Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah peserta Bimbingan dan Konsultasi Belajar Nurul i!ri
dengan identitas sebagai beri!ut "
Nama " ##############$$
No Peserta " ##############$$
Asal Se!olah " ##############$$
%enjang Kelas " ##############$$
&o!asi Belajar " ##############$$
Kelas N " ##############$$
'engan ini saya sebagai siswa yang berhasil menerima penghargaan beasiswa dalam bentu! gratis
biaya bimbingan untu! Program Semester 2 Tahun Pelajaran 2007 2008 menyata!an dengan
sesungguhnya bahwa saya tida! mela!u!an !e(urangan dalam bentu! apapun pada saat
mela!sana!an tes) ji!a di!emudian hari terbu!ti mela!u!an !e(urangan) ma!a saya bersedia
menyerah!an beasiswa tersebut pada yang lebih berha! atau menerima segala bentu! san!si yang
diberi!an piha! Nurul i!ri$
%a!arta)######$*+
,engetahui Peserta N
- #######$. - ########### .
B/,B/N0AN 'AN K1NSU&TAS/ BE&A%AR
Kita Maju Bersama Allah Menuju Masa Depan Cemerlang
NURU& /KR/