Anda di halaman 1dari 12

1

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI


RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

IDENTITAS
NAMA : Tn.J
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 47 tahun
STATUS : Menikah
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Swasta
PENDIDIKAN : Sma
ALAMAT : Keramat Sentiong
TGL PEMERIKSAAN : 11 Agustus 2014

ANAMNESA
Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : Hidung kanan tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasa
semakin memberat sejak 1 tahun belakangan . Keluhan hidung tersumbat
dirasakan pada satu sisi hidung yakni hidung bagian kanan, keluhan dirasakan
setiap hari, dan memberat saat pasien dalam keadaan kelelahan sehingga semakin
sulit untuk bernafas .
Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan hilang timbul pada kedua hidung sejak 3
tahun terakhir, namun sejak 1 tahun belakangan hidung tersumbat pada bagian kanan
menjadi menetap . Keluhan disertai dengan penciuman yang berkurang sejak 1 bulan
belakangan, suara bindeng, hidung terasa gatal, bersin berulang >5x terutama pagi hari
dan bila pasien pergi ketempat dingin atau terkena udara dingin yang dirasa sejak 3 tahun
lalu, pilek yang mengeluarkan lendir berwarna putih, kental, dan tidak berbau . Selain itu
pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada hidung bagian kanan yang
menyebabkan keluhan hidung tersumbat semakin memberat, pasien tidak tau pasti
kapan benjolan di dalam hidung itu muncul . Benjolan tidak terasa nyeri, berwarna
putiih keabuan dan tidak mudah berdarah .
Pasien tidak mengakui adanya riwayat hidung berdarah atau mimisan, keluhan
nyeri saat pasien menunduk atau sujud, nyeri disekitar mata atau nyeri tekan di daerah
2

pipi, benjolan disekitar leher, gangguan pendengaran ( pendengaran berkurang, tinitus,
ataupun rasa penuh di telinga ), demam, pusing kepala, ataupun gangguan pernafasan .
Pasien bekerja sebagai pegawai di toko penjualan motor dan menghabiskan waktu
sehari-harinya disana. Selama ini pesian belum pernah berobat ke dokter ataupun ke
puskesmas terdekat, pasien hanya membeli obat - obat warung seperti stop cold dan
panadol dan dirasa tidak kunjung sembuh . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia
19 tahun, yang bisa menghabiskan 1-2 bungkus perhari .

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.
Riwayat rhinitis alergi sebelumnya diakui pasien ( pada anamnesis didapatkan, sejak
3 tahun lalu pasien mengalami serangan bersin berulang >5x pada pagi hari dan
apabila pasien terkenaudara dingin,bersin disertai hidung yang terasa gatal serta mata
berair, bersin juga mengeluarkan lender yang berwarna putih,kental dan tidak berbau)
Riwayat sinusitis sebelumnya disangkal .
Riwayat asma, diabetes dan hipertensi disangkal oleh pasien.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal .

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.
Ibu pasien memiliki riwatyat penyakit ASMA.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki CA Nasofaring .

Riwayat Sosio Ekonomi :
Pasien adalah seorang ayah dari satu orang anak, pasien tinggal di rumah kontrakan
bersama istri dan anaknya . Pasien sehari hari bekerja sebagai pegawai swasta di
toko penjualan motor . Penghasilan yang didapatkan pasien sehari hari cukup untuk
menghidupi istri dan anak nya .

Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus sehari sejak usia 19 tahun.

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat kerumah sakit sebelumnya, selama pasien mengalami
keluhan ini pasien hanya membeli obat-obatan warung dan merasa obat obat itu
tidak efektif untuk keluhannya saat ini .

3

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :
Tek. Darah : 120 / 80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : afebris
STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe ( - )

THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
o Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar
AUSKULTASI : Normal
PALPASI : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : - -
SIANOSIS : - -
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
4

GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Preaurikuler Bentuk
Warna
Massa
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Aurikuler Bentuk
Warna
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Retroaurikuler Edema
Nyeri Tarik
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
CAE Bentuk
Kulit
Sekret
Cerumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Membran
Timpani
Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar
Putih perak
(+)
(+) baik
(+)

Putih perak
(+)
(+) baik

perak
5




Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
Tes Rinne
Positif Positif
Tes Weber Tidak ada
lateralisasi
Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan pemeriksa
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran Normal Normal
Rhinoskopi
Anterior





Mukosa Tenang Tenang
Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)
Konka inferior dan
media
Tidak bisa dinnilai Mukosa hiperemis, edema ( -
)




Septum deviasi (-)
Polip / tumor Terdapat masa
berwarna putih
keabu-abuan (pucat),
permukaan licin,tidak
mudah berdarah .
(-)
Pasase udara ( - ) Kurang Baik (+)
Gambar:

Rhinoskopi
Posterior
Mukosa Tenang Tenang
Sekret ( - ) ( - )
Choana Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Massa/tumor Tidak terdapat Tidak terdapat
Os.tuba eustachius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

6


7

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Normal
Lidah Normal
Gigi geligi M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : NormalKeterangan : Normal, pasien memakan gigi palsu pada semua gigi .
Uvula Dalam batas normal
Pilar Tenang, simetris +/+
Halitosis (-)
Palatum Molle Tenang, simetris
Tonsil
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
Gambar

Tenang
T1-T1
Dalam batas normal
(-/-)
(-/-)


Faring
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

Hiperemis
( + )
( - )
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika vestibularis

Tidak diperiksa
8



D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
- Parese N.Cranialis

Simetris
(-)




E. LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk
- Massa

simetris
Tidak terdapat




4. Plika vokalis
5. Plika
aryepiglotika
6. Rima glotis

9

PEMERIKSAAN MATA
Keterangan OD OS
Gerak bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Konvergensi Baik Baik
Diplopia (-) (-)

PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL
SINUS PARANASAL NYERI TEKAN / NYERI KETOK
Sinus frontalis ( - )
Sinus ethmoidalis ( - )
Sinus maksilaris ( - )
Sinus spenoidalis ( - )


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen sinus paranasal, kesan : Sinus sinus paranasal dalam keadaan tenang,
tidak tampak adanya air fluid level pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksilaris,
ataupun spenoidalis . Tampak masa pada cavum nasi .

RESUME
Pasien laki laki, usia 47 tahun dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasa
semakin memberat sejak 1 tahun belakangan pada telinga kanan, dirasakan setiap
har. Pasien juga mengeluhkan penciuman berkurang, suara bindeng, bersin berulang >5x
jika terkena udara dingin disertai pilek yang mengeluarkan endir berwarna putih, kental,
dan tidak berbau sejak 3tahun lalu . Keluhan hidung tersumbat diperberat dengan
adanya masa pada hidung kanan yang berwarna putih keabuan ( pucat ), tidak
mudah berdarah, dan tidak terasa nyeri .
Pasien bekerja sebagai pegawai di toko penjualan motor. Selama ini pasien pasien
hanya membeli obat - obat warung seperti stop cold dan panadol dan dirasa tidak kunjung
sembuh . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 19 tahun, yang bisa
menghabiskan 1-2 bungkus perhari . Pasien memiliki riwayat rhinitis alergi .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal . Pada
pemeriksaan lokalis rhinoskopi anterior hidung sebelah kanan didapatkan mukosa tenang,
sekret ( - ), udem mukosa tenang, sekret (+), konka inferior dan media tidak dapat dinilai,
terdapat masa pada meatus media berbentuk lonjong, berwarna putiih keabuan (
pucat ), permukaan licin, tidak rapuh, tidak mudah berdarah dan pasase udara
kurang. Pada pemeriksaan faring didapatkan mukosa hiperemis dan terdapat granula .
Pada pemeriksaan penunjang yakni rontgen sinus paranasal didapatkan kesan Sinus
sinus paranasal dalam keadaan tenang, tidak tampak adanya air fluid level pada sinus
frontalis, ethmoidalis, maksilaris, ataupun spenoidalis . Tampak masa pada cavum nasi .

10

DIAGNOSIS KERJA
- Rhinitis alergi kronik dengna komplikasi polip nasi cavum nasi dextra
Alasan,pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan :
Sejak 3 tahun lalu pasien mengeluhkan adanya bersin berulang >5x, saat pagi
hari dan jika pasien terkena udara dingin, disertai dengan kedua hidung
tersumbat, hidung terasa gatal, hidung meler yang mengeluarkan lender berwarna
putih,kentan dan tidak berbau. Pasien berusaha mengobati dengan obat obatan
warung seperti stopcold namun keluhan hilang timbul .
1 tahun belakangan pasien merasa hidung tersumbat menetap dan bertambah
berta pada hidung sebelah kanan ., yang dirasakan setiap hari, disertai dengan
hiposmia dan terdapat masa pada hidung bagian kanan.
Terdapat riwayat ASMA pada ibu pasien
Pada pemeriksaan fisik didapatkan masa pada hidung bagian kanan,berwarna
putih keabuan,konsistensi keras,tidak mudah berdarah,dan tidak terasa nyeri.
- Faringitis kronik
Alasan : pada pemeriksaan didapatkan mukosa faring tenang,terdapat granul (+)

DIAGNOSIS BANDING
- Maligna pada hidung
Alasan : Keluhan hidung tersumbat terjadi unilateral

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Tes alergi
Untuk mengetahui alergen dari Rhinitis Alergi pasien
o Biopsi masa polip
Untuk mengetahui masa dalam rongga hidung kanan pasien jinak atau ganas,
serta untuk menyingkirkan diagnosis banding.


RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Medikamentosa
a. Kortikosteriod: Deksametason Tab 3x4 mg selama 3 hari, kemudian 2x4mg 3
hari selanjutnya, kemudian dilanjutkan 1x4mg pada 3 hari terakhir.
b. Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mg
c. Antibiotik oral : Ciproflokxacin 2x1 selama 1 minggu
d. Vitamin b compleks 2 x 1
11

2. Non-Medikamentosa :
a. Ekstraksi polip nasi (polipektomi) + FESS
b. Pada kausatik faring dengan zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik (
electro cauter )

Persiapan operasi :
a. Informed Consent
b. Pemeriksaan khusus THT-KL
c. Koonsul dokter spesialis penyakit dalam
d. Pemeriksaan keadaan umum ( anamnesis,riwayat kesehatan,pemeriksaan
fisik,status gizi,penilaian jantung paru dan anatomi)
e. Pemeriksaan penunjang ( darah rutin,hemostatis,rontgent thorax,EKG)
f. Konsul spesialis paru
g. Konsul dokter spesialis anastesi
h. Perawatan pre-operatif

MONITOR
o Subjektif :
a. Evaluasi dan memantau keluhan keluhan seperti hidung tersumbat,
terdapatnya masa pada hidung kanan, serta bersin dan pilek berulang .
memantau dan mengevaluasi keluhan tersebut membaik, berkurang atau
bertambah buruk .
o Objektif :
c. Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan lanjutan
nasoendoskopi,biopsi, CT scan serta tes alergi untuk masa pada hidung kanan
pasien .
d. Melakukan polipektomi + FESS jika tidak terdapat perubahan pada pengobatan
saat kunjungan pertama .

EDUKASI
o Memberitahu pasien tentang penyakitnya dan memberitahu pasien untuk
melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya.
o Memberitahu pasien untuk menghindari alergen atau keadaan yang bisa
menyebabkan kekambuhan pada rhinitis alergi nya karena dapat menyebabkan
polip yang berulang .
12

o Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan
mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap rasa
pada makanan yang mengandung MSG.
o Menasehati pasien agar tidak merokok.

KOMPLIKASI POLIP NASI
o Stridor
o Rekurensi polip
o Sinusitis kronik

KOMPLIKASI RHINITIS ALERGI
o Sinusitis

KOMPLIKASI FARINGITIS KRONIK
o Oklusi tuba eustachi
o OMA

PROGNOSIS
QUO AD VITAM : dubia ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : dubia ad bonam
QUO AD SANACTIONAM : dubia ad malam