IDENTITAS NAMA : Tn.J JENIS KELAMIN : Laki-laki USIA : 47 tahun STATUS : Menikah AGAMA : Islam PEKERJAAN : Swasta PENDIDIKAN : Sma ALAMAT : Keramat Sentiong TGL PEMERIKSAAN : 11 Agustus 2014
ANAMNESA Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA : Hidung kanan tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasa semakin memberat sejak 1 tahun belakangan . Keluhan hidung tersumbat dirasakan pada satu sisi hidung yakni hidung bagian kanan, keluhan dirasakan setiap hari, dan memberat saat pasien dalam keadaan kelelahan sehingga semakin sulit untuk bernafas . Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan hilang timbul pada kedua hidung sejak 3 tahun terakhir, namun sejak 1 tahun belakangan hidung tersumbat pada bagian kanan menjadi menetap . Keluhan disertai dengan penciuman yang berkurang sejak 1 bulan belakangan, suara bindeng, hidung terasa gatal, bersin berulang >5x terutama pagi hari dan bila pasien pergi ketempat dingin atau terkena udara dingin yang dirasa sejak 3 tahun lalu, pilek yang mengeluarkan lendir berwarna putih, kental, dan tidak berbau . Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada hidung bagian kanan yang menyebabkan keluhan hidung tersumbat semakin memberat, pasien tidak tau pasti kapan benjolan di dalam hidung itu muncul . Benjolan tidak terasa nyeri, berwarna putiih keabuan dan tidak mudah berdarah . Pasien tidak mengakui adanya riwayat hidung berdarah atau mimisan, keluhan nyeri saat pasien menunduk atau sujud, nyeri disekitar mata atau nyeri tekan di daerah 2
pipi, benjolan disekitar leher, gangguan pendengaran ( pendengaran berkurang, tinitus, ataupun rasa penuh di telinga ), demam, pusing kepala, ataupun gangguan pernafasan . Pasien bekerja sebagai pegawai di toko penjualan motor dan menghabiskan waktu sehari-harinya disana. Selama ini pesian belum pernah berobat ke dokter ataupun ke puskesmas terdekat, pasien hanya membeli obat - obat warung seperti stop cold dan panadol dan dirasa tidak kunjung sembuh . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 19 tahun, yang bisa menghabiskan 1-2 bungkus perhari .
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Riwayat rhinitis alergi sebelumnya diakui pasien ( pada anamnesis didapatkan, sejak 3 tahun lalu pasien mengalami serangan bersin berulang >5x pada pagi hari dan apabila pasien terkenaudara dingin,bersin disertai hidung yang terasa gatal serta mata berair, bersin juga mengeluarkan lender yang berwarna putih,kental dan tidak berbau) Riwayat sinusitis sebelumnya disangkal . Riwayat asma, diabetes dan hipertensi disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal .
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Ibu pasien memiliki riwatyat penyakit ASMA. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki CA Nasofaring .
Riwayat Sosio Ekonomi : Pasien adalah seorang ayah dari satu orang anak, pasien tinggal di rumah kontrakan bersama istri dan anaknya . Pasien sehari hari bekerja sebagai pegawai swasta di toko penjualan motor . Penghasilan yang didapatkan pasien sehari hari cukup untuk menghidupi istri dan anak nya .
Riwayat Kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus sehari sejak usia 19 tahun.
Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat kerumah sakit sebelumnya, selama pasien mengalami keluhan ini pasien hanya membeli obat-obatan warung dan merasa obat obat itu tidak efektif untuk keluhannya saat ini .
3
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : Sakit ringan KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL : Tek. Darah : 120 / 80 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : afebris STATUS GENERALIS KEPALA : Normocephal MATA KONJUNGTIVA : Anemis -/- SKLERA : Ikterik -/- PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+ LEHER : Pembesaran kelenjar limfe ( - )
THORAX INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri. PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru AUSKULTASI o Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) o Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/- ABDOMEN INSPEKSI : Simetris datar AUSKULTASI : Normal PALPASI : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba PERKUSI : Timpani EKSTREMITAS EDEMA : - - SIANOSIS : - - NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS : +/+ REFLEK PATOLOGIS : -/- 4
GENITALIA : Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS A. TELINGA BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI Preaurikuler Bentuk Warna Massa Nyeri tekan tragus (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Aurikuler Bentuk Warna Massa (-) (-) (-) (-) (-) (-) Retroaurikuler Edema Nyeri Tarik Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) CAE Bentuk Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Membran Timpani Warna Intak Refleks Cahaya Gambar Putih perak (+) (+) baik (+)
Putih perak (+) (+) baik
perak 5
Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai TES PENDENGARAN KANAN KIRI Tes Rinne Positif Positif Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI Keadaan luar Bentuk dan ukuran Normal Normal Rhinoskopi Anterior
Mukosa Tenang Tenang Sekret (-) (-) Krusta (-) (-) Konka inferior dan media Tidak bisa dinnilai Mukosa hiperemis, edema ( - )
Septum deviasi (-) Polip / tumor Terdapat masa berwarna putih keabu-abuan (pucat), permukaan licin,tidak mudah berdarah . (-) Pasase udara ( - ) Kurang Baik (+) Gambar:
Rhinoskopi Posterior Mukosa Tenang Tenang Sekret ( - ) ( - ) Choana Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Massa/tumor Tidak terdapat Tidak terdapat Os.tuba eustachius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
6
7
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING BAGIAN KETERANGAN Mukosa Normal Lidah Normal Gigi geligi M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3 M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3 Keterangan : NormalKeterangan : Normal, pasien memakan gigi palsu pada semua gigi . Uvula Dalam batas normal Pilar Tenang, simetris +/+ Halitosis (-) Palatum Molle Tenang, simetris Tonsil - Mukosa - Besar - Kripta - Detritus - Perlengketan Gambar
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen sinus paranasal, kesan : Sinus sinus paranasal dalam keadaan tenang, tidak tampak adanya air fluid level pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksilaris, ataupun spenoidalis . Tampak masa pada cavum nasi .
RESUME Pasien laki laki, usia 47 tahun dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasa semakin memberat sejak 1 tahun belakangan pada telinga kanan, dirasakan setiap har. Pasien juga mengeluhkan penciuman berkurang, suara bindeng, bersin berulang >5x jika terkena udara dingin disertai pilek yang mengeluarkan endir berwarna putih, kental, dan tidak berbau sejak 3tahun lalu . Keluhan hidung tersumbat diperberat dengan adanya masa pada hidung kanan yang berwarna putih keabuan ( pucat ), tidak mudah berdarah, dan tidak terasa nyeri . Pasien bekerja sebagai pegawai di toko penjualan motor. Selama ini pasien pasien hanya membeli obat - obat warung seperti stop cold dan panadol dan dirasa tidak kunjung sembuh . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 19 tahun, yang bisa menghabiskan 1-2 bungkus perhari . Pasien memiliki riwayat rhinitis alergi . Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal . Pada pemeriksaan lokalis rhinoskopi anterior hidung sebelah kanan didapatkan mukosa tenang, sekret ( - ), udem mukosa tenang, sekret (+), konka inferior dan media tidak dapat dinilai, terdapat masa pada meatus media berbentuk lonjong, berwarna putiih keabuan ( pucat ), permukaan licin, tidak rapuh, tidak mudah berdarah dan pasase udara kurang. Pada pemeriksaan faring didapatkan mukosa hiperemis dan terdapat granula . Pada pemeriksaan penunjang yakni rontgen sinus paranasal didapatkan kesan Sinus sinus paranasal dalam keadaan tenang, tidak tampak adanya air fluid level pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksilaris, ataupun spenoidalis . Tampak masa pada cavum nasi .
10
DIAGNOSIS KERJA - Rhinitis alergi kronik dengna komplikasi polip nasi cavum nasi dextra Alasan,pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan : Sejak 3 tahun lalu pasien mengeluhkan adanya bersin berulang >5x, saat pagi hari dan jika pasien terkena udara dingin, disertai dengan kedua hidung tersumbat, hidung terasa gatal, hidung meler yang mengeluarkan lender berwarna putih,kentan dan tidak berbau. Pasien berusaha mengobati dengan obat obatan warung seperti stopcold namun keluhan hilang timbul . 1 tahun belakangan pasien merasa hidung tersumbat menetap dan bertambah berta pada hidung sebelah kanan ., yang dirasakan setiap hari, disertai dengan hiposmia dan terdapat masa pada hidung bagian kanan. Terdapat riwayat ASMA pada ibu pasien Pada pemeriksaan fisik didapatkan masa pada hidung bagian kanan,berwarna putih keabuan,konsistensi keras,tidak mudah berdarah,dan tidak terasa nyeri. - Faringitis kronik Alasan : pada pemeriksaan didapatkan mukosa faring tenang,terdapat granul (+)
DIAGNOSIS BANDING - Maligna pada hidung Alasan : Keluhan hidung tersumbat terjadi unilateral
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG o Tes alergi Untuk mengetahui alergen dari Rhinitis Alergi pasien o Biopsi masa polip Untuk mengetahui masa dalam rongga hidung kanan pasien jinak atau ganas, serta untuk menyingkirkan diagnosis banding.
RENCANA PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Medikamentosa a. Kortikosteriod: Deksametason Tab 3x4 mg selama 3 hari, kemudian 2x4mg 3 hari selanjutnya, kemudian dilanjutkan 1x4mg pada 3 hari terakhir. b. Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mg c. Antibiotik oral : Ciproflokxacin 2x1 selama 1 minggu d. Vitamin b compleks 2 x 1 11
2. Non-Medikamentosa : a. Ekstraksi polip nasi (polipektomi) + FESS b. Pada kausatik faring dengan zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik ( electro cauter )
Persiapan operasi : a. Informed Consent b. Pemeriksaan khusus THT-KL c. Koonsul dokter spesialis penyakit dalam d. Pemeriksaan keadaan umum ( anamnesis,riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik,status gizi,penilaian jantung paru dan anatomi) e. Pemeriksaan penunjang ( darah rutin,hemostatis,rontgent thorax,EKG) f. Konsul spesialis paru g. Konsul dokter spesialis anastesi h. Perawatan pre-operatif
MONITOR o Subjektif : a. Evaluasi dan memantau keluhan keluhan seperti hidung tersumbat, terdapatnya masa pada hidung kanan, serta bersin dan pilek berulang . memantau dan mengevaluasi keluhan tersebut membaik, berkurang atau bertambah buruk . o Objektif : c. Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan lanjutan nasoendoskopi,biopsi, CT scan serta tes alergi untuk masa pada hidung kanan pasien . d. Melakukan polipektomi + FESS jika tidak terdapat perubahan pada pengobatan saat kunjungan pertama .
EDUKASI o Memberitahu pasien tentang penyakitnya dan memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya. o Memberitahu pasien untuk menghindari alergen atau keadaan yang bisa menyebabkan kekambuhan pada rhinitis alergi nya karena dapat menyebabkan polip yang berulang . 12
o Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap rasa pada makanan yang mengandung MSG. o Menasehati pasien agar tidak merokok.
KOMPLIKASI POLIP NASI o Stridor o Rekurensi polip o Sinusitis kronik
KOMPLIKASI RHINITIS ALERGI o Sinusitis
KOMPLIKASI FARINGITIS KRONIK o Oklusi tuba eustachi o OMA
PROGNOSIS QUO AD VITAM : dubia ad bonam QUO AD FUNCTIONAM : dubia ad bonam QUO AD SANACTIONAM : dubia ad malam