Anda di halaman 1dari 14

1

BAB II
KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
- Nama pasien : Ny. SR
- Umur : 34 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Kp Sukanagara, Mekarsari Pacet
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Status perkawinan : Menikah
- Pendidikan : SMP
- Agama : Islam
- Suku : Sunda
- Tanggal rawat di RS : 27 Juli 2014
- Tanggal pemeriksaan : 04 Juli 2014

2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Sesak sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluh sering buang air kecil, nafsu
makan meningkat dan penurunan berat badan. Pasien juga mengeluhkan badan
yang mudah lemas dan letih. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan tidak
membaik beristirahat.
Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri ulu hati disertai mual dan
muntah. Kemudian pasien berobat ke rumah sakit terdekat dan keluhan membaik.
Sejak saat itu pasien juga diberi tahu bahwa pasien memiliki gula darah tinggi
hingga mencapai 430. Kemudian pasien diberi obat yang diminum secara rutin
dan disarankan untuk kontrol gula darah minimal 1 bulan sekali. Selain itu, pasien
2

juga diberi edukasi mengenai penyakit gula dan bagaimana cara menghindari
supaya gulanya tetap terkontrol.
Satu tahun yang lalu pasien mengeluh adanya kesemutan dan bengkak
pada kaki sehingga pasien kesulitan dalam berjalan.
Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengatakan adanya penurunan nafsu
makan dan berat badan sebanyak 6 kg. Pasien mengeluh mengigil sepanjang hari
disertai batuk terus menerus yang terkadang disertai dahak. Pasien juga
mengeluhkan pandangan tidak jelas sehingga kesulitan dalam melakukan
akitivitas. Pasien menyatakan tidak ada benjolan dileher atau di ketiak dan
menyangkal keluarga memiliki penyakit dengan pengobatan lama.
1 minggu yang lalu pasien mengeluh sesak nafas disertai dengan mual,
muntah, batuk, lemas badan. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri dada sebelah kiri yang disertai dengan nyeri yang
menjalar ke tangan kiri ataupun ke leher. Pasien tidak mengeluhkan adanya
demam dan tidak ada masalah pada BAB dan BAK. Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit darah tinggi ataupun stroke sebelumnya.
Sesak dirasakan memburuk 1 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit.
Keluhan sesak disertai dengan adanya penurunan kesadaran. Karena keluhan
tersebut, pada tanggal 27 juli 2014 pasien datang ke RSUD Al Ihsan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit hati disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat operasi disangkal


3

d. Riwayat Pribadi
- Pasien tidak memiliki riwayat merokok
- Kebiasaan minum alkohol disangkal
- Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
- Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal
- Pasien memiliki kebiasaan konsumsi makanan manis dan sering makan
pada malam hari sebelum tidur.

e. Riwayat Pengobatan
- Pasien mengontrol gula darah dan konsumsi obat anti hiperglikemia
secara rutin selama 1,5 tahun terakhir.
- 4 bulan terakhir, pasien berhenti konsumsi obat anti hiperglikemia dan
beralih ke pengobatan alternatif.

f. Riwayat Keluarga
- Riwayat diabetes mellitus: Ayah kandung
- Riwayat tekanan darah tinggi: Ayah kandung

g. Riwayat Obstetri
- Anak pertama lahir 10 tahun yang lalu dengan berat badan 3 kg
- Pasien masih menstruasi teratur.
- Pasien pernah dikuret satu kali karena blighted ovum.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesan sakit : sedang Kesadaran : Composmentis
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 Kg
IMT : 18,38 kg/m
2
(normoweight)
b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,5
o
C
4

Nadi : 92 x/menit
- Tipe : equal
- Isi : cukup
- Irama : reguler
c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 25 x/menit
Corak Pernafasan : torako-abdominal

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Tengkorak : Normocephali, Rambut: bersih, tidak mudah rontok
2. Muka : simetris, tidak ada edema
3. Mata : konjungtiva anemik -/-, sklera ikterik -/-
4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk telinga. Sekret tidak ada.
5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, sekret tidak ada,
deviasi septum tidak ada.
6. Rongga Mulut :
- Bibir : Kering +. Sianosis
- Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan gusi
- Mukosa : basah, berwarna putih pucat
- Permukaan : kotor, frenulum linguae tidak ikterik, papilla tidak atrof
- Faring : tidak hiperemis
- Tonsil : tidak ada pembesaran
7. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran
b. Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
5

Kelenjar getah bening : tidak teraba
d. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : < 90 derajat
Sela Iga : tidak ada pelebaran
Frontal & sagital : tidak ada kelainan
Pergerakan : simetris kiri=kanan
Skeletal : tidak ada kelainan
Kulit : tidak ada kelainan, tidak ada ulkus
Iktus cordis : terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Tumor : tidak ada

Palpasi
Kulit : tidak ada kelainan
Muskulator : tidak ada kelainan
Vokal fremitus : kiri=kanan
Mammae : tidak ada kelainan
Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Intensitas : tidak kuat angkat
- Pelebaran : tidak ada
- Irama : reguler
- Thrill : tidak ada
Perkusi
Paru-paru : - Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Batas paru hati : ICS 5
- Peranjakan : 1 ICS
C O R : - Batas atas : ICS 2 Linea sternalis sinistra
- Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis
6

sinistra
- Batas kanan : linea parasternal dextra
Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri
Vokal resonans : kiri=kanan
Suara tambahan : ronchi +/+ basal, wheezing tidak
ada
C O R : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan
Murmur : tidak ada
Gallop : tidak ada
2. Thorax Belakang :
Inspeksi
Bentuk : normal
Pergerakan : simetris
Skelet : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan
Vokal fremitus : kiri=kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi :
Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular
Vokal resonans : normal
Suara tambahan : ronchi +/+ basal, wheezing tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Dinding abdomen tidak lebih tinggi dari dinding dada, caput medusa (-),
distended (-).
Palpasi
Hepar dan lien tidak teraba membesar, defanse muskular (-), nyeri tekan
epigastrium (+)
Nyeri Tekan: Pinggang : nyeri CVA(-/-).
7

Perkusi
Timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Auskultasi
Bising usus : positif 16x/menit
f. Kaki & Tangan (Exstremitas)
Inspeksi
Bentuk : normal Palmar erythema : negatif
Kulit : normal Clubbing finger : negatif
Pergerakan : tidak terbatas Udema : negatif
Palpasi
Kulit : normal
Lain-lain : skin turgor normal
Refleks





Sensorik
- Halus : +/+//-/-
- Kasar : +/+//+/+
Monofilament test : +

4. DIAGNOSIS BANDING
- Ketoasidosis diabetikum e.c DM tipe 2
- Suspek TB paru
- Sindroma dyspepsia




Refleks fisiologis :
- Bisep (+/+)
- Trisep (+/+)
- Platellar (+/+)
- Achilles (+/+)

Refleks patologis :
- Babinski -/-
- Chaddock -/-
- Rossolimo -/-
- Hofman trofner -/-

8

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab Darah :
HEMATOLOGI KLINIK (27/07/2014)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Hb 14-18 g/dL 12,2
Leukosit 4000-9000 30900
Eritrosit 3,8-5,8 juta/uL 4,63
Ht 40-50 % 36,4
Tromb 150.000- 350.000 382.000

KIMIA KLINIK (27/07/2014)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 16.23
Hasil
Jam 20.10
SGOT <34 U/L/37C 26
SGPT <46 U/L/37C 17
Glukosa Puasa 70-100 mg/dL
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 1075 408
Ureum 20-40 mg/dL 40
Kreatinin <1,1 mg/dL 0,49
As. Urat 2,4-5,7 mg/dL 6,4
Natrium 137-147 mmol/L 136
Kalium 8,1-10,8 mmol/L 7,9
Calsium 1,15-1,35 mmol/L 1,43
Kolesterol Total <200 mg/dL 176
Trigliserida 37-135 mg/dL 149
Kolesterol HDL >35 mg/dL 27
Kolesterol LDL 150-450 U/L/37C 119

KIMIA KLINIK (28/07/2014)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 6.37
Hasil
Jam 15.41
Glukosa Puasa 70-100 mg/dL
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 212 174

KIMIA KLINIK (29/07/2014)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 14.00.12
Hasil
Jam 14.00.32
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 291 396

9

KIMIA KLINIK (29/07/2014)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 13.58.52
Hasil
Jam 13.59.15
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 214 200

KIMIA KLINIK (30/07/2014)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 10.35
Hasil

Glukosa Puasa 70-105 mg/dL 318

KIMIA KLINIK (29/07/2014)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 07.18
Hasil

Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 452


Hasil thorax foto PA:
Tanggal 29 -07-2014
Hasil Pemeriksaan :
- Cor, Sinuses, diafragma normal
- Pulmo : Hill kasar, corakan bertambah, lapisan paru kanan dan kiri bawah
bebercak

Kesan :
- Suspek KP Duplex Aktif

6. DIAGNOSIS KERJA
Wanita 34 tahun dengan :
Ketoasidosis diabetikum e.c DM tipe 2 dengan Suspek KP Duplex Aktif

7. PLANNING
a. RENCANA TERAPI
1. Non parmakologis
- Edukasi
10

- Diet DM
- Mengurangi konsumsi gula
- Mengurangi makanan berlemak
- Makan secara teratur
- Kebutuhan kalori pada pasien ini :
- Rumus Broca :
- BBI= ( TB 100 cm ) 10 % BB
= ( 165-100cm )-10%x50
=65-5= 60
BBI X 25 kkal/ hari = 60 x 25 = 1500 kkal/hari
- Koreksi cairan
- Minum obat secara teratur
- Kontrol rutin ke dokter

2. Parmakologis
- IVFD NaCl 0,9% 30 TPM
- Novorapid ijk 10-10-10
- Ranitidine amp 2x1
- Ondansentron amp 2x1
- Meropenem 500 mg 3x1 vial
3. Monitoring hasil pengobatan
- Kadar gula darah tiap jam
- Elektrolit setiap 6 jam
- TTV
- Keadaan hidrasi, balans cairan

b. RENCANA DIAGNOSIS
- Pro lab I dan II
- Pro EKG
- Pro BTA (SPS), gram
- Pro gula darah sewaktu (stik)
11

- Pro AGD

8. Prognosis
- Qua ad vitam : ad bonam
- Qua ad functionam : ad bonam
- Qua ad sanationam : ad malam














KOMPLIKASI DIABETES MELLITUS


Secara garis besar komplikasi diabetes mellitus dibagi 2 yaitu :
1. Komplikasi metabolik
Komplikasi metabolic yang paling sering ditemukan adalah pada DM tipe 1
yaitu ketoasidosis diabetikum yang ditandai dengan adanya hiperglikemia
(>250 mg/dl), asidosis metabolic akibat penimbunan benda keton dan diuresis
metabolik.
2. Komplikasi vascular jangka panjang
12

Komplikasi vaskuler jangka panjang melibatkan pembuluh darah kecil
(mikroangiopati) diantaranya retinopati diabetika, nefropati diabetic dan
komplikasi pembuluh darah sedang maupun besar (makroangiopati) antara
lain aterosklerosis, gangren pada ekstremitas dan stroke akibat DM.

KRITERIA DIAGNOSIS PERKENI 2006 DIABETES MELLITUS TIPE II

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan diagnosis DM (+).
Normal glukosa darah = 70-120 mg/dl. Keluhan khas DM yatitu poliuria,
polidipsia, polifagia, dan berat badan tanpa sebab yang jelas.

Kadar glukosa DM
Glukosa darah sewaktu (mg/dl) 200
Glukosa darah puasa (mg/dl)
Glukosa darah 2 jam pp (mg/dl)
126
200






A. KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS
13



1. KOMPLIKASI MIKROVASKULAR
- Akibat penyumbatan pembuluh darah kecil menyebabkan mikroangiopati
- Bersifat spesifik untuk DM
- Menentukan prognosis fungsional
o Retinopati diabetika menyebabkan kebutaan
o Nefropati diabetika menyebabkan gagal ginjal
- Hiperglikemia merupakan factor prediksi mikroangiopati

2. KOMPLIKASI MAKROVASKULAR
- Aterosklerosis pada pembuluh darah besar menyebabkan makroangiopati
- Tidak spesifik untuk DM, namun timbul lebih cepat , sering dan lebih serius
- Menentukan prognosis vital:
o Aterosklerosis koroner menyebabkan PJK/Infark
o Aterosklerosis serebri menyebabkan Stroke
o Aterosklerosis tungkai menyebabkan Gangren
- Hiperinsulinemia merupakan faktor prediksi makroangiopati



B. KOMPLIKASI AKUT
14

Ketoasidosis
Kadar Gula darah terlalu tinggi :
pernafasan kussmaul
dehidrasi ( kurang cairan)
kadang disertai turunnya tekanan darah
sehingga dapat menimbulkan koma
Laktat asidosis
Faktor predisposisi :
infeksi
shock
gangguan faal hati & / ginjal
DM