauterus tetapi tidak
tidak dapat men)egah kehamilan ekstrauterus.
/. Kegagalan sterilisasi tua.
5. %nduksi aortus yang diikuti oleh in!eksi.
5. (emedahan tua.
II.% ETIOLOGI
Kehamilan ektopik terganggu pada dasarnya diseakan oleh segala
hal yang menghamat perjalanan =igot menuju kavum uteri. 0aktor&!aktor
mekanis yang menyeakan kehamilan ektopik antara lain* ri6ayat operasi
tua, salpingitis, perlekatan tua akiat operasi non&ginekologis seperti
apendektomi, pajanan terhadap diethylstilestrol, salpingitis isthmi)a nodosum
+penonjolan&penonjolan ke)il ke dalam lumen tua yang menyerupai
divertikula,, dan alat kontrasepsi dalam rahim +AK$9,. #al&hal terseut
se)ara umum menyeakan perlengketan intra& maupun ekstraluminal pada
tua, sehingga menghamat perjalanan =igot menuju kavum uteri. Selain itu
ada pula !aktor&!aktor !ungsional, yaitu peruahan motilitas tua yang
erhuungan dengan !aktor hormonal dan de!ek !ase luteal.
5
$alam hal ini gerakan peristaltik tua menjadi laman, sehingga
implantasi =igot terjadi seelum =igot men)apai kavum uteri. $ikatakan juga
ah6a meningkatnya usia iu akan diiringi dengan penurunan aktivitas
3
mioelektrik tua. .eknik&teknik reprodukti! seperti gamet intra!allopian
trans!er dan !ertilisasi in vitro juga sering menyeakan implantasi
ekstrauterin. 7igasi tua yang tidak sempurna memungkinkan sperma untuk
mele6ati agian tua yang sempit, namun ovum yang telah diuahi sering kali
tidak dapat mele6ati agian terseut. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini
dianggap seagai penyea kehamilan ektopik.
5
0aktor risiko kehamilan ektopik adalah *
1,2,/
1. 0aktor ri6ayat kehamilan ektopik seelumnya. 9isiko paling esar untuk
kehamilan ektopik. Angka kekamuhan seesar 15% setelah kehamilan
ektopik pertama dan meningkat seanyak /0% setelah kehamilan ektopik
kedua.
2. 0aktor penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apaila ketika hamil, masih menggunakan
kontrasepsi spiral +/ > 5%,. (il yang mengandung hormon progesteron
juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat
mengganggu pergerakan sel ramut silia di saluran tua yang mema6a
sel telur yang sudah diuahi untuk erimplantasi ke dalam rahim.
/. 0aktor kerusakan dari saluran tua. .elur yang sudah diuahi mengalami
kesulitan melalui saluran terseut sehingga menyeakan telur melekat
dan tumuh di dalam saluran tua. "eerapa !aktor risiko yang dapat
menyeakan gangguan saluran tua diantaranya adalah *
:erokok * kehamilan ektopik meningkat seesar 1,' > /,5 kali
diandingkan 6anita yang tidak merokok. #al ini diseakan karena
merokok menyeakan penundaan masa ovulasi +keluarnya telur dari
indung telur,, gangguan pergerakan sel ramut silia di saluran tua,
dan penurunan kekealan tuuh.
(enyakit radang panggul * menyeakan perlekatan di dalam saluran
tua, gangguan pergerakan sel ramut silia yang dapat terjadi karena
in!eksi kuman .";, klamidia, gonorea.
-ndometriosis tua * dapat menyeakan jaringan parut di sekitar
saluran tua.
4
.indakan medis * seperti operasi saluran tua atau operasi daerah
panggul, pengoatan in!ertilitas seperti ayi taung, menyeakan
parut pada rahim dan saluran tua.
(enyempitan lumen tua oleh karena in!eksi endosal!ing.
.ua sempit, panjang dan erlekuk&lekuk.
?angguan !ungsi ramut getar + silia , tua.
@perasi dan sterilisasi tua yang tidak sempurna.
Striktur tua.
$ivertikel tua dan kelainan kongenital lainnya.
(erleketan peritual dan lekukan tua.
.umor lain menekan tua.
5. 0aktor uterus
a. .umor rahim yang menekan tua.
. Aterus hipoplastis.
5. 0aktor ovum
a. :igrasi eksterna dari ovum.
. (erlengketan memrane granulose.
). 9apid )ell devision.
d. :igrasi internal ovum.
II.& PATOGENESIS
(ada proses a6al kehamilan apaila tidak isa men)apai endometrium
untuk proses nidasi, maka emrio dapat tumuh disaluran tua dan kemudian
akan mengalami eerapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya.
Karena tua ukan merupakan suatu media yang aik untuk pertumuhan
emrio, maka pertumuhan dapat mengalami eerapa peruahan dalam
entuk erikut *
1,2,/,5,'
a. #asil konsepsi mati dini dan diresorsi
(ada implantasi se)ara kolumner, ovum yang diuahi )epat mati
karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorsi total.
$alam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa&apa, hanya haidnya
terlamat untuk eerapa hari.
5
. Aortus ke dalam lumen tua
(erdarahan yang terjadi karena pemukaan pemuluh&pemuluh darah
oleh vili korealis pada dinding tua di tempat implantasi dapat melepaskan
emrio dari dinding terseut rsama&sama dengan roek nya
pseudokapsularis. (elepasan ini dapat terjadi seagian atau seluruhnya,
ergantung pada derajat perdarahan yang timul. "ila pelepasan
menyeluruh, emrio dengan selaputnya dikeluarkann dalam lumen tua
dan kemudian di dorong oleh darah ke arah ostium tua pars adominal.
0rekuensi aortus ke lumen tua ergantung pada implantsai telur yang
diuahi. Aortus kedalam lumen tua leih sering terjadi pada kehamilan
pars ampularis, sedangkan penemusan dinding tua oleh vili korealis ke
arah peritoneum iasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. (eredaan
inii diseakan oleh lumen pars ampularis yang leih luas sehingga dapat
mengikuti leih mudah pertumuhan hasil konsepsi jika diandingkan
dengan agian ismus dengan lumen sempit.
(ada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada aortus,
perrdarahan akan terus erlangsung, dari sedikit&sedikit oleh darah,
sehingga eruah menjadi mola kruenta. (erdarahan yang erlangsung
terus menyeakan tua memesar dan keiruan +hematosalping, dan
selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tua. $arah ini
kan erkumpul di kavuum douglasi dan akan mementuk hematokel
retrouterina.
). 9uptur dinding tua
9uptur tua sering terjadi ila ovum erimplantasi pada ismus dan
iasanya pada kehamilan muda. Sealiknya, ruptur pada pars interstisialis
terjadi pada kehamilan yang leih lanjut. 0aktor utama yang menyeakan
ruptur adalah penemusan vili korealis ke dalam lapisan muskularis tua
terus ke peritoneum. 9uptur dapat terjadi se)ara spontan atau karena
trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. $alam hal ini akan
trejadi perdarahan dalam rongga perut, kadang&kadang sedikit, kadang&
kadang anyak, sampai menimulkan syok dan kematian. "ila
pseudokapsularis ikut pe)ah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen
6
tua. $arah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tua
adominal.
"ila pada aortus dalam tua ostium tua tersumat, ruptur sekunder
dapat terjadi. $alam hal ini dinding tua, yang telah menipis oleh invasi
tro!olas, pe)ah karena tekanan dalam tua. Kadang&kadang ruptur terjadi
ke arah ligamenter. <ika janin hidup terus, terdapat kehamilan
intraligamenter.
(ada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tua, tetapi
ila roekan tua ke)il, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluar
dari tua. $arah tertampung dalam rongga perut akan mengalir ke kavum
douglasi yang makin lama makin anyak dan akhirnya dapat memenuhi
rongga adomen. "ila penderita tidak di operasi dan tidak meninggal
karena perdarahan, nasi janin ergantung pada kerusakan yang diderita
dan tuanya kehamilan. "ila janin mati dan masih ke)il, dapat diresorsi
seluruhnyaBila esar, kelak dapat diuah menjadi litopedion.
<anin yang dikeluarkan dari tua dengan diseluungi oleh kantong
amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumuh terus
dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan adominal sekunder.
Antuk men)ukupi keutuhan makanan janin, pla)enta dari tua akan
meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke seagian
uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.
7
II.' TANDA DAN GE"ALA
1,2,%,&,',(
.anda dan gejala pada kehamilan ektopik terganggu erupa *
1. Ada ri6ayat haid terlamat mulai eerapa hari sampai eerapa ulan
atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang&kadang dijumpai keluhan hamil
muda dan gejala hamil lainnya.
2. "ila terjadi kehamilan ektopik terganggu + K-. ,.
& (ada aortus tua keluhan dan gejala kemungkina tidak egitu erat,
hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. #al ini dapat
dika)aukan dengan aortus iasa.
& "ila terjadi ruptur tua, maka gejala akan leih heat dan dapat
memahayakan ji6a si iu.
/. (erasaan nyeri dan sakit yang tia&tia di perut, seperti iasa di iris dengan
pisau disertai muntah dan isa jatuh pingsan.
5. .anda&tanda akut adomen * nyeri tekan yang heat + de!ens muskular ,,
muntah, gelisah, pu)at, nadi ke)il dan halus, tensi rendah + syok ,.
8
5. Cyeri ahu karena perangsangan dia!ragma
'. .anda ;ullen * sekitar pusat atau linea ala kelihatan iru kehitaman.
?ejala kehamilan ektopik seelum terganggu *
.anda&tanda hamil muda, sedikit sakit pada perut, rasa tidak enak pada
peraaan dan iasanya diagnosis sukar ditegakkan.
/
?ejala kehamilan ektopik terganggu +rupture , *
9asa sakit tia&tia pada seelah perut, sakit ini si!atnya seperti diiris
dengan pisau, dan terjadi perdarahan dengan akiat&akiatnya. .erjadi
gejala akut adomen, jadi diagnosis mudah ditegakkan.
/

?ejala kehamilan ektopik setelah terganggu *
$iagnosis leih muda dengan adanya tanda&tanda akut adomen dan
perdarahan. "ila penderita aru datang setelah eerapa 6aktu, maka
tanda&tanda diatas masih ada tetapi kurang jelas. Dang kita dapati adalah
tumor di elakang rahim, yang di seut pelvi) mass.
/
II.( DIAGNOSIS
$iagnosis kehamilan ektopik terganggu tentunya ditegakkan dengan
anamnesis, pemeriksaan !isik dan pemeriksaan penunjang.
1,2,/,5,5,',2

1. Anamnesis
$alam anamnesis yang kemungkinan mengalami kehamilan ektopik
terganggu +ruptur, terdiri dari eerapa kriteria khas yang dapat kita
tanyakan kepada pasien, yaitu erupa amenorea, nyeri adomen, dan
adanya perdarahan.
#anya sekitar 50% pasien yang mngeluhkan / keluhan diatas. Sekitar
50&50% pasien dengan kehamilan ektopik terganggu datang dengan keluhan
perdarahan pervaginam, 50% dengan massa yang dapat diraa pada
adneksa, dan 25% mengalami nyeri adomen. (ada suatu penelitian
mengenai kehamiilan ektopik terganggu, nyeri adomen mun)ul paa 98,'%
pasien, amenorrhae pada 25,1 % pasien, dan perdarahan pervagunam yang
irreguler sekitar 5',5 % pasien.
9
(asien juga dapat mengeluhkan keluhan lainnya erupa gejala&gejala
kehamilan muda seperti nausea, sesak pada dada, !atigue, nyeri pada
adomen a6ah, rasa keram yang heat, nyeri ahu, dan dyspareunia.
(ergerakan !etus yang sakit +pada kasus kehamilan adominal,, lemah,
demam, gejala mirip !lu, muntah, syn)ope, dan terkadang disertai henti
jantung. Cyeri ahu mengindikasikan adanya iritasi pada peritoneum.
9i6ayat penyakit juga penting ditanyakan kepada pasien, sekali pasien
pernah mengalami kehamilan ektopik pasien terseut mempunyai
kemungkinan 10&25 % untuk terjadi lagi. Seagai konsekuensinya,
eerapa pasien melaporkan kehamilan ektopik seelumnya dan mengenal
gejala&gejala yang serupa.
(ada sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik
mempunyai ri6ayat in!eksi pelvis seelumnya. 9i6ayat ini mungkin tidak
anyak memantu, karena kehamilan ektopik harus diedakan dengan
in!eksi pelvis yang rekuren.
9i6ayat kontrasepsi memantu dalam penilaian kemungkinan
kehamilan. (ada kasus&kasus kegagalan kontrasepsi pada 6anita yang
menggunakan kontrasepsi oral atau alat kontrasepsi dalam rahim, rasio
kehamilan ektopik diandingkan dengan kehamilan intrauterine adalah
leih esar daripada 6anita&6anita yang tidak menggunakan metode
kontrasepsi. 9i6ayat operasi tua meningkatkan kemungkinan kehamilan
ektopik.
2. (emeriksaan 0isik
(emeriksaan umum, mani!estasi yang jelas dari syok hipovolemik
+hipertensi, takikardia, pu)at, dingin, dan kulit lema, terlihat pada 15&
20% pasien.
a, (emeriksaan Adomen
9asa sakit di kuadran a6ah unilateral merupakan temuan yang
paling khas. $engan perdarahan intraperitoneal yang leih ekstensi!,
rasa sakit )enderung menjadi leih di!us. .anda&tanda iritasi
peritoneum meliputi rasa sakit yang dipantulkan +rebound tenderness,,
rigiditas, de!ans muskular +tegang,, kemungkinan ising usus
menurun.
10
(ada perdarahan intraadominal yang kronik, mungkin
ditemukan distensi dengan perasaan seperti adonan pada palpasi.
Seelum terjadi ruptur, temuan&temuan pada pemeriksaan adomen
iasanya normal.
, (emeriksaan (elvis
.emuan yang paling khas adalah nyeri unilateral pada pelvis
dan rasa sakit yang terlokalisir pada satu daerah adneksa. Serviks
sering terasa luna, gerakan serviks hampir selalu mempresipitasi atau
mempererat nyeri adneksa.
Aterus terasa sakit, lunak, dan erukuran normal ataus sedikit
memesar. Alat kontrasepsi dalam rahim mungkin ditemukan dalam
uterus. (erasaan penuh atau massa dengan rasa sakit yang tidak
menentu di daerah adneksa dapat mengindikasikan darah eku yang
erhuungan dengan hematoma peritua.
Seringkali rasa sakit yang heat dan tahanan men)egah
pemeriksa dari mendeteksi suatu massa adneksa, ke)uali pemeriksaan
pelvis dilakukan di a6ah anastesia atau setelah pasien mendapat
analgesia sistemik. :assa adneksa yang dihuungkan dengan suatu
kehamilan tua iasanya tidak jelas, sementara suatu kista ovarium
)enderung mempunyai atas yang leih jelas.
Suatu kehamilan ektopik mengalami perdarahan dari ujung
!imriae tua ke dalam kavum douglas. (ada keadaan ini, ekuan
darah yang terkumpul dalam kavum douglas dapat terasa sangat sakit.
9asa penuh yang tidak menentu atau penonjolan kavum douglas dapat
dipalpasi pada pemeriksaan vagina atau rektovaginal.
/. (emeriksaan 7aoratorium dan (enunjang
/.1 #emogloin, hematokrit, dan hitung leukosit
(emeriksaan hemogloin +#, dan jumlah sel darah merah
erguna menegakkan diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama
ila ada tanda&tanda perdarahan dalam rongga perut. (erlu diingat,
ah6a turunnya # diseakan darah dien)erkan oleh air dari jaringan
untuk mempertahankan volume darah. #al ini memerlukan 6aktu 1&2
hari. :ungkin pada pemeriksaan # yang pertama&tama kadar #
11
elum seerapa turunnya maka kesimpulan adanya perdarahan
didasarkan atas penurunan kadar # pada pemeriksaan # erturut&
turut. $erajat leukositosis sangat ervariasi pada kehamilan ektopik
yang mengalami ruptur, nilainya isa normal sampai /0.0004El.
/.2 ?onadotropin korionik +h;? Arin,
.es urin paling sering menggunakan tes slide inhiisi aglutinasi
dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500
sampai 800 mlA4ml. Kemungkinan ernilai positi! pada kehamilan
ektopik hanya sampai 50&'0%. Kalaupun digunakan tes jenis taung,
dengan gonadotropin korionik erkisar antara 150&250 mlA4ml, dan tes
ini positi! pada 80&85% kehamilan ektopik. .es yang menggunakan
-7%SA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assays) sensiti! untuk kadar
10&50 mlA4ml dan positi! pada 95% kehamilan ektopik.
/
/./ F&h;? serum
(engukuran kadar F&h;? se)ara kuantitati! adalah standar
diagnostik untuk mendiagnosa kehamilan ektopik. (ada kehamilan
normal intrauterin, kadar F&h;? serum naik 2 kali lipat tiap 2 hari
selama kehamilan. (eningkatan kadar F&h;? serum kurang dari ''%
menandakan suatu kehamilan intrauterin anormal atau kehamilan
ektopik. (emeriksaan F&h;? serum se)ara erkala perlu dilakukan
untuk memedakan suatu kehamilan normal atau tidak dan memantau
resolusi kehamilan ektopik setelah terapi.
5
/.5 Kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu )ara pemeriksaan untuk mengetahui
ada tidaknya darah dalam kavum douglasi atau mengidenti!ikasi
hematoperitoneum. Serviks ditarik kedepan kearah sim!isis dengan
tenakulum, dan jarum ukuran 1' atau 18 dimasukkan melalui !orniks
posterior kedalam kavum douglasi. "ila ditemukan darah, maka isinya
disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan darah yang dikeluarkan
merupakan *
/,5
a. $arah segar er6arna merah yang dalam eerapa menit akan
memeku, darah ini erasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
12
. $arah er6arna )oklat sampai hitam yang tidak memeku atau yang
erupa ekuan ke)il, darah ini menunjukkan adanya hematokel
retrouterina.
Antuk mengatakan ah6a punksi kavum douglasi positi!, artinya
adanya perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap
mempunyai si!at 6arna merah tua, tidak memeku setelah diisap,
dan iasnya di dalam terdapat gumpalan&gumpalan darah yang
ke)il.
5.5 Altrasonogra!i
Altrasonogra!i adomen erguna dalam diagnostik kehamilan
ektopik. $iagnosis pasti ialah apaila ditemukan kantung gestasi diluar
uterus yang didalamnya terdapat denyut jantung janin. (ada kehamilan
ektopik terganggu dapat ditemukan )airan eas dalam rongga
peritoneum terutama dalam kavum douglas.
Altrasonogra!i vagina dapat menghasilkan diagnosis kehamilan
ektopik dengan sensiti!itas dan spesi!itas 9'%. Kriterianya antara lain
adalah identi!ikasi kantong gestasi erukuran 1&/ mm atau leih esar,
terletak eksentrik di uterus, dan dikelilingi oleh reaksi desidua&
korion.
5,/,5,'
13
5.' 7aparoskopi
7aparoskopi hanya digunakan seagai alat antu diagnostik
terakhir untuk kehamilan ektopik, apaila hasil penilaian prosedur
diagnostik yang lain meragukan. :elalui prosedur laparaskopik, alat
kandungan agian dalam dapat dinilai. Se)ara sistematis dinilai
keadaan uterus, ovarium, tua, kavum douglasi, dan ligamentum
latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit
visualisasi alat kandungan. Akan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk
dilakukan laparatomi.
1,2,
5.2 7aparatomi
.indakan ini leih disukai jika 6anita terseut se)ara
hemodinamik tidak stail atau tidak mungkin dilakukan laparoskopi.
/
II.) DIAGNOSIS BANDING
%
1, Salpingitis akut
2, Aortus imminens atau insipiens
/, 9uptur korpus luteum
5, .orsi kista ovarium
14
5, Appendisitis
', :ioma su mukosa yang terpelintir
2, 9uptur pemuluh darah mesenterium
II.* PENATALAKSANAAN
(enanganan kehamilan ektopik pada umumya adalah laparatomi.
$alam tindakan demikian, eerapa hal harus diperhatikan dan
dipertimangkan yaitu * kondisi penserita, keinginan penderita akan
reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvik,
kemampuan teknik edah mikro dokter operator dan kemampuan teknologi
!ertilisasi invtitro setempat.
2

1. P+na,a!aksanaan K+$a#i!an +k,o-ik
1,&,',)
P+na,a!aksanaan Eks-+k,asi
(enatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada !akta ah6a sekitar 25%
F&h;?. (asien dengan kehamilan ektopik akan mengalami penurunan
kadar (ada penatalaksanaan ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan
kadar F &h;? yang stail atau )enderung turun dioservasi ketat. @leh
sea itu, tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik dapat menjalani
penatalaksanaan seperti ini. (enatalaksanaan ekspektasi diatasi pada F
&h;? yang keadaan&keadaan erikut*
1, kehamilan ektopik dengan kadar menurun,
2, kehamilan tua,
/, tidak ada perdarahan intraadominal atau ruptur, dan
5, diameter massa ektopik tidak meleihi /.5 )m.
Sumer F &h;? a6al harus kurang dari 1000 m%A4m7, lain
menyeutkan ah6a kadar dan diameter massa ektopik tidak meleihi /.0
)m. $ikatakan ah6a penatalaksanaan ekspektasi ini e!ekti! pada 52&82%
kehamilan tua.
1,2,/,2
1. :ethotreGate
:ethotreGate adalah oat sitotoksik yang sering digunakan untuk
terapi keganasan, termasuk penyakit tro!olastik ganas. (ada penyakit
tro!olastik, methotreGate akan merusak sel&sel tro!olas, dan ila
dierikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotreGate
diharapkan dapat merusak sel&sel tro!olas sehingga menyeakan
15
terminasi kehamilan terseut. Seperti halnya dengan penatalaksanaan
medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya, kandidat&kandidat
untuk terapi methotreGate harus stail se)ara hemodinamis dengan
!ungsi ginjal, hepar dan pro!il darah yang normal.
& .idak ada kehamilan intrauterin
& "elum terjadi ruptur
& Akuran massa adneksa H 5 )m
& Kadar F&h;? H 10.000 m%A4ml
#arus diketahui pula ah6a terapi methotreGate maupun medis
se)ara umum mempunyai angka kegagalan seesar 5&10%, dan angka
kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas ' minggu atau ila
massa hasil konsepsi erdiameter leih dari 5 )m. (asien harus
diin!ormasikan ah6a ila terjadi kegagalan terapi medis, pengulangan
terapi diperlukan, dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan
menjalani pemedahan. Selain itu, tanda&tanda kehamilan ektopik
terganggu harus selalu di6aspadai. "ila hal terseut terjadi, pasien
harus sesegera mungkin menjalani pemedahan.
:ethotreGate dapat dierikan dalam dosis tunggal maupun dosis
multipel. $osis tunggal yang dierikan adalah 50 mg4m2
+intramuskular,, sedangkan dosis multipel yang dierikan adalah
seesar 1 mg4kg +intramuskular, pada hari pertama, ke&/, 5, dan hari
ke&2. (ada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditamahkan ke
dalam regimen pengoatan dengan dosis 0.1 mg4kg +intramuskular,,
dan dierikan pada hari ke&2, 5, ' dan 8. .
.erapi methotreGate dosis multipel tampaknya memerikan e!ek
negati! pada patensi tua diandingkan dengan terapi methotreGate
dosis tunggal 9. :ethotreGate dapat pula dierikan melalui injeksi per
laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. .erapi methotreGate
dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk
kehamilan ektopik yang elum terganggu.
2. A)tinomy)in
Ceary dan 9ose melaporkan ah6a pemerian a)tinomy)in
intravena selama 5 hari erhasil menterminasi kehamilan ektopik pada
pasien&pasien dengan kegagalan terapi methotreGate seelumnya.
16
/. 7arutan ?lukosa #iperosmolar
%njeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga
merupakan alternati! terapi medis kehamilan tua yang elum
terganggu. Deko dan ka6an&ka6an melaporkan keerhasilan injeksi
larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tua.
Camun pada umumnya injeksi methotreGate tetap leih unggul.
Selain itu, angka kegagalan dengan terapi injeksi larutan glukosa
terseut )ukup tinggi, sehingga alternati! ini jarang digunakan.
2. P+na,a!aksanaan K+$a#i!an Ek,o-ik T+./an//u
1,2,%,&,'
(enatalaksanaan edah dapat dikerjakan pada pasien&pasien dengan
kehamilan tua yang elum terganggu maupun yang sudah terganggu.
.entu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pemedahan harus
dilakukan se)epat mungkin. (ada dasarnya ada 2 ma)am pemedahan
untuk menterminasi kehamilan tua, yaitu pemedahan konservati!, di
mana integritas tua dipertahankan, dan pemedahan radikal, di mana
salpingektomi dilakukan.
(emedahan konservati! men)akup 2 teknik yang kita kenal
seagai salpingostomi dan salpingotomi. Selain itu, ma)am&ma)am
pemedahan terseut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun
laparoskopi. Camun ila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stail,
maka tidak ada tempat agi pemedahan per laparoskopi.
1. Salpingostomi
Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil
konsepsi yang erdiameter kurang dari 2 )m dan erlokasi di sepertiga
distal tua !allopii. (ada prosedur ini diuat insisi linear sepanjang 10&
15 mm pada tua tepat di atas hasil konsepsi, di peratasan
antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan
kemudian dikeluarkan dengan hati&hati. (erdarahan yang terjadi
umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. %nsisi
kemudian diiarkan teruka +tidak dijahit kemali, untuk semuh per
sekundam. (rosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun
laparoskopi. :etode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard
untuk kehamilan tua yang elum terganggu.
17
Seuah penelitian di %srael memandingkan salpingostomi per
laparoskopi dengan injeksi methotreGate per laparoskopi. $urasi
pemedahan pada grup salpingostomi leih lama daripada durasi
pemedahan pada grup methotreGate, namun grup salpingostomi
menjalani masa ra6at inap yang leih singkat dan insidens aktivitas
tro!olastik persisten pada grup ini leih rendah. :eskipun demikian
angka keerhasilan terminasi kehamilan tua dan angka kehamilan
intrauterine setelah kehamilan tua pada kedua grup tidak ereda
se)ara ermakna.
2. Salpingotomi
(ada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, ke)uali
ah6a pada salpingotomi insisi dijahit kemali. "eerapa literatur
menyeutkan ah6a tidak ada peredaan ermakna dalam hal
prognosis, patensi dan perlekatan tua pas)aoperati! antara
salpingostomi dan salpingotomi.
/. Salpingektomi
9eseksi tua dapat dikerjakan aik pada kehamilan tua yang
elum maupun yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui
laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada
keadaan&keadaan erikut ini*
kehamilan ektopik mengalami ruptur +terganggu,,
pasien tidak menginginkan !ertilitas pas)aoperati!,
terjadi kegagalan sterilisasi,
18
telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tua seelumnya,
pasien meminta dilakukan sterilisasi,
perdarahan erlanjut pas)asalpingotomi,
kehamilan tua erulang,
kehamilan heterotopik, dan
massa gestasi erdiameter leih dari 5 )m.
9eseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tua kadang&kadang
dilakukan pada kehamilan pars ismika yang elum terganggu. :etode
ini leih dipilih daripada salpingostomi, sea salpingostomi dapat
menyeakan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang
seenarnya sudah sempit. (ada kehamilan pars interstitialis, sering kali
dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masi!
yang terjadi.
(ada salpingektomi, agian tua antara uterus dan massa hasil
konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya +stump, diikat
dengan jahitan ligasi. Arteria tuoovarika diligasi, sedangkan arteria
uteroovarika dipertahankan. .ua yang direseksi dipisahkan dari
mesosalping.
5. -vakuasi 0imrae dan 0imraektomi
19
"ila terjadi kehamilan di !imrae, massa hasil konsepsi dapat
dievakuasi dari !imrae tanpa melakukan !imraektomi. $engan
menyemurkan )airan di a6ah tekanan dengan alat aIuadisektor atau
spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari
implantasinya. 0imraektomi dikerjakan ila massa hasil konsepsi
erdiameter )ukup esar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan )airan
ertekanan.
II.0 1ARIAN21ARIAN KEHAMILAN EKTOPIK
1,2,%,&,',(
a. K+$a#i!an Ado#ina!
#ampir semua kasus kehamilan adominal merupakan kehamilan
ektopik sekunder akiat ruptur atau aorsi kehamilan tua atau ovarium ke
dalam rongga adomen. %mplantasi primer di dalam rongga adomen
amatlah jarang. :ortalitas akiat kehamilan adominal tujuh kali leih
tinggi daripada kehamilan tua, dan 90 kali leih tinggi daripada kehamila
intrauterin. :oriditas maternal dapat diseakan perdarahan, in!eksi,
anemia, koagulasi intravaskular diseminata +$%;,, emoli paru atau
terentuknya !istula antara kantong amnion dengan usus. (ada kehamilan
adominal yang khas, plasenta yang telah menemus dinding tua se)ara
ertahap memuat perlekatan aru dengan jaringan serosa di sekitarnya,
namun juga mempertahankan perlekatannya dengan tua. (ada eerapa
kasus, setelah ruptur tua plasenta mengadakan implantasi di tempat yang
terpisah dari tua dalam rongga adomen.
Kehamilan adominal dapat juga terjadi akiat ruptur ekas insisi
seksio sesaria, dan pada kasus ini kehamilan erlanjut di alik plika
vesikouterina. $iagnosis kehamilan adominal era6al dari indeks
ke)urigaan yang tinggi. .emuan&temuan ultrasonogra!ik erikut, meskipun
tidak patognomonis, harus segera memuat kita erpikir akan suatu
kehamilan adominal*
1, .idak tampaknya dinding uterus antara kandung kemih dengan janin,
2, (lasenta terletak di luar uterus,
/, "agian&agian janin dekat dengan dinding adomen iu,
5, letak janin anormal, dan
20
5, .idak ada )airan amnion antara plasenta dan janin. :9% dan ;.&s)an
dapat memerikan visualisasi yang jauh leih aik daripada AS?.
Kehamilan ekstrauterin lanjut memiliki peluang kelahiran hidup
seesar 10&25%, namun angka mal!ormasi kongenital pada ayi
ekstrauterin )ukup tinggi akiat oligohidramnios, dan hanya 50%&nya dapat
ertahan hidup leih dari satu minggu.
Kelainan kongenital yang ditemukan umumnya erupa anormalitas
6ajah, kranium dan ekstremitas. Kehamilan adominal pula memerikan
an)aman&an)aman kesehatan agi si iu. @leh sea itu, terminasi sedini
mungkin sangat dianjurkan. <anin yang mati namun terlalu esar untuk
diresorsi dapat mengalami proses supurasi, mumi!ikasi atau kalsi!ikasi.
Karena letak janin yang sangat dekat dengan traktus gastrointestinal,
akteri dengan mudah men)apai janin dan erkemang iak dengan suur.
Selanjutnya, janin akan mengalami supurasi, terentuk ases, dan ases
terseut dapat ruptur sehingga terjadi peritonitis. "agian&agian janin pun
dapat merusak organ&organ iu di sekitarnya.
2,/
(ada satu atau dua kasus yang telah dilaporkan, janin yang mati
mengalami proses mumi!ikasi, menjadi lithopedion, dan menetap dalam
rongga adomen selama leih dari 15 tahun. (enanganan kehamilan
adominal sangat erisiko tinggi. (enyulit utama adalah perdarahan yang
diseakan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan
vasokonstriksi seperti miometrium. Seelum operasi, )airan resusitasi dan
darah harus tersedia, dan pada pasien harus terpasang minimal dua jalur
intravena yang )ukup esar. (engangkatan plasenta mema6a masalah
tersendiri pula.
(lasenta oleh diangkat hanya jika pemuluh darah yang mendarahi
implantasi plasenta terseut dapat diidenti!ikasi dan diligasi. Karena hal
terseut tidak selalu dapat dilaksanakan, dan lepasnya plasenta sering
mengakiatkan perdarahan heat, umumnya plasenta ditinggalkan in situ.
2,/
(ada seuah laporan kasus, plasenta yang lepas seagian terpaksa
dijahit kemali karena perdarahan tidak dapat dihentikan dengan eragai
ma)am manuver hemostasis. $engan ditinggalkan in situ, plasenta
diharapkan mengalami regresi dalam 5 ulan. Komplikasi&komplikasi
21
yang sering terjadi adalah ileus, peritonitis, pementukan ases
intraadomen dan in!eksi organ&organ sekitar plasenta, serta preeklamsia
persisten.
9egresi plasenta dimonitor dengan pen)itraan ultrasonogra!i dan
pengukuran F&h;? serum. (emerian methotreGate untuk memper)epat
involusi tidak dianjurkan, karena degradasi jaringan plasenta yang terlalu
)epat akan menyeakan akumulasi jaringan nekrotik, yang selanjutnya
dapat mengakiatkan sepsis. -molisasi per angiogra!i arteri&arteri yang
mendarahi tempat implantasi plasenta adalah seuah alternati! yang aik.
. K+$a#i!an O3a.iu#
Kehamilan ektopik pada ovarium jarang terjadi. (ada tahun 1828,
Spiegelerg merumuskan )riteria diagnosis kehamilan ovarium* 1, tua
pada sisi ipsilateral harus utuh, 2, kantong gestasi harus menempati posisi
ovarium, /, ovarium dan uterus harus erhuungan melalui ligamentum
ovarii, dan 5, jaringan ovarium harus ditemukan dalam dinding kantong
gestasi. Se)ara umum !aktor risiko kehamilan ovarium sama dengan !aktor
risiko kehamilan tua. :eskipun daya akomodasi ovarium terhadap
kehamilan leih esar daripada daya akomodasi tua, kehamilan ovarium
umumnya mengalami ruptur pada tahap a6al.
:ani!estasi klinik kehamilan ovarium menyerupai mani!estasi klinik
kehamilan tua atau perdarahan korpus luteum. Amumnya kehamilan
ovarium pada a6alnya di)urigai seagai kista korpus luteum atau
perdarahan korpus luteum. Kehamilan ovarium terganggu ditangani
dengan pemedahan yang sering kali men)akup ovariektomi. "ila hasil
konsepsi masih ke)il, maka reseksi parsial ovarium masih mungkin
dilakukan. :ethotreGate dapat pula digunakan untuk terminasi kehamilan
ovarium yang elum terganggu.
4. K+$a#i!an S+.3iks
Kehamilan serviks juga merupakan varian kehamilan ektopik yang
)ukup jarang. -tiologinya masih elum jelas, namun eerapa
kemungkinan telah diajukan. "urg mengatakan ah6a kehamilan serviks
diseakan transpor =igot yang terlalu )epat, yang disertai oleh elum
siapnya endometrium untuk implantasi. $ikatakan pula ah6a
instrumentasi dan kuretase mengakiatkan kerusakan endometrium
22
sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat nidasi yang aik. Seuah
pengamatan pada 5 kasus kehamilan serviks mengindikasikan adanya
huungan antara kehamilan serviks dengan kuretase traumatik dan
penggunaan %A$ pada sindroma Asherman
#uungan serupa juga ter)ermin pada !akta ah6a <epang, di mana
angka kuretase juga tinggi, memiliki angka kehamilan serviks yang
tertinggi di antara negara&negara lain. Kehamilan serviks juga
erhuungan dengan !ertilisasi in&vitro dan trans!er emrio. (ada
kehamilan serviks, endoserviks tererosi oleh tro!olas dan kehamilan
erkemang dalam jaringan !irosa dinding serviks. 7amanya kehamilan
tergantung pada tempat nidasi. Semakin tinggi tempat nidasi di kanalis
servikalis, semakin esar kemungkinan janin dapat tumuh dan semakin
esar pula tendensi perdarahan heat. (erdarahan per vaginam tanpa rasa
sakit dijumpai pada 90% kasus, dan sepertiganya mengalami perdarahan
heat.
Kehamilan serviks jarang mele6ati usia gestasi 20 minggu. (rinsip
dasar penanganan kehamilan serviks, seperti kehamilan ektopik lainnya,
adalah evakuasi. Karena kehamilan serviks jarang mele6ati usia gestasi 20
minggu, umumnya hasil konsepsi masih ke)il dan dievakuasi dengan
kuretase. Camun evakuasi hasil konsepsi pada kehamilan serviks sering
kali mengakiatkan perdarahan heat karena serviks mengandung sedikit
jaringan otot dan tidak mampu erkontraksi seperti miometrium. "ila
perdarahan tidak terkontrol, sering kali histerektomi harus dilakukan. #al
ini menjadi dilema, terutama ila pasien ingin mempertahankan
kemampuan reproduksinya.
"eerapa metode&metode nonradikal yang digunakan seagai
alternati! histerektomi antara lain pemasangan kateter 0oley, ligasi arteri
hipogastrika dan )aang desendens arteri uterina, emolisasi arteri dan
terapi medis. Kateter 0oley dipasang pada kanalis servikalis segera setelah
kuretase, dan alon kateter segera dikemangkan untuk mengkompresi
sumer perdarahan. Selanjutnya vagina ditampon dengan kasa. "eerapa
pakar mengusulkan penjahitan serviks pada jam / dan 9 untuk tujuan
hemostasis +hemostati) suture, seelum dilakukan kuretase.
23
-molisasi angiogra!ik arteri uterina adalah teknik yang elakangan ini
dikemangkan dan memerikan hasil yang aik, seperti pada seuah laporan
kasus kehamilan serviks di %talia25. Seelum kuretase dilakukan, arteri uterina
diemolisasi dengan !irin, gel atau kolagen dengan antuan angiogra!i. (ada
kasus terseut, perdarahan yang terjadi saat dan setelah kuretase tidak
signi!ikan. Seperti pada kehamilan tua, methotreGate pun digunakan untuk
terminasi kehamilan serviks.
:ethotreGate adalah modalitas terapeutik yang pertama kali
digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks ditegakkan. Camun pada
umumnya methotreGate hanya memerikan hasil yang aik ila usia gestasi
elum mele6ati 12 minggu. :ethotreGate dapat dierikan se)ara
intramuskular, intraarterial maupun intraamnion.
d. K+$a#i!an Ek,o-ik H+,+.o,i-ik
Kehamilan ektopik di seuah lokasi dapat koeksis dengan
kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka. #ingga
satu dekade yang lalu insidens kehamilan heterotipik adalah 1 dalam
/0,000 kehamilan, namun dikatakan ah6a insidensnya sekarang telah
meningkat menjadi 1 dalam 2000, ahkan 1 dalam 900 kehamilan, erkat
perkemangan teknik&teknik reproduksi. Kemungkinan kehamilan
heterotipik harus dipikirkan pada kasus&kasus seagai erikut*
1, Assisted reprodu)tion te)hniIue,
2, "ila h;? tetap tinggi atau meningkat setelah dilakukan kuretase pada
aortus,
/, "ila tinggi !undus uteri melampaui tingginya yang sesuai dengan usia
gestasi,
5, "ila terdapat leih dari 2 korpus luteum,
5, "ila terdeteksi pada AS? adanya kehamilan ektra& dan intrauterin.
II.15 PROGNOSIS
Kematian kerana kehamilan ektopik terganggu )enderung turun
dengan diagnosis dini dan persedian darah yang )ukup. #ellman dan ka6an&
ka6an +1921, melaporkan 1 kematian di antara 82' kasus, dan 6ilson dan
ka6an&ka6an + 1921 , 1 diantara 519.
24
Akan tetapi jika pertolongan terlamat, angka kematian dapat tinggi.
2,/
#anya '0 % dari 6anita yang pernah dapat K-. menjadi hamil lagi,
6alaupun angka kemandulannya akan jadi leih tinggi. Angka kehamilan
ektopik yang erulang dilaporkan erkisar antara 0&15,'%. Kemungkinan
melahirkan ayi )ukup ulan adalah sekitar 50 %.
2,/
II.15 KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah *
/
& (ada pengoatan konservati!, yaitu ila ruptur tua telah lama
erlangsung + 5&' minggu , terjadi perdarahan ulang + re)urrent
leeding ,. %ni merupakan indikasi operasi.
& %n!eksi
& Su ileus karena massa pelvi)
& Sterilisasi
25
DAFTAR PUSTAKA
1. An6ar.:, "a=iad.A. Kehamilan -ktopik dalam %lmu Kandungan, -disi Ketiga. (. "ina
(ustaka Sar6ono (ra6irohardjo. <akarta * 2011. 201&8.
2. 9a)himhadhi.., Sai!uddin.A. Kehamilan -ktopik dalam %lmu Keidanan, -disi
Keempat. (. "ina (ustaka Sar6ono (ra6irohardjo. <akarta * 2008. 525&82.
/. :o)htar.9, 7utan.$. Kelainan 7etak Kehamilan +Kehamilan -ktopik, dalam Sinopsis
@stetri <ilid 1. -?;. <akarta * 1998. 22'&/2.
5. ;unningham.0, 7eveno.K. Kehamilan -ktopik dalam @stetri Jilliams, -disi 21. -?;.
<akarta * 2009. '2&25.
5. Jikipedia. Kehamilan -ktopik. Availale at *
http*44id.6ikipedia.org46iki4KehamilanK-ktopik
'. Jirakusumah.0, Sastra6inata.S. Kelainan .empat Kehamilan dalam @stetri (atologi
%lmu Kesehatan 9eproduksi, -disi 2. -?;. <akarta * 2005. 1'&22.
2. S)ott.<, $isaia.(. Kehamilan -ktopik dalam $an!ort "uku Saku @stetri dan ?inekologi.
Jidya :edika. <akarta * 2002. 11'&2/.
26