Anda di halaman 1dari 26

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Untuk operasi yang direncanakan secara elektif tersedia waktu berhari-hari untuk pemeriksaan klinik dan laboratorik, serta persiapan operasinya. Teknik anestesi dapat direncakan dalam keadaan tidak terburu-buru. Jalan dan luasnya operasi sudah dapat direncanakan. Untuk diagnosis yang belum jelas, ahli anestesi dapat menyiapkan cara-cara anestesi untuk kebutuhan bedah. Dengan kata lain : waktu untuk operasi elektif terdapat di pihak ahli anestesi. Pada bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat berharga ini tidak ada lagi. Dokter anestesi dihadapkan kepada tugas dengan waktu persiapan yang sangat singkat, mungkin 1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai kompromi antara pendekatan ideal;dan kondisi anestesi optimal yang dapat diberikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini. Banyak bedah gawat darurat masih dapat ditangguhkan selama 1 jam atau lebih untuk persiapan yang lebih baik, kecuali 5 keadaan ini :

1.Kegawatan janin 2.Perdarahan yang tidak terkendalikan 3.Gangguan pernafasan yang sangat berat 4.Cardiac arrest 5.Emboli arterial

Bila keadaan umum pasien yang kurang baik, manfaat untuk segera dibedah harus dipertimbangkan terhadap resiko penangguhan yang digunakan untuk persiapan yang lebih baik demi keuntungan pasien. Tindakan bedah darurat yang kecil dapat membawa risiko anestesi besar yang tidak terlihat dengan jelas pada permulaan. Penilaian klinis yang baik, serta kemampuan untuk mengenal dan mempersiapkan diri untuk situasi-situasi yang berbahaya adalah sangat berharga. Walaupun dokter anestesi biasanya dibantu oleh perawat anestesi untuk memelihara peralatan dan pengadaan obat, namun ahli anestesi tetap bertanggung jawab agar peralatannya terpelihara dan berfungsi baik.

B. Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui penataklaksanaan anastesi pada pembedahan darurat

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Masalah – masalah anestesi untuk pembedahan darurat

II.1.Lambung berisi penuh Aspirasi isi lambung sewaktu induksi anestesi atau sewaktu akan sadar kembali harus sejauh mungkin dicegah. Waktu pengosongan memanjang oleh makanan berlemak Tinggi (8—10 jam), gangguan emosionil, dan obat narkotik. Interval waktu makan terakhir dengan awal sakit sangat penting sebab lambung berhenti bekerja waktu timbulnya nyeri. Hiperventilasi atau gangguan pernafasan, menyebabkan penderita menelan udara sehingga timbul perut kembung, yang memudahkan regurgitasi atau muntah. maagslang, Sekalipun telah dipasangpengosongan lambung secara lengkap melalui slang tidak dapat dijamin. Wanita dalam proses partus harus dianggap seakan-akan lambung berisi penuh. • Partus, rasa nyeri dan takut memperpanjang waktu pengosongan lambung. • Partus yang lama menyebabkan jumlah cairan lambung bertambah. • Isi perut terdorong ke arah kepada, menekan sfingter kardia dan memudahkan regurgitasi atau muntah. Pasien dalam keadaan coma atau setengah sadar, mudah aspirasi. Bila akan menguras lambung maka jalan pernafasan harus diamankan dulu dengan tube endotrakeal yang memakai cuff. sekalipun ada reflek batuk, hal ini tidak

menjamin perlindungan terhadap aspirasi. Teknik anestesi pasien yang dicurigai mempunyai lambung penuh. Intubasi dalam keadaan sadar. Dilakukan Crash induction,dengan cara seperti di bawah ini :

•Posisi Trendelenburg. I.Posisi Trendelenburg dalam, sehingga isi lambung akan turun ke farings dari pada ke paru-paru. 2.Oksigenasi minimal 5 menit 3.Tubokurarin 3 mg atau pankuronium 1 mg disuntikkan secara intravena untuk mencegah fasikulasi yang menaikkan tekanan intragastrik dan menimbulkan regurgitasi. 4.Obat induksi anestesi disuntikkan dengan cepat, diikuti oleh suksinilkolin (bila tidak ada kontra indikasi). 5.Jangan diventilasi, dan pembantu harus menekan trachea secara keras terhadap esofagus segera setelah pasien tidur 6.Segera setelah otot lemas maka tube endoktrakheal harus dimasukkan ke dalam, dan balonnya segera ditiup.

7.Syarat penting bahwa alat pengisap disiapkan setiap saat •Posisi anti Trendelenburg. Pasien diposisikan dalam anti Trendelenburg yang sangat, sehingga larings berada 40 cm diatas sfmgter kardiogastrik. Ikuti tindakan-tindakan (2) sampai (6)diatas tadi. Pengobatan/terapi aspirasi. Beratnya efek aspirasi ditentukan oleh :

  • 1. pH cairan (makin asam makin berat pneumoninya)

  • 2. volume cairan

3.

partikel-partikel dari bahan aspirasi

Terapi pilihan :

(a).Segera intubasi, dihisap bersih dan ventilasi. (b).Bronkhi dibilas dengan larutan garam steril, 3 - 5 cc dan diventilasi, selanjutnya dihisap ulang sampai bersih. (c).Antibiotika berspektrum luas (d).Bila terdapat spasme bronkhial. Beri hidrokortison 1gr I.V; Aminofilin 240 mg dilarutkan dengan 250 cc 5% D/W. Pelan-pelan secara intravena dan segera dihentikan bila timbul aritmia atau hipotensi. Foto rontgen toraks dibuat segera apabila dicurigai adanya aspirasi.Diulang 6 - 8 jam kemudian bila yang pertama negatif karena ada kemungkinan terdapat delayed aspiras dan terjadinya pneumonia. II.2. Hipotensi Hipotensi adalah reduksi 30 - 35% dari tekanan darah sistolik normal. Sebab- sebab hipotensi :

—Hipovolemia —Shock kardiogenik —Shock neurogenik —Sepsis —Hipofungsi atau kegagalan adrenal —Kekacauan metabolik (misalnya coma diabeticum). Untuk mengetahui kelanjutan pengobatan perlu ada monitoring

  • 1. Tekanan darah dengan cuff biasa atau lebih tepat dengan arteria line dengan pembacaan langsung dari transduser.

  • 2. Kateter CVP : untuk mendiagnosis overload jantung kanan, juga bermanfaat untuk digunakan sebagai pemberian cairan.

  • 3. ECG

  • 4. Temperatur : Hipotermia dan hipertermia dapat menyebabkan masalah- masalah intraoperatif yang serius. Ukur suhu sentral di esofagus atau rektum atau membrana timpani. Kateter vesika urinaria.Output urine menunjukkan keadaan hidrasi dan

derajat aliran darah melalui ginjal. Mempertahankan aliran urine sebanyak 40 - 60 ml/jam akan mengurangi kemungkinan kegagalan ginjal akut pada masa pasca bedah. Ginjal membutuhkan minimal tekanan 80 torr untuk mempertahankan derajat aliran ini. Kateter ini mengukur CVP, tekanan arteria pulmoner, tekanan pulmonary wedge (ukuran dari faal jantung kiri). Dengan sedikit modifikasi dapat untuk Mengukur cardiac output. Arterial line. Arterial line ini sangat berguna untuk mengukur tekanan darah secara terus menerus, dan mendapatkan contoh gas-gas arteri untuk evaluasi status pulmoner. Arteria radialis dan brakhialis mudah dicapai. Sebelum kanulasi dari arteria radialis atau ulnaris, harus dilakukan dahulu Allen test. Untuk meyakinkan apakah arteria alternatif masih cukup, jika arteria yang dikanulasi kemudian trombosis. Arterial line dapat dipelihara supaya terbuka terus dengan pembilasan ber kala larutan 1 unit heparin per cc.

II.3. Kegagalan Pernafasan

Sebab-sebab mekanik dan masalah pernafasan :

1.

Jalan pernafasan bagian atas

(a).

Trauma yang mengenai jaringan lunak dan jaringan tulang dari muka dapat

(b).

menyebabkan obstruksi mekanis dari pernafasan. Bila ada keragu-raguan tentang kemampuan mempertahankan pernafasan sewaktu diinduksi, maka pasien tersebut harus diintubasi sewaktu sadar. Fraktur dari bagian tengah muka berbahaya karena mungkin ada fraktur

(c).

etmoid. Sedapat mungkin dihindari intubasi nasal, sebab tube nasal dapat membawa infeksi ke dalam otak. Juga ada kemungkinan bahaya tube maags lang melalui fraktura etmoid masuk ke dalam jaringan otak. Mata pengisap yang efektif sangat penting terutama sewaktu intubasi pasien

(d).

yang mempunyai luka-luka facial atau intra-oral. Trauma muka ada kaitannya dengan trauma terhadap larings

(e).

Aspirasi korpus alienum. Pasien dewasa yang kooperatif cukup dengan anestesia topikal saja, karena lebih mudah untuk inspeksi airway, untuk melakukan bronkhoskopi dan mengurangi risiko mendorong corpus alienum lebih dalam ke trakheobronkhial. Bila dibutuhkan anestesi umum, harus disiapkan ukuran tube endotrakheal. Biasanya dibutuhkan ukuran yang lebih kecil. Harus diberikan oksigenisasi yang cukup tinggi O2, apabila korpus alrenum tadi menyumbat bagian bronkhus, besar.

2.

Toraks dan isinya.

(a). Trakhea yang sobek, kontusi pm-pm dan pneumotoraks adalah bahaya-bahaya maut yang ada kaitannya dengan trauma tumpul terhadap toraks atau luka- luka menembus 1. Tube Endotrakheal harus dimasukkan melalui sobekan di trachea kemudian cuffnya ditiup untuk mengamankan jalan pernafasan. 2. Bila kontusinya berat maka tube seperti Robert Shaw atau Carlens diperlukan untuk mengisolasi paru-paru yang rusak, mencegah masuknya kotoran kedalam paru-paru yang utuh, atau untuk mengempiskan paru- paru sewaktu proses perbaikan. (b). Pneumotoraks. Dengan auskultasi, x-ray toraks, inspeksi gerakan pernafasan dan berkembangnya emfisema subkutan, keluhan sesak nafas dan sianosis dari pasien dapat dibuat diagnosa pra bedah. Intraoperatif bila terdapat nadi yang kecil, takhiaritmia, hipoksia,complianceyang berkurang dan kemudian berkembangnya emfisema subkutan; semua ini menunjukkan kemungkinan adanya pneumotoraks.Monitoringdengan stetoskop yang ditempelkan di kiri- kanan toraks selama operasi. II.4. Tamponade kardiak Tamponade kardiak mungkin disebabkan oleh trauma atau penyakit. Bila berat, kantong perikardial harus dikosongkan sebelum pemberian anestesi. Bila terdapat tamponade, hati-hatilah dalam pemberian obat anestesi yang dapat menyebabkan berkurangnya kontraktilitas myocard. Kontraktilitas yang

berkurang akan membatasi cardiac output.Dapat terjadi cardiac arrest,yang dengan resusitasi biasanya akan gagal. Dosis ketamin untuk menidurkan, atau bila perlu N2 amnesia atau kadang- kadang tanpa anestesi dapat dipakai untuk intubasi dengan menggunakan obat-obat pelemas otot Hati-hatilahmenggunakan tubokurarin karena mudah terjadi hipotensi. II.5. CNS(Central Nervous System) - Medula spinalis Pasien dengan kerusakan akut yang menyebabkan kompres medula spinalis di bagian leher membutuhkan posisi yang sangat hati-hati. Harus ditunjang dengan penunjang leher untuk menghindari paralisis permanen. Apabila pasien kooperatif, suruh pasien menggerakkan kepala dan lehernya sampai titik dia merasa tidak enak. Ini akan memberikan informasi pada ahli anestei sampai mana dibolehkan gerakan pasien, bila pasien sudah ditidurkan. Tiap posisi dari pasien dengan kemungkinan kerusakan Medula spinalis harus dikerjakan dengan perlahan-lahan, hati-hati dan dibantu oleh cukup orang supaya lancar dan mencegah tiap tekanan yang tidak perlu terhadap medulla spinalis. Suksinilkolin harus dihindari karena penggunaannya dapat menyebabkan hiperkalemia. Bila terdapat tekanan ICP meninggi, maka obat- obat depolarizer (suksinilkolin)hanya boleh dipakai apabila didahului dengan sedikit obat non depolarizing(tubokurarin atau pankuronium).

- Penyakit dan trauma intrakranial.

Masalah utama yaitu untuk menghindari bertambahnya tekanan ICP. Tekanan ICP dapat meninggi oleh :

(a).

Posisi kurang tepat dari pasien. Obstruksi dari venous return akan

(b).

meninggikan tekanan CSF. Fasikulasi oleh obat depolarisasi.

(c).

Hiperkapnia oleh karena vasodilatasi serebral.

(d).

Penggunaan N2O apabila terdapat udara bebas di dalam kotak

(e).

kranial.Udara yang digunakan pada pneumoen-cephalography dapat tinggal sampai melebihi 36 jam. Pasien mengejan atau bergerak sebelum kranium terbuka.

(f).

Hidrasi yang berlebihan.

II.6. Kedaruratan Ortopedi Keadaan-keadaan darurat ini biasanya terbatas kepada fraktur infeksi akut. Biasanya tidak terdapat kelainan lain yang membutuhkan anestesi segera, maka operasi-operasi seperti ini dapat ditangguhkan sampai ada kesempatan persiapan yang lebih baik, dan untuk memperbaiki keadaan umumnya. Kehilangan darah dalam fraktura tertutup dapat diestimasi sebagai berikut :

1.Fraktur dari telapak kaki dengan sedikit bengkak 250-500 ml. 2.Fraktur bagian bawah dari kaki dengan sedikit bengkak 500 - 1000 ml. 3.Fraktur tungkai femur 500 - 2000 ml. 4.Fraktur persendian patella sampai 2000 ml. 5.Fraktur antebrakhii 500 - 750 ml.

6.Fraktur humerus dan bahu sampai 2000 ml. Mengestimasi kehilangan darah dengan adanya kerusakan kerusakan jaringan lunak. Digunakan standar volume dari suatu tinju tangan laki-laki sebesar suatu volume jaringan yang rusak, maka pedoman berikut ini dapat dipakai. (a).Kurang dari 1 tinju tangan 10 - 20% dari volume darah. (b).1 - 2 tinju tangan 20 - 40% volume darah. (c).3 - 5 tinju tangan sampai 40% volume darah.

B. Teknik – teknik anestesi untuk bedah gawat darurat

Teknik yang terbaik adalah teknik yang dikuasai dengan baik oleh ahli anestesi. Keadaan darurat bukanlah kesempatan untuk mencoba-coba cara-cara baru. 1. Untuk anestesi umum tidak ada kontra indikasi absolut. 2. Anestesi konduksi baik sekali untuk operasi-operasi di lengan bawah, tangan dan kaki. Ada kontra indikasi untuk anestesi regional atau spinal, yaitu :

(a).

Infeksi di daerah yang harus dimasuki jarum.

(b).

Gangguan perdarahan.

(c). Hipovolemia lebih dari 20% volume darah, apabila akan digunakan anestesi

spinal atau epidural, kecuali apabila telah dikoreksi sebelum pemberian anestesi. Ini adalah bukan kontra indikasi absolut. 3. Pasien dengan lambung penuh sebaiknya diberi anestesi regional.Anestesi spinal atau epidural tidak memberikan proteksi absolut terhadap aspirasi. Regurgitasi \adalah mungkin terutama bila tidak terdapat tonus otot

abdominal sehingga mungkin tidak dapat memberikan proteksi terhadap larings oleh batuk. Pada pasien shock, dosis anestetikum apa saja harus jauh lebih

C. Beberapa Pertimbangan dalam Anestesi untuk Pembedahan Darurat

Perbedaan-perbedaan pokok dari anestesi untuk pembedahan elektif (terencana) dengan anestesi untuk pembedahan darurat adalah :

  • 1. Bahaya aspirasi dari lambung.

  • 2. Gangguan-gangguan pernafasan, hemodinamik dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki sampai optimal.

  • 3. Terbatasnya waktu persiapan untuk mencari baseline data dan perbaikan

fungsi tubuh. Penundaan pembedahan akan membahayakan jiwa atau menyebabkan kehilangan anggota badan. Seorang dokter anestesi harus memeriksa sendiri penderita dan berusaha memperoleh sebanyak mungkin informasi tentang keadaan penderita dalam waktu pendek yang tersedia.

D. Persiapan Operasi

A.EVALUASI FUNGSI VITAL

Segera dilakukan waktu penderita datang :

B 1 :Breath = pernafasan B 2 :Blood = hemodinamik B 3 :Brain = otak dan kesadaran

Pada kesempatan pertama dokter penerima penderita melakukan evaluasi cepat tanpa alat dengan pola sbb. : (lihat skema1) Peranan dokter anestesi dalam fase ini jelas tidak dapat dielakkan lagi, karena ketrampilannya dalam bidang support nafas dan sirkulasi menjadi tumpuan keselamatan penderita. Stabilisasi fungsi pernafasan meliputi : terapi oksigen, nafas buatan, punksi pneumotoraks, intubasi endotrakheal atau krikotirotomi .Life support diberikan tanpa menggantungkan diri pada pemeriksaan-pemeriksaan rumit yang membuang-buang waktu.

Pada kesempatan pertama dokter penerima penderita melakukan evaluasi cepat tanpa alat dengan pola sbb. : (lihat

B. STABILISASI HEMODINAMIK

Bagian terbesar penderita bedah darurat mengalami gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss misalnya pada :peritonitis,ileus, diare,

kombusio. 1. Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa 70cc/kgBB, anak-anak < 2 th 80cc/kgBB). Kehilangan >10% memerlukan penggantian berupa Ringer Laktat. Batas penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin ± 8gr%.Jumlah cairan masuk harus 2- 4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi begini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :

  • a. Tindakan sementara, sebelum darah datang.

  • b. Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transport oksigen masih memadai.

  • c. Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik (misalnya pemberian transfusi perlahan-lahan/postoperatif setelah penderita sadar,agar observasi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi).

  • d. Cairan RingerLaktat mengembalikan sequestrasi/third space loss yang terjadi pada waktu perdarahan/shock.

Jumlah darahyanghilang tidak selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita, jumlah darahyanghilang dapat diperkirakan sbb. :

  • 1. Preshock : kehilangan sampai dengan 10%

  • 2. Shock ringan :kehilangan10 - 20%.Tekanan darah turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat.

  • 3. Shock sedang :kehilangan20 - 30%.Tekanan darah turun sampai70 mmHg. Nadi naik sampai diatas140. Perfusi buruk,urin berhenti.

  • 4. Shock berat : kehilangan lebihdari 35% :Tekanan darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba.

Jumlah darahyanghilang tidak selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita, jumlah darahyanghilang dapat

2. Untuk fluid losepada kasus-kasus abdomen akut diberikan RingerLaktat dengan pedoman :

  • A. Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung, ubun- ubun cekung, selaput lendir kering.

  • B. Berkurangnya volume plasma menyebabkan terjadinya "tanda-tanda plasma"yaitu : takhikardia, oliguria, hipotensi,shock.

Berdasarkan tanda-tanda itu maka perkiraan besarnya defisit adalah sebagai berikut :

  • 1. Tanda-tanda intersisial deficit minimal 4% dari berat badan.

  • 2. Tanda-tanda intersisial dan tanda plasma sedang defisit7% dari berat badan.

  • 3. Tanda-tanda intersisial dan plasma berat : defisit10% dari berat badan.

  • 4. Shock :defisit15% dari berat badan.

Perkiraan defisit itu tidak harus tepat.Yang penting adalah berdasar

perkiraan tersebut terapi mulai dapat dilakukan dan monitoring yang ketat keadaan penderita selama terapi dilakukan.

Cara terapi dan monitoring

  • 1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat atau 0,9 % NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum dapat diatasi, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini adalah memulihkan volume darah/plasma dan mengatasi shock.

  • 2. Berikutnya dalam 8 jam pertama 50% dari deficit yang diperhitungkan diberikan. 16 jam berikutnya diberikan sisa 50% dari defisit. Setelah shock dapat diatasi, cairan maintenance dapat diberikan bersama-sama dengan terapi defisit. Cairan maintenance : dewasa 50cc/kgBB dengan Natrium 2 - 4mEq/lgBB ; sisanya sebagai larutan dextrosa.

  • 3. Jika produksi urin sudah ada, kalau perlu dapat diberikan Kalium1 - 2mEq/kg dalam 24 - 36 jam.

  • 4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala tiap 4-6 jam.

  • 5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik adalah telapak tangan atau kaki hangat, merah dan kering (sebagai kebalikannya pada waktu defisit dingin, kelabu dan lembab).

  • 6. Bila dapat dipasang CVP kateter, maka dilakukan"5-2 fluid challenge.sampai hemodinamik terbaik dengan CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada kasus-kasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya).

E. Pencegahan Aspirasi Meskipun lazimnya dianut puasa6 jam,hal ini perlu diteliti dalam kaitan penyakit penderita. Puasa
  • E. Pencegahan Aspirasi Meskipun lazimnya dianut puasa6 jam,hal ini perlu diteliti dalam kaitan penyakit penderita. Puasa 6 jam tidak menjamin lambung kosong, karena adanya faktor-faktor penghambat peristaltik (nyeri,trauma,partus, narkotik. Bila menunggu 6 jam justru memperberat penyakitnya,maka waktu menunggu harus diperpendek.

 

Contoh :

(1).

Reposisi dislokasi panggul atau bahu yang menjadi lebih sukar karena

(2).

edema. infeksi pada luka terbuka dengan kontaminasi.

(3).

perdarahan ulang atau perdarahan yang memburuk bila ditunggu.

Tindakan-tindakan aktif lain untuk mencegah aspirasi hendaknya dilakukan dengan atau tanpa puasa 6 jam tersebut meliputi :

  • 1. Pengosongan lambung dengan tube gastrik no. 20 atau lebih besar, dihisap berkala, terakhir isap sebelum oksigenasi preoperasi lalu dicabut sebelum induksi: Boleh dipasang lagi bila intubasi sudah berhasil masuk dan cufft erpasang. Dengan pemberian nasal decongestant,Lidokain spray ke hidung dan lubrikan (KY) jelly yang waterbase,maka pemasangan tube nasogastrik tidak mengerikan penderita lagi. Prognosis aspirasi tergantung juga pada volume. Batas bahaya 0,5 - 0,6 cc/kgBB.'Pada penderita ileus obstruktif, cairan yang keluar bisa berliter-liter

  • 2. Antasid magnesium trisilikat 15 cc akan berguna menetralisir sisa-sisa asam cairan lambung. Diberikan minimal 30 menit sebelum induksi. Pemberian rutin dilakukan pada kasus-kasus obstetrik. Antasida tidak akan menetralisir asam semua penderita sebab tergantung faktor-faktor mixing,volume cairan lambung, pH isi lambung. Dalam keraguan; pasang tube nasogastrik dulu, hisap sampai habis, beri antasida. pH dibawah 2,5 sangat buruk akibatnya pada paru-paru. Perlu dicatat bahwa benda-benda

padat tidak bisa keluar lewat tube nasogastrik, Benda padat juga berbahaya pada aspirasi. Antaside sendiri bisa menyebabkan pneumonitis jika teraspirasi. Namun sejauh ini Mg trisilikat menurut percobaan hewan Taylor Pryse Davies cukup aman, dan pengalaman kami juga menyokong pendapat ini. Simetidin tidak berguna karena obat ini hanya mengurangi produksi dan keasaman cairan lambung yang akan keluar.

BAB III BEBERAPA TEKNIK YANG DILAKUKAN PADA ANESTESI

  • I. PENCEGAHAN ASPIRASI

Untuk melakukan pencegahan aspirasi lambung dalam anestesi pada

pembedahan darurat dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :

1. Posisihead down selama trakhea tidak di intubasi. Posisi head down juga setelah trakhea di intubasi, kecuali bila ada trauma kapitis atau kenaikan tekanan intrakranial.

  • 2. Tube nasogastrik diisap bersih lalu dilepas sebelum induksi, dipasang kembali setelah intubasi dan cuff terpasang.

  • 3. Siapsuctionyang kuat, bekerja baik dan kateter besar.

  • 4. Induksi head up crash intubation (40€) untuk tenaga yang sudah trampil

intubasi. Penderita dengan trauma maksilo-fasial yang sukar jalan nafasnya dan berdarah terus menerus jangan memakai cara ini. Bila fasikulasi selesai; cepat periksa relaksasi rahang, cepat intubasi; pasang cuff; kembali head down;nafas buatan. Selama intubasi dan cuff belum terpasang, jangan berikan nafas buatan kecuali intubasi gagal, segera rubah head down dan beri nafas buatan untuk mengatasi hipoksia. Intubasi head down merupakan pilihan lainnya jika cara head up tidak dapat dilakukan. Ingat bila perlu penderita tidur miring dulu, baru ditelentangkan waktu akan laringoskopi. Ada yang muntah dan aspirasi masif baik pada cara

head down maupun head up. Tak satu pun cara yang aspiration-proof. Pada trauma maksilofasial atau kesulitan jalan nafas, pertimbangkan intubasi sadar. Boleh spray lidokain 2% pada lidah dan farings, tetapi jangan kena plika vocalis. Diazepam 0,1- 0,2 mg/kg iv dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita dan memudahkan intubasi.

II. OBAT DAN TEKNIK

  • A. ANESTESI UMUM

Obat-obatan yang dipakai meliputi :

— Oksigenasi 10 liter/menit selama minimal 3 menit. — Pentotal 3 - 5 mg/kgBB,suksinilkoline 1 - 2 mg/kgBB (jangan terlalu sedikit suksinilkolin). Kompresi krikoeso-fageal dilakukan saat ini. Bila terlalu pagi justru merangsang muntah. — Diazepam 0,2 mg/kgBBIV sebagai ganti Pentotal bila tekanan darah labil atau pada penderita asma bronkhiale. — Ketamin 1 - 2 mg/kgBBpada penderita dengan shock atau trauma status III asalkan tidak ada kenaikan tekanan intra-krapial. Metode prekurarisasi dapat saja digunakan asal semua cara-cara tersebut diatas tidak dikurangi/diubah. Hilangnya kesadaran akan disertai penurunan tonus simpatis dan hipotensi. Karena itu sedapat mungkin jangan mulai anestesi, bila volume replacement masih belum cukup. Salah satu cara untuk menilai tilt test adalah (Methomy D,1968). Bila penderita head up 30 o ; tensi turun >10 mmHg dan nadi

naik, penderita masih hipovolemik, bahkan sampai 20% EBV. Lidokain spray tidak dipakai untuk plika vokalis maupun trakhea, karena retleks protektif jalan nafas tidak boleh hilang. Kecuali pada pembedahan intrakranial. Eter sebagai obat anestesi tunggal masih merupakan pilihan yang baik untuk operasi perut bagian bawah dan ortopedik. Halotan disertai supplement narkotik intra vena merupakan alternatif lain, dan merupakan obat pilihan untuk torakotomi bila hemodinamik mengizinkan. Karena halotan menyebabkan relaksasi uterus, hati-hati dengan bahaya hemorhagia postpartum pada Sectio Cesaria, forceps ekstraksi dan lain-lain. Ketamin selain untuk induksi juga dapat dipakai sebagai obat maintenance (IV 2 -1mg/kg BB tiap 10 - 15 menit). Merupakan pilihan yang baik pada keadaan dimana gangguan hemodinamik tidak dapat diatasi sebelum/selama pembedahan. Kecuali untuk penderita dengan kenaikkan tekanan intrakranial/kraniotomi, sebab ketamin menaikkan tekanan intrakranial. N20 -- 02dipakal hanya untuk kraniotomi, dengan supplement narkotik, pentotal atau diazepam, droperidol. Semua diberikan secara intra vena. Untuk torakotomi mutlak dipakai O 2 100%. Relaksan dipakai dalam kombinasi dengan salah satu obat anestesi diatas. Dosisnya diatur agar tidak terjadi 100% blok supaya reversal nanti mudah. Semua kasus diberikan reversal.Prostigmin, Atropin dengan perbandingan 2 : 1 dalam satu semprit disuntikkan IV perlahan-lahan (2 -3menit). Untuk kraniotomi diberikan suksinilkolin (100 mg IV pada orang dewasa), pada waktu kepala akan dibalut dan ekstubasi. Nafas buatan diberikan perlahan-lahan, awasi kemungkinan

regurgitasi (disini risiko aspirasi diletakkan dibawah risiko edema otak dan herniasi otak), bila perlu dipakai tube nasofarings. Setelah nafas spontan kembali, reversal diberikan untuk menghilangkan sisa relaksan. Siapsuctionyang kuat. Kecuali pada kraniotomi, maka semua ekstubasi dilakukan setelah penderita sadar/cukup sadar untuk menjaga jalan nafasnya dari aspirasi.Minimal bisa melakukan head lift selama 5 detik setelah muscle relaxant diberi antidote.

  • B. ANESTESI REGIONAL

Bila teknik telah dikuasai dengan baik, anestesi regional merupakan pilihan yang baik. Bila dilakukan tanpa sedasi, bahaya aspirasi jauh berkurang. Flerniotomi sederhana (tanpa reseksi usus), fraktura kaki dan tangan seksio cesaria, apendektumi dapat dilakukan dengan blok. Kontra indikasi cara ini adalah hemodinamik yang tidak stabil anemia berat dan ketidak pastian jenis dan lamanya prosedur pembedahan. Kenaikan tekanan intrakranial, hipertensi yang tidak diregulasi, dan kelainan anatomis tulang belakang juga merupakan kontra indikasi. Brachial plexus block, axillary block dan intravenous regional dapat dipakai untuk operasi sampai setinggi setengah lengan atas. Spinal subaraknoid atau epidural untuk perut dibawah umbilikus kebawah.Subarachnoid block tidak diberikan pada penderita yang akan dirawat jalan/segera dipulangkan karena resikospinal headache.supra clavicular brachial Dmikian juga plexus blockkarena risiko pneumotoraks.

Untuk anestesi regional pilihan kami adalah Lidocain 1-2% untuk nerve block dan Lidokain 5% (Lidodex®) larutan hiperbarik untuk subaraknoid.

III.

KASUS-KASUS KHUSUS

Penderita dengan penyakit-penyakit khusus sebagai penyulit dari masalah

bedahnya sering juga dijumpai.

1.

Penyakit jantung koroner :

Usahakan oxygen demand tidak meningkat oleh infeksi, gelisah, nyeri,

merupakan tanda perfusi koroner yang memburuk.Chest lead V 5 memberi

eksitasi. Usahakan perfusion pressure tidak berkurang/turun banyak (tekanan darah

stabil seperti waktu sadar±10 - 20 mmHg). ECG continuous monitoring. Awasi segmen ST, arah gelombang T dan

timbulnya aritmia yang berbahaya. Perubahan arah dariT atau ST

informasi yang baik untuk ini semua.

2.

Penyakit jantung dekompensasi :

Usahakan depresi myocard seringan mungkin dengan menghindari halotan

konsentrasi tinggi. Usahakan perfussion pressure tidak berkurang/turun banyak.

Pada Mitral Stenosis yang sempit, takhikardia dapat mentrigger

dekompensasi.Usahakan nadi senormal mungkin. Pasanglah CVP kateter. Digitalisasi cepat preoperasi harus diusahakan.

3.

Diabetes Mellitus :

Periksa kadar gula darah, korelasikan dengan reduksi urine yang sedang

menetes dari kateter. Pemberian dosis insulin hendaknya err on the low side. Hiperglikemia lebih aman dari pada hipoglikemia. Kadar gula darah diusahakan 150 - 200 mg%. Jangan berusaha membuat "normal"

4.

Asma Bronkhiale :

Anamnesis yang teliti tentang berapa berat sakitnya. berapa sering

serangan, kapan terakhir serangan. obat apa yang biasa dipakai. Beri Aminotilin IV. Kadang-kadang penambahan oradexon I ampul IV

dapat banyak membantu. Jangan iniubasi sebelum retleks hiking. Pentotal suksinil kurang tepat disini. Kalau bisa, anestesi di dalamkan dengan halotan sampai refleks jalan nafas hiking, baru di intubasi. Ekstubasi juga dilakukan scbeluin refleks timbul lagi. Posisi head down.