Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama : Taufik Hidayat
Tempat/Tanggal Lahir : Suka Mulia / 05 Maret 1990
Agama : Islam
Alamat : Dusun Rukun
a. Kelurahan / Desa : Suka Mulia Upah
b. Kecamatan : Banda Mulia
c. Kabupaten : Aceh Tamiang

1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Aceh Tamiang:
a. Tidak minta pindah selama 15 (lima belas) tahun dengan alasan apa pun.
b. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh
Tamiang.
c. Apabila sebelum mencapai masa kerja 15 tahun saya meminta pindah, maka saya akan
mengembalikan seluruh kerugian daerah termasuk gaji dan penghasilan lain yang saya
terima selama menjadi CPNS di Kabupaten Aceh Tamiang.
2. Apabila sub point a, b, dan c dalam pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari
Pegawai Negeri Sipil dengan tidak hormat.
3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya




Disetujui,
Orang Tua/Wali




Ariani
Karang Baru, 24 Desember 2013
Yang Membuat Pernyataan




Taufik Hidayat



Materai
6000