Anda di halaman 1dari 22

5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Landasan Teori
2.1.1 Anatomi dan Fisiologi
Traktus gastrointestinalis atau saluran pencernaan meliputi esofagus,
gaster (lambung), intestinum tenue (usus halus), dan intestinum crassum (usus
besar). Akan tetapi, untuk perdarahan saluran cerna bagian atas hanya akan
dibahas mengenai esofagus, gaster (lambung), dan intestinum tenue (usus halus)
khususnya duodenum.
Esofagus merupakan sebuah tabung otot yang dapat kolaps, panjangnya
sekitar 10 inci (! cm), yang menghubungkan faring dengan gaster. Esofagus
memiliki pendarahan yaitu cabang"cabang dari arteria gastrica sinistra dan #enae
dialirkan ke #ena gastrica sinistra, cabang #ena porta. $ungsi dari esofagus adalah
menyalurkan makan dari faring ke dalam gaster. %ontraksi bergelombang lapisan
otot disebut peristaltik akan mendorong makanan ke depan.
1
&aster atau lambung merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar
dan mempunyai tiga fungsi' (a) menyimpan makanan ( pada orang de)asa, gaster
mempunyai kapasitas sekitar 1!00 ml* (b) mencampur makanan dengan getah
lambung untuk membentuk kimus yang setengah cair* dan (c) mengatur kecepatan
pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorpsi yang efisien
dapat berlangsung.
&aster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan ba)ah
arcus costalis sinistra sampai regio epigastrica dan umbilicalis. +ebagian besar
gaster terletak di ba)ah costae bagian ba)ah. +ecara kasar, gaster berbentuk
huruf , dan mempunyai dua lubang, yaitu ostium cardiacum dan ostium
pyloricum* dua cur#atura, yaitu cur#atura major dan cur#atura minor* dan dua
dinding, yaitu paries anterior dan paries posterior.
&aster mempunyai tunica mucosa gaster dan tunica muscularis gaster.
Tunica mucosa gaster tebal, mengandung banyak pembuluh darah, dan terdiri atas
6
banyak lipatan (plica gastricae) atau rugae, yang arahnya terutama longitudinal.
-lica gastricae menjadi licin bila gaster teregang. Tunica muscularis gaster
mengandung (1) stratum longitudinal, () stratum circulare, dan (.) tunica
muscularis fibrae obli/uae. &aster memiliki arteriae dan #enae. Arteriae meliputi
arteria gastrica sinistra, arteria gastrica de0tra, arteriae gastricae bre#es, arteria
gastroomentalis sinistra, dan arteria gastroomentalis de0tra. +edangkan #enae
meliputi #ena gastrica sinistra dan de0tra bermuara langsung ke #ena portae
hepatis. 1ena gastricae bre#es dan #ena gastroomentalis sinistra bermuara ke
dalam #ena lienalis. 1ena gastroomentalis de0tra bermuara ke dalam #ena
mesenterica superior.
1
2ntestinum tenue merupakan bagian yang terpanjang dari saluran
pencernaan dan terbentang dari pilorus pada gaster sampai junctura ileocaecalis.
+ebagian besar pencernaan dan absorpsi makanan berlangsung di dalam
intestinum tenue. 2ntestinum tenue terbagi atas tiga bagian' duodenum, jejunum,
dan ileum. 3amun yang akan dibahas disini hanya duodenum.
4uodenum merupakan saluran berbentuk huruf 5 dengan panjang sekitar
10 inci (! cm) yang merupakan organ penghubung gaster dengan jejunum.
4uodenum terletak pada regio epigastrica dan umbilicalis dan untuk tujuan
deskripsi dibagi menjadi empat bagian, yaitu pars superior abdomen, pars
descendens duodenum, pars hori6ontalis duodenum, dan pars ascendens
duodenum. -ada pars ascendens duodenum panjangnya inci (! cm) dan berjalan
ke atas dan ke kiri ke fleksura duodenojejunalis. $leksura ini difiksasi oleh lipatan
peritoneum, ligamentum Treit6, yang melekat pada crus de0trum diaphragma.
Tunica mucosa duodenum sangat tebal. 7agian pertama duodenum halus.
-ada bagian duodenum yang lain, tunica mucosa membentuk banyak lipatan"
lipatan sirkular yang dinamakan plicae circulares. -ada tempat ductus choledocus
dan ductus pancreaticus menembus dinding medial bagian kedua duodenum
terdapat peninggian kecil dan bulat yang disebut papilla duodeni major. +etengah
bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis superior,
cabang arteria gastroduodenalis. +etengah bagian ba)ah diperdarahi oleh arteria
pancreaticoduodenalis inferior, cabang arteria mesenterica superior. 1ena
7
pancreaticoduodenalis superior bermuara ke #ena portae hepatik* #ena
pancreaticoduodenalis inferior bermuara ke #ena mesenterica superior.
1
Gambar 1. Esofagus
+umber' http'88))).netterimages.com8images8#p#800080008009891!1"0!!000:;!.jpg
Gambar 2. <ambung
+umber' http'88))).biomed.ee.eth6.ch8research8bioimaging8gastro8esophagus
8
Gambar 3. =sus halus
+umber' http'88))).da#iddarling.info8encyclopedia8+8small>intestine.html
2.1.2 e!inisi
?ematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin
(hitam seperti kopi) karena berubahnya darah oleh asam lambung yang
merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal
ligamentum Treit6.
1.
@arna darah yang dimuntahkan tergantung pada konsentrasi
asam hidroklorida di dalam lambung dan campurannya dengan darah. ,ika
#omitus terjadi segera setelah terjadinya perdarahan, muntahan akan tampak
ber)arna merah dan baru beberapa )aktu kemudian penampakannya menjadi
merah gelap, coklat atau hitam.
1:
Gambar ". ?ematemesis
+umber' http'88jeffline.tju.edu8Education8dl8-A!;08cases8images85A+E97"A.,-&
9
Belena adalah berak hitam lengket dengan bau busuk.
!
Belena biasanya
berasal dari perdarahan saluran cerna bagian atas, )alaupun perdarahan usus halus
dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifes dalam bentuk melena.
1.
=mumnya disebabkan perdarahan saluran cerna bagian atas mulai dari esofagus
sampai duodenum.
Gambar #. Belena
+umber' http'88i./ui6let.com8i8jn,0b?=7r=>91E"@j7;tA>m.jpg
7iasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama"sama dengan
hematemesis. Timbul melena, berak hitam lengket dengan bau busuk, bila
perdarahannya berlangsung sekaligus sejumlah !0"100 ml atau lebih.
!
7anyaknya
darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan
untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. ?ematemesis
dan melena merupakan suatu keadaan yang ga)at dan memerlukan pera)atan
segera di rumah sakit.
2.1.3 $%idemiologi
C
4i negara barat insidensi perdarahan akut saluran cerna bagian atas
mencapai 100 per 100.000 penduduk8tahun, laki"laki lebih banyak dari )anita.
2nsidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. 4i 2ndonesia kejadian
yang sebenarnya di populasi tidak diketahui. 4ari catatan medik pasien"pasien
yang dira)at di bagian penyakit dalam D+ ?asan +adikin 7andung pada tahun
1CC9"1CCA, pasien yang dira)at karena perdarahan +57A sebesar ,!E " .,!E
dari seluruh pasien yang dira)at di bagian penyakit dalam.
10
7erbeda dengan di negara barat, dimana perdarahan karena tukak peptik
menempati urutan terbanyak maka di 2ndonesia perdarahan karena ruptura #arises
gastroesofagus merupakan penyebab tersering yaitu sekitar !0"90E, gastritis
erosi#a hemoragika sekitar !".0E, tukak peptik sekitar 10"1!E dan karena
sebab lainnya F !E. %ecenderungan saat ini menunjukkan bah)a perdarahan
yang terjadi karena pemakaian jamu rematik menempati urutan terbanyak sebagai
penyebab perdarahan +57A yang datang ke =nit &a)at 4arurat (=&4) D+
?asan +adikin. Bortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar !E,
kematian pada penderita ruptur #arises bisa mencapai 90E sedangkan kematian
pada perdarahan non #arises sekitar C"1E. +ebagian besar penderita perdarahan
+57A meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karena
penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke,
penyakit jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis.
2.1." $tiologi
7eberapa penyebab timbulnya perdarahan di saluran makan bagian atas di
antaranya adalah kelainan di esofagus, kelainan di lambung, kelainan di
duodenum, beberapa penyakit darah, dan beberapa penyakit lainnya. 7erdasarkan
data penelitian +ujono ?adi selama lima tahun (dari permulaan tahun 1CA0
sampai akhir 1CA:) pada .!. kasus hematemesis dan melena yang telah dilakukan
endoskopi pada ;; kasus maka dapat ditentukan penyebab perdarahan saluran
makan bagian atas, antara lain kelainan di esofagus, kelainan di lambung, dan
kelainan di duodenum.
1!
2.1.".1 Kelainan di eso!ag&s
7erdasarkan data penelitian +ujono ?adi, kelainan esofagus yang
menyebabkan timbulnya perdarahan, antara lain' pecahnya #arises esofagus
(kejadian yang terbanyak) A kasus, karsinoma esofagus sebanyak . kasus,
sindroma Ballory"@eiss sebanyak . kasus, dan esofagogastritis korosi#a
sebanyak 1 kasus.
1!
11
2.1.".1.1 'arises $so!ag&s
+ecara pemeriksaan endoskopi pada ;; penderita saat mereka masuk
rumah sakit, ternyata 1! penderita (!:,AE) di antaranya sebagai penyebab
perdarahan adalah pecahnya #arises esofagus. 7eberapa kasus di antaranya masih
memperlihatkan perdarahan segar yang berasal dari pecahnya #arises di sepertiga
ba)ah esofagus. 4ari ;9 kasus yang tidak dilakukan pemeriksaan endoskopi
sesaat perdarahan, keadaan umumnya sangat berat bahkan lebih dari setengahnya
memperlihatkan tanda"tanda prekoma atau koma hepatikum. ,elas bah)a sebagai
penyebab perdarahan adalah pecahnya #arises esofagus.
+ebagaimana diketahui bah)a #arises esofagus ditemukan pada penderita
sirosis hati dengan hipertensi portal. Angka kejadian pecahnya #arises esofagus di
negara berkembang termasuk di negara kita cukup tinggi. 7erdasarkan data
penelitian ini ditemukan A kasus.
1!
Beskipun sirosis alkoholik merupakan
penyebab #arises esofagus yang paling pre#alen di Amerika +erikat, setiap
keadaan yang menimbulkan hipertensi portal dapat mengakibatkan perdarahan
#arises. <ebih lanjut, kendati adanya #arises berarti adanya hipertensi portal yang
sudah berlangsung lama, penyakit hepatitis akut atau infiltrasi lemak yang hebat
pada hepar kadang"kadang dapat menimbulkan #arises yang akan menghilang
begitu abnormalitas hepar disembuhkan. Beskipun perdarahan +57A pada pasien
sirosis umumnya berasal dari #arises sebagai sumber perdarahan, kurang lebih
separuh dari pasien ini dapat mengalami perdarahan yang berasal dari ulkus
peptikum atau gastropati hipertensi portal. %eadaan yang disebutkan terakhir ini
terjadi akibat penggembungan #ena"#ena mukosa lambung. +ebagai
konsekuensinya, sangat penting menentukan penyebab perdarahan agar
penanganan yang tepat dapat dikerjakan.
1:
+ifat perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah darah atau hematemesis
biasanya mendadak dan masif, tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium. 4arah
yang keluar ber)arna kehitam"hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah
tercampur dengan asam lambung. +etelah hematemesis selalu disusul dengan
melena.
1!
2.1.".1.2 Karsinoma $so!ag&s
12
%arsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. ?anya sekali penderita muntah darah, tetapi tidak masif. -ada
pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup
esofagus dan mudah berdarah terletak di sepertiga ba)ah esofagus.
1!
2.1.".1.3 Sindroma (allor)*+eiss ,-&%t&r (&.osa $so!agogastri.a/
Buntah"muntah yang hebat mungkin dapat mengakibatkan ruptur dari
mukosa dan submukosa pada daerah kardia atau esofagus bagian ba)ah, sehingga
timbul perdarahan. %eadaan seperti tersebut di atas telah dilaporkan pertama kali
oleh Ballory dan @eiss pada tahun 1CC, yang menemukan : penderita alkoholik
dengan perdarahan yang masif.
1!
%arena laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat timbul
perdarahan yang masif. Timbulnya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi
sebagai akibat terlalu sering muntah"muntah yang hebat, sehingga tekanan intra"
abdominal menaik yang dapat menyebabkan pecahnya arteri di submukosa
esofagus atau kardia.
1!
&ambaran semacam ini juga ditemukan pada tiga penderita )anita dengan
hamil muda, yang mengalami hiperemesis gra#idarum. %arena muntah"muntah
yang hebat dan terus menerus, maka tekanan intra"abdominal menaik yang dapat
mengakibatkan timbulnya laserasi di daerah persambungan esofagogastrik
(esophagogastric junction), sehingga timbul perdarahan.
1!
4engan kemajuan di
bidang esofagogastroduodenoskopi, sindroma Ballory"@eiss ditemukan dengan
frekuensi yang meningkat sebagai penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas
yang akut. <aserasi mukosa terjadi di daerah batas esofagogastrika dan ri)ayat
medisnya sering ditandai oleh gejala muntah tanpa isi atau #omitus tanpa darah,
yang kemudian diikuti oleh hematemesis.
1:
+ifat hematemesis ialah timbul perdarahan yang tidak masif, setelah
penderita berulangkali muntah"muntah yang hebat, yang disusul dengan rasa nyeri
di epigastrium.
1!
2.1.".1." $so!agogastritis Korosi0a
13
-ada penelitian +ujono ?adi, ditemukan seorang penderita )anita dan
seorang pria yang muntah darah setelah minum air keras untuk patri. ?asil
analisis air keras tersebut mengandung asam sitrat dan asam hidroklorida (?5l)
yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus, dan lambung. 4i samping
muntah darah, penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di
mulut, dada, dan epigastrium.
1!
2.1.".1.# $so!agitis dan T&.a. $so!ag&s
Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat
intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena
daripada hematemesis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan
jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
1!
2.1.".2 Kelainan di Lamb&ng
%elainan di lambung yang sering menimbulkan perdarahan, di antaranya
ialah gastritis erosi#a hemoragika, ulkus #entrikuli baik yang akut maupun kronis,
dan tumor di lambung.
1!
2.1.".2.1 Gastritis $rosi0a 1emoragi.a
+ebagai penyebab terbanyak dari gastritis erosi#a hemoragika ialah obat"
obatan yang dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung atau obat yang
dapat merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs). Bisalnya beberapa jam
setelah minum obat aspirin. Gbat seperti itu termasuk golongan salisilat yang
menyebabkan iritasi dan dapat menimbulkan tukak multipel yang akut, dan dapat
disebut golongan ulcerogenic drugs. 7eberapa obat"obatan lain yang juga dapat
menimbulkan hematemesis ialah golongan kortikosteroid, buta6olidin, dan lain"
lain. &olongan obat"obatan ini dapat menyebabkan timbulnya hiperasiditas.
1!
&astritis dapat berkaitan dengan konsumsi alkohol yang baru saja
dilakukan atau dengan penggunaan obat"obat anti"inflamasi seperti aspirin atau
ibuprofen. Erosi lambung sering terjadi pada pasien yang mengalami trauma
berat, pembedahan dan penyakit sistemik yang berat, khususnya para korban luka
bakar dan pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. %arena tidak ada
14
gejala fisis yang khas, diagnosis gastritis harus dicurigai kalau ditemukan kondisi
klinis yang sesuai.
1:
7erdasarkan penelitian +ujono ?adi ditemukan ;: dari ;; kasus (9,;E)
dengan gastritis erosi#a hemoragika yang menduduki urutan kedua setelah
pecahnya #arises esofagus sebagai penyebab perdarahan saluran cerna bagian
atas. -ada endoskopi tampak erosi di angulus, antrum yang multipel. +ebagian di
antaranya tampak bekas perdarahan atau masih terlihat perdarahan yang aktif di
tempat erosi. 4i sekitar erosi umumnya terlihat hiperemis. 4i samping itu tidak
terlihat #arises di esofagus dan fundus lambung.
1!
7erdasarkan anamnesa dari penderita, sebagai penyebab dari gastritis
erosi#a hemoragika antara lain setelah penderita minum obat aspirin. Gbat"obatan
tersebut termasuk golongan salisilat yang menyebabkan iritasi pada mukosa
lambung dan mudah timbul erosi atau tukak ganda yang akut. +ifat hematemesis
tidak masif dan timbulnya setelah berulangkali minum obat"obatan tersebut yang
disertai rasa nyeri dan pedih di ulu hati.
1!
2.1.".2.2 T&.a. Lamb&ng
Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang
letaknya di angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni
dengan perbandingan .,;E ' 1C,1E. Tukak lambung yang timbulnya akut
biasanya bersifat dangkal dan multipel yang dapat digolongkan sebagai erosi.
=mumnya tukak ini disebabkan oleh obat"obatan, sehingga timbul gastritis
erosi#a hemoragika. 2nsidensi tukak di lambung di 2ndonesia jarang ditemukan.
4ari hasil penelitian +ujono ?adi, pada ;; kasus hematemesis dan
melena yang dilakukan pemeriksaan endoskopi, ditemukan 1 kasus tukak di
lambung sebagai penyebab perdarahan. Terdapat A kasus dari 1 kasus ini,
sebelum hematemesis dan melena mengeluh nyeri, pedih di daerah ulu hati yang
dirasakan sudah berbulan"bulan atau bertahun"tahun. +esaat sebelum timbul
hematemesis, rasa nyeri dan pedih dirasakan bertambah hebat. +etelah muntah
darah, rasa nyeri dan pedih dirasakan berkurang. +ifat hematemesis tidak begitu
masif bila dibandingkan dengan perdarahan karena pecahnya #arises esofagus dan
disusul melena.
1!
15
?asil pemeriksaan fisik, laboratorium klinis tidak terlihat tanda"tanda
sirosis hati. 4emikian pula secara pemeriksaan endoskopi tidak tampak #arises di
esofagus dan fundus gaster.
-erdarahan dapat juga terjadi pada penderita yang pernah mengalami
gastrektomi, yaitu adanya tukak di daerah anastomosis. Tukak semacam ini
disebut tukak marginalis atau tukak stomal.
1!
2.1.".2.3 Karsinoma Lamb&ng
2nsidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang,
umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa
pedih, nyeri di daerah ulu hati, serta merasa lekas kenyang, dan badan menjadi
lemah. ,arang sekali mengalami hematemesis, tetapi sering mengeluh buang air
besar hitam pekat (melena).
1!
2.1.".3 Kelainan di &oden&m
+ecara pemeriksaan endoskopi, ditemukan kelainan duodenum yang
menyebabkan timbulnya perdarahan, antara lain tukak duodeni dan karsinoma
papilla 1aterii.
1!
2.1.".3.1 T&.a. &odeni
Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan secara pemeriksaan
endoskopi terletak di bulbus, ditemukan 9 kasus. Empat kasus di antaranya
dengan keluhan hematemesis dan melena, sedangkan dua kasus lainnya mengeluh
melena saja. +ebelum timbul perdarahan, semua kasus mengeluh merasa nyeri dan
pedih di perut atas agak ke kanan. %eluhan ini juga dirasakan )aktu tengah
malam saat sedang tidur pulas, sehingga terbangun. =ntuk mengurangi rasa nyeri
dan pedih, penderita makan roti atau minum susu.
1!
2.1.".3.2 Karsinoma Pa%ila 'aterii
%arsinoma papilla 1aterii merupakan penyebaran dari karsinoma di
ampula, menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pankreas yang
pada umumnya sudah dalam fase lanjut. &ejala yang ditimbulkan selain kolestatik
ekstrahepatal, juga dapat menyebabkan timbulnya perdarahan. -erdarahan yang
terjadi lebih bersifat perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang
timbul hematemesis.
1!
16
2.1.# Pato!isiologi
2.1.#.2 Perdara2an 'arises $so!ag&s
-ada pasien sirosis, jaringan ikat dalam hati menghambat aliran darah dari
usus kembali ke jantung. %ejadian ini dapat meningkatkan tekanan dalam #ena
porta (hipertensi portal). +ebagai hasil peningkatan aliran darah dan peningkatan
tekanan #ena porta ini, #ena"#ena di bagian ba)ah esofagus dan bagian atas
lambung akan melebar, sehingga timbul #arises esofagus dan lambung. Bakin
tinggi tekanan portalnya, makin besar #arisesnya, dan makin besar kemungkinan
pasien mengalami perdarahan #arises.
-erdarahan #arises biasanya hebat dan tanpa pengobatan yang cepat, dapat
berakibat fatal. %eluhan perdarahan #arises bisa berupa muntah darah atau
hematemesis. 7ahan muntahan dapat ber)arna merah bercampur bekuan darah
atau seperti kopi (coffee grounds appearance) akibat efek asam lambung terhadap
darah. 7uang air besar ber)arna hitam lembek atau melena dan keluhan lemah
serta pusing pada saat posisi berubah (orthostatic dizziness atau fainting), yang
disebabkan penurunan tekanan darah mendadak saat melakukan perubahan posisi
berdiri dari berbaring. -erdarahan juga dapat timbul dari #arises manapun dalam
usus. Bisalnya dalam kolon, meskipun ini jarang terjadi. Beskipun belum jelas
mekanismenya, pasien yang masuk rumah sakit dengan perdarahan aktif #arises
esofagus, beresiko tinggi untuk mengalami +7- (Spontaneous Bacterial
Peritonitis).
19
2.1.#.2 Perdara2an Non 'arises
2.1.#.2.1 Gastritis $rosi!
&astritis adalah peradangan atau inflamasi pada lapisan mukosa dan sub"
mukosa lambung. %eadaan ini antara lain diakibatkan oleh makanan8obat"obatan
yang mengiritasi mukosa lambung dan adanya pengeluaran asam lambung yang
berlebihan oleh lambung itu sendiri. &ejalanya seperti mual dan muntah, nyeri
pada epigastrium, nafsu makan menurun dan kadang"kadang terjadi perdarahan.
1;
Beningkatnya produksi asam lambung dan berkurangnya daya tahan dinding
17
lambung terhadap pengaruh dari luar akan menimbulkan gastritis. Terdapat
beberapa faktor yang dapat memicu penyakit ini, antara lain faktor makanan, obat"
obatan atau 6at kimia, dan faktor psikologis (=ripi, 00:). $aktor makanan seperti
penyimpangan cara makan, jenis makanan, dan jeda )aktu makan dapat
menyebabkan gastritis. Beningkatnya cairan lambung disebabkan oleh makanan
dan minuman seperti cuka, cabe, kopi, alkohol, dan makanan lain yang bersifat
merangsang (=ripi, 00:). %ebiasaan makan tidak teratur juga akan membuat
lambung sulit beradaptasi untuk mengeluarkan asam lambung. ,ika hal ini
berlangsung lama, produksi asam lambung akan berlebihan sehingga dapat
mengiritasi dinding mukosa pada lambung.
1A
-enyebab gastritis juga yang paling umum sebenarnya adalah infeksi
bakteri Helicobacter pylori (H. pylori). 2nfeksi bakteri ini termasuk infeksi yang
umum terjadi pada manusia (7eyer, 00:). 7akteri ?. pylori hidup secara
berkoloni di ba)ah lapisan selaput lendir (mukosa) dinding bagian dalam
lambung dan menghasilkan urea sehingga mampu bertahan dalam suasana asam.
1A
2.1.#.2.2 T&.a. %ada Sal&ran 3erna Bagian Atas
=ntuk timbulnya tukak diterangkan bah)a ada hubungannya dengan asam
lambung. Gleh karena sekresi asam lambung yang berlebihan, sehingga
didapatkan asam klorida bebas. Asam lambung ini dapat dijumpai di bagian
ba)ah esofagus, lambung, dan duodenum bagian atas.
1C
2.1.#.2.3 Ul.&s Pe%ti.&m
=lkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang
meluas sampai di ba)ah epitel. &etah lambung asam murni mampu mencerna
semua jaringan hidup. Bukus lambung (mengandung prostaglandin) dan sa)ar
epitel melindungi supaya lambung tidak tercerna. +a)ar mukosa lambung juga
mencegah difusi balik ?
H
dari lumen ke darah.

7ila permeabilitas sa)ar epitel
mengalami gangguan, terjadi aliran balik ?5l yang mengakibatkan cedera pada
jaringan yang mendasari. Bukosa menjadi edema dan protein plasma dapat
hilang. Bukosa kapiler dapat rusak, menyebabkan terjadinya hemoragia
interstisial dan perdarahan. 4estruksi sa)ar mukosa lambung dianggap sebagai
faktor utama dalam patogenesis ulkus peptikum.
0
18
2.1.#.2." Kan.er Lamb&ng
%anker lambung merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang
paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar ,:E kematian akibat kanker
(American 5ancer +ociety, 1CCC). +alah satu faktor predisposisi yang paling
penting adalah adanya gastritis atrofik atau anemia pernisiosa. 2nfeksi
Helicobacter pylori kini sudah semakin diterima sebagai salah satu faktor
penyebab terjadinya gastritis atrofik kronis sehingga berkaitan dengan
meningkatnya risiko terjadinya kanker lambung. Di)ayat ulkus peptikum yang
tidak sembuh juga berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker lambung.
0
2.1.4 (ani!estasi Klinis
Banifestasi klinis perdarahan gastrointestinal tergantung pada luas serta
kecepatan perdarahan dan adanya penyakit yang terjadi bersamaan. %ehilangan
darah kurang dari !00 ml jarang disertai dengan tanda"tanda sistemik* kecuali
perdarahan pada manula atau pada pasien anemia dimana jumlah kehilangan
darah yang lebih kecil sudah dapat menimbulkan perubahan hemodinamika.
-erdarahan yang cepat dengan jumlah yang lebih besar akan mengakibatkan
penurunan venous return ke jantung, penurunan curah jantung dan peningkatan
tahanan perifer akibat refleks #asokontriksi. ?ipotensi ortostatik yang lebih besar
daripada 10 mm?g biasanya menunjukkan penurunan #olume darah sebesar 0
persen atau lebih. &ejala yang timbul bersamaan meliputi sinkop, kepala terasa
ringan, nausea, dan rasa haus. %alau kehilangan darah mendekati :0 persen dari
#olume darah, gejala syok sering terjadi disertai takikardia dan hipotensi yang
nyata. &ejala pucat tampak mencolok dan kulit penderita teraba dingin.
1:
?asil laboratorium yang la6im ditemukan adalah leukositosis ringan dan
trombositosis yang terjadi dalam )aktu 9 jam setelah mulainya perdarahan. %adar
7=3 (Blood Urea itrogen) dapat meninggi dan tidak sebanding dengan
peninggian kadar kreatinin, khususnya pada perdarahan gastrointestinal bagian
atas. %eadaan ini terjadi akibat pemecahan protein darah menjadi ureum oleh
bakteri intestinal di samping akibat penurunan ringan laju filtrasi glomerular.
1:
2.1.5 Penilaian -esi.o
19
2.1.5.1 Predi.tor Klinis
-ada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas, banyak faktor"
faktor prognosis klinis ditunjukkan untuk membantu dalam memprediksikan hasil
yang buruk. -asien yang memiliki onset perdarahan saluran cerna bagian atas
sebagai pasien yang diobati di rumah sakit tetapi tidak tinggal di rumah sakit
mempunyai angka kematian ;,1E, dibandingkan dengan .,;E pada pasien yang
diobati dan dira)at di rumah sakit untuk alasan"alasan yang lain. -ada pasien
yang lebih muda dari 90 tahun, angka kematiannya A,;E* dibandingkan dengan
yang lebih tua dari 90 tahun angka kematiannya 1.,:E. Angka kematian
meningkat seiring dengan komorbiditasnya' pasien dengan dua komorbiditas
memiliki angka kematian ,9E* dengan empat komorbiditas sebanyak C,CE*
dengan enam komorbiditas sebanyak ;E* dan dengan delapan komorbiditas
sebanyak 99,;E.
10
Tabel 1. $aktor"$aktor untuk ?asil yang 7uruk pada -erdarahan +aluran 5erna
7agian Atas
No. Fa.tor*Fa.tor 1asil
1. =sia I90 tahun
. %eadaan +yok (tekanan darah sistolik F 100 mm?g* nadi I 100
08menit)
.. +umber perdarahan %eganasan atau #arises
:. Gnset Gnsetnya di rumah sakit
!. %omorbiditas Ada komorbiditas (gangguan yang ikut serta dengan
penyakit)
9. Aktif atau tidak -erdarahan aktif (hematemesis, darah merah terang di
selang nasogastrik)
;. 7erulang atau tidak -erdarahan berulang
A. %oagulopati %oagulopati yang berat
+umber' +alt6man, ,. D. Acute =pper &astrointestinal 7leeding. 4alam' &reenberger,
3. ,. (Editor). !urrent "iagnosis # $reat%ent &astroenterology, Hepatology,
# 'ndoscopy. 000' .:".:
2.1.6 iagnosis
5ara mendiagnosis pasien yang mengalami hematemesis dan atau melena,
perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
1. Anamnesis
1!
4iperlukan sekali pengambilan anamnesis atau allo"anamnesis yang teliti,
di antaranya setiap penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas, perlu
20
ditanyakan apakah timbul mendadak dan banyak, atau sedikit tetapi terus
menerus, ataukah timbulnya perdarahan berulang kali, sehingga lama kelamaan
badan menjadi bertambah lemah. Apakah perdarahan yang dialami ini untuk
pertama kali ataukah sebelumnya sudah pernah.
+ebelum hematemesis, apakah didahului dengan rasa nyeri atau pedih di
epigastrium yang berhubungan dengan makanan untuk memikirkan tukak peptik
yang mengalami perdarahan.
Adakah penderita makan obat"obatan atau jamu"jamuan yang
menyebabkan rasa nyeri atau pedih di epigastrium kemudian disusul dengan
muntah darah.
-enderita dengan hematemesis yang disebabkan pecahnya #arises
esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. -ada
umumnya, sifat perdarahan timbulnya spontan dan masif. 4arah yang
dimuntahkan ber)arna kehitam"hitaman dan tidak membeku, karena sudah
tercampur dengan asam lambung. %epada penderita ini perlu ditanyakan apakah
pernah menderita hepatitis, alkoholisme atau penyakit hati kronis.
+ebelum timbul hematemesis, apakah didahului muntah"muntah yang
hebat, misalnya pada peminum alkohol dan pada )anita hamil muda. ?al ini perlu
dipikirkan kemungkinannya sindroma Ballory"@eiss.
. -emeriksaan $isik
1!
Jang pertama"tama perlu diamati ialah keadaan umum, tensi, nadi, apakah
sudah memperlihatkan tanda"tanda syok atau belum. 7ila penderita sudah dalam
keadaan syok sebaiknya segera diberi pertolongan untuk mengatasinya. 4i
samping itu, perlu diamati kesadaran penderita, apakah masih kompos mentis
ataukah sudah koma hepatikum (terutama pada penderita sirosis dengan
perdarahan). 7ila sudah syok atau koma, maka segera untuk mengatasi syoknya
atau komanya. -ada keadaan semacam ini, atau keadaan ga)at penderita, segala
manipulasi yang tidak esensial hendaknya ditinggalkan dulu sampai keadaan
umum penderita membaik. 4i samping itu perhatikan apakah ada tanda"tanda
anemia atau belum.
21
?ematemesis yang diduga karena pecahnya #arises esofagus, perlu
diperhatikan gangguan faal hati, yaitu ada tidaknya ikterus, spider nevi, eritema
palmaris, liver nail, #enektasi di sekitar abdomen, asites, splenomegali, edema
sakral dan pretibial, tanda endokrin sekunder pada kaum )anita (gangguan
menstruasi, atrofi payudara) dan pada kaum pria (ginekomastia, atrofi testis).
+eseorang penderita dengan kelainan di lambung sebagai penyebab
perdarahan, misalnya tukak peptik atau gastritis hemoragika, akan mengalami
nyeri tekan di daerah epigastrium. 4an bila teraba suatu massa di epigastrium
yang kadang"kadang terasa nyeri tekan, kemungkinan besar adalah karsinoma di
lambung sebagai penyebab perdarahan.
.. -emeriksaan <aboratorium
1!
+etiap penderita dengan perdarahan apapun, pertama"tama sebaiknya
dilakukan pemeriksaan golongah darah, hemoglobin (?b), hematokrit (?t),
jumlah eritrosit, leukosit, trombosit, dan morfologi darah tepi.
-ada penderita yang diduga menderita sirosis hati dengan pecahnya #arises
esofagus terutama dengan perdarahan masif, perlu sekali diperiksa apakah ada
kelainan faal hati. +elain daripada itu, perlu sekali dilakukan pemeriksaan
biokimia darah, antara lain terhadap tes faal hati pada penderita dengan dugaan
karena pecahnya #arises esofagus, tes faal ginjal untuk mengetahui ada tidaknya
gangguan faal ginjal, dan bila perlu gula darah bila ada ri)ayat diabetes.
+ambil melakukan pemeriksaan laboratorium, maka sebaiknya kita dapat
melangkah lebih lanjut pada tindakan pengelolaan, atau bahkan kita harus segera
menolong penderita yang jatuh dalam syok tanpa memperhatikan prosedur yang
berlaku.
2.1.7 Tinda.an Pengelolaan
-engelolaan penderita dengan perdarahan +57A, secara garis besarnya
masih menggunakan pola yang berlaku di rumah sakit besar, dan masih tetap
dilakukan di rumah sakit pendidikan di luar negeri, yaitu setelah memperhatikan
22
keadaan umum penderita, jumlah perdarahan, tensi dan nadi penderita, maka
dipakai pedoman sebagai berikut'
-es&sitasi
1!
1. ,umlah -erdarahan
7ila perdarahan kurang dari !00 cc, biasanya jarang disertai gejala"gejala
sistemik, kecuali pada orang tua atau mereka yang sebelumnya sudah ada anemi,
dengan perdarahan yang sedikit saja sudah dapat menimbulkan perubahan
hemodinamik. Gleh karena itu, perlu menga)asi tensi, nadi, suhu dan kesadaran
penderita. 4i samping itu perlu diperiksa kadar ?b dan ?t secara berkala, untuk
menentukan perlu tidaknya pemberian transfusi darah, terutama pada penderita
yang masih mengalami perdarahan sedikit demi sedikit.
-ada penderita dengan perdarahan sekitar !00"1000 cc, segera dipasang
infus larutan 4e0trose !E , atau Dinger <aktat atau natrium klorida (3a5l) 0,CE.
-enderita sirosis hati dengan asites atau edema, sebaiknya tidak diberikan cairan
3a5l 0,CE.
-enderita yang mengalami perdarahan masif (lebih dari 1000 cc, ?b
kurang dari A grE, atau ?t kurang dari .0E), atau penderita yang datang dengan
tanda"tanda hipotensi atau pre syok, maka pemberian infus tetesannya dipercepat,
segera disediakan darah atau plas%a e(pander. 4i samping itu sebaiknya
dilakukan pengukuran atau monitoring tekanan #ena sentral.
. Tekanan 4arah
7ila ditemukan tekanan darah menurun di ba)ah C0 mm?g disertai tanda"
tanda kegagalan sirkulasi perifer, infus dipercepat 1000 cc dalam satu jam. 7ila
tekanan darah tetap kurang dari 100 mm?g, sambil menunggu darah untuk
transfusi, perlu ditambah plasma ekspander.
+ebaiknya perlu segera diberikan transfusi darah biasa ()hole blood).
,umlah dan kecepatan transfusi yang harus diberikan bergantung pada respons
hemodinamik terhadap perdarahan, yaitu dapat dilihat pada tekanan #ena sentral
yang stabil normal merupakan tanda"tanda #ital yang baik, dieresis yang cukup
dengan ?t lebih dari .0E biasanya diperoleh sesudah transfusi darah yang
memadai ditambah infus larutan kristaloid yang diberikan bersamaan pada dua
23
tempat yang berbeda. 5ara ini diberikan terutama kepada penderita yang
perdarahannya sulit diatasi dan terus terjadi (setiap pemberian dua labu transfusi
darah, diberikan 1 ampul 10 ml kalsium glukonas intra#ena, untuk mencegah
keracunan asam sitrat).
4i samping itu diberikan oksigen (G

) melalui kateter hidung dengan


kecepatan ! liter8menit. -osisi penderita diletakkan telentang tanpa bantal dan
kepala miring ke samping.
K&ras Lamb&ng
1!
+esudah resusitasi berhasil baik dan keadaan penderita stabil, segera
pasang nasogastric tube nomor 1A. <akukan kuras lambung memakai air es (10"
1!K5) 1!00 cc setiap jam atau : jam atau 9 jam tergantung dari perdarahannya.
7ila hasil kuras lambung terlihat merah muda jernih (perdarahan minimal
atau berhenti) lakukan endoskopi +57A. +elanjutnya terapi tergantung dari
sumber perdarahan.
Tetapi bila hasil kuras lambung masih memperlihatkan perdarahan terus
berlangsung, lakukan e#aluasi sifat atau macam perdarahan sambil dicoba untuk
melakukan endoskopi +57A '
a. -erdarahan minimal tetapi terus menerus, dan usia penderita lebih dari
;0 tahun atau ada kelainan E%&, dan perdarahan yang timbul sebagai
akibat pecahnya #arises atau bukan, kuras lambung dengan air es tetap
diteruskan dengan ditambah #asopresor intragastrik (nor"adrenalin
ampul dalam !0 cc air atau aramine ": mg dalam !0 cc air).
b. -erdarahan minimal tetapi terus menerus, dan usia penderita kurang
dari ;0 tahun dengan E%& yang normal, untuk penderita karena
pecahnya #arises esofagus, perlu diberikan infus #asopressin,
sedangkan untuk penderita perdarahan karena tukak peptik diberikan
selama . hari.
c. -erdarahan masif, ditemukan kelainan E%& atau berusia lebih dari ;0
tahun, secara klinis suspek perdarahan #arises, maka pilihan pertama
adalah pemasangan Sengsta*en+Bla*e%ore tube (SB tube).
24
Pemeri.saan $ndos.o%i
1!
=ntuk menentukan sumber perdarahan saluran cerna bagian atas,
seyogyanya melakukan pemeriksaan endoskopi dini dalam )aktu 1":A jam
setelah penderita dira)at di rumah sakit. -ada penelitian +ujono ?adi, dari
sejumlah .!. penderita, yang dapat dilakukan endoskopi dini ;; penderita
(;A,!E). +isanya tidak dapat dilakukan endoskopi, karena keadaan umum yang
berat, bahkan beberapa penderita di antaranya sudah dalam keadaan prekoma atau
koma hepatikum.
?asil endoskopi dini pada penderita hematemesis dan melena, ditemukan
1! penderita (!:,AE) tanda"tanda pecahnya #arises esofagus (jumlah terbanyak),
menyusul ;: penderita (9,;E) dengan gastritis hemoragika, 1 penderita (;,9E)
dengan ulkus peptikum. +edangkan sisanya disebabkan oleh kanker di esofagus,
kanker lambung, sindroma Ballory"@eiss. Jang dibahas di sini hanyalah kelainan
yang terbanyak, yaitu #arises esofagus, gastritis hemoragika, dan tukak peptik.
%elainan endoskopi pada penderita dengan #arises esofagus, tampak jelas
gambaran #arises yang berkelok"kelok sebagaian besar di pertengahan esofagus
ber)arna keabu"abuan, atau kemerah"merahan. 2nsidensi pecahnya #arises
esofagus sebagai penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas di negara kita
memang cukup tinggi. Gleh karena itu setiap penderita dengan muntah darah
masif seyogyanya dipikirkan pada penderita yang mengalami komplikasi
perdarahan.
-ada penelitian ini ditemukan ;: kasus (9,;E) dengan gastritis erosi#a
hemoragika. +ecara endoskopi tampak mukosa lambung hiperemis dan sebagian
mengalami erosi multipel di korpus dan antrum. +ebagian dari penderita masih
memperlihatkan perdarahan aktif dan sebagian lagi hanya memperlihatkan
perdarahan bekas perdarahan. 7erdasarkan anamnesis, sebagai penyebab ialah
setelah penderita minum obat analgetik, antipiretik dan lain"lain. Gbat tersebut
sebagian besar termasuk golongan salisilat yang menyebabkan iritasi pada mukosa
lambung dan mudah timbul erosi atau tukak ganda yang akut.
4ari hasil pemeriksaan endoskopi, ditemukan 1 kasus (;,9E) dengan
tanda"tanda tukak peptik. <etak tukak 1. kasus di antrum, dan A kasus di bulbus
25
duodeni. Tampak jelas sebagian penderita masih memperlihatkan tanda
perdarahan aktif dan sebagian lagi bekas perdarahan. 4i sekitar tukak tampak
kemerah"merahan.
2.2 Kerang.a Teori
1arises'
#arises esofagus
3on #arises'
+indroma Ballory"@eiss
%arsinoma esofagus
Esofagogastritis korosi#a
Esofagitis dan tukak esofagus
&astritis erosi#e hemoragika
Tukak lambung
%arsinoma lambung
Tukak duodeni
%arsinoma papilla 1aterii
%elainan di esofagus'
1arises esofagus
+indroma Ballory"@eiss
%arsinoma esofagus
Esofagogastritis korosi#a
Esofagitis dan tukak
esofagus
%elainan di lambung'
&astritis erosif
hemoragika
Tukak lambung
%arsinoma lambung
%elainan di duodenum'
Tukak duodeni
%arsinoma papila
1aterii
1arises
3on #arises
1arises '
+irosis hati
L
Terdapat jaringan ikat dalam hati
L
Benghambat aliran darah dari usus kembali ke
jantung
L
Beningkatkan tekanan dalam #ena porta dan aliran
darah
L
Belebarnya #ena"#ena di bagian ba)ah esofagus
dan bagian atas lambung
L
1arises esofagus dan lambung
L
Bakin tinggi tekanan portal, makin besar #arises
L
-erdarahan #arises
3on #arises '
Gbat anti inflamasi non
steroid, infeksi ?. pylori
L
Erosi lapisan mukosa,
submukosa, atau lapisan otot
dinding saluran cerna atas
?ematemesis dan atau melena
-emeriksaan endoskopi
=sia lanjut
,enis kelamin laki"laki
I )anita
26