Anda di halaman 1dari 19

1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendokumentasian implementasi meliputi catatan intervensi yang dipilih untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Intervensi tersebut dapat dimasukkan kedalam rencana perawatan tertulis,
standar perawatan, alur klinis. Mencatat intervensi, baik menggunakan lembar alur maupun
catatan perkembangan, memberi informasi yang digunakan untuk memantau perawatan yang
diterima oleh pasien. Pendokumentasian implementasi memberi bukti perawatan yang
diberikan, mempermudah penggantian biaya secara tepat, dan meningkatkan kontinuitas
perawatan.
Dengan berkembangnya sistem informasi keperawatan yang terkomputerisasi, membuat
metode standar pengklarifikasian intervensi keperawatan menjadi hal yang sangat penting,
sebelum dokumentasi keperawatan benar-benar terkomputerisasi, terlebih dahulu dibuat bahasa
umum yang digunakan untuk mengklarifikasi dan mengkomunikasikan peran perawat di
lingkungan pelayanan kesehatan.
Jika bahasa yang umum untuk diagnosis keperawatan dan hasil pencapaian pasien telah
dibuat, maka kelanjutan perkembangan sistem untuk mengklarifikasi intervensi adalah esensial
dalam mendapatkan initisari keperawatan. Memasukkan intervensi standar atau sekumpulan
data minimum ke dalam catatan pasien yang terkomputerisasi, akan memberi data yang dapat
digunakan untuk menggambarkan praktik keperawatan dan dapat menentukan kontribusi
perawat pada hasil yang dicapai pasien serta kualitas perawatannya.




2

B. Ruang Lingkup Bahasan
Makalah ini memiliki ruang lingkup bahasan meliputi pendokumentasian perawatan psikologis,
isu dokumentasi hal-hal kritis, restrein, pendokumentasian implementasi menggunakan lembar
alur, pembuatan lembar alur, langkah-langkah pembuatan, dan rancangan lembar alur.

C. Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Mengetahui pendokumentasian perawatan psikososial
2. Mengetahui pendokumentasian tindakan pencegahan
3. Mengetahui pendokumentasian peristiwa jatuh
4. Mengetahui pendokumentasian penolakan terhadap alat pengaman
5. Mengetahui pengertian restrein
6. Mengetahui rancangan lembar alur









3

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pendokumentasian Perawatan Psikososial
Pada area asuhan keperawatan, pendokumentasian yang sering dilakukan adalah
pendokumentasian perawatan psikososial. Akibat adanya keyakinan pasien dan dukungan
emosional pada intervensi yang lebih penting, maka perawat sering tidak memperhitungkan
arti interaksi dan akhirnya tidak mencatat hal tersebut.
Perawat memberikan perawatan psikososial yang diperlukan dan jarang menghitung waktu
serta energi yang telah mereka habiskan untuk memberikan perawatan tersebut. Intervensi
psikososial sama pentingnya dengan praktik keperawatan yang lain seperti, mengkaji, memberi
keperawatan fisik, memberi obat, dan mengajari pasien.
B. Tips Pencatatan
Pendokumentasian perawatan psikososial tidak perlu terlalu panjang atau menguras tenaga.
Jost (1995) memberi saran untuk mengenali dan mendokumentasikan intervensi psikososial :
a. Masukkan pertanyaan singkat tentang tema utama percakapan. Misalnya, pasien
mendiskusikan perasaan frustasinya berhubungan dengan panjangnya lama rawat.
Masukkan kutipan langsung dari pasien jika hal tersebut dapat menjernihkan
kekhawatiran pasien. Tidak penting untuk mencatat seluruh percakapan.
b. Catat petunjuk nonverbal dan perilaku pasien yang menonjol, seperti meremas-remas
tangan, mengepalkan telapak tangan, ekspresi wajah yang khawatir, sering menarik
napas dalam, bolak-balik, dan gelisah.
c. Gunakan pernyataan obyektif untuk menggambarkan perilaku pasien. Hindari menarik
kesimpulan atau memberi label terhadap perilaku pasien berdasarkan perasaan pribadi.
Misalnya, jangan catat bahwa pasien depresi, tapi catat perilakunya yang spesifik,
seperti menangis atau menarik diri dari sentuhan.
4

d. Nyatakan dengan singkat metode intervensi dengan menggunakan kata-kata deskriptif,
seperti mendengarkan dengan penuh perhatian atau memberi penguatan terhadap
keterampilan koping yang tepat (kotak 4-1).
e. Dokumentasikan respon pasien yang sifatnya segera terhadap intervensi, ingat bahwa
respon tersebut tidak berubah dalam emosi atau perilaku, tetapi sudah cukup bahwa
pasien mampu mengungkapkan perasaannya.
Mencatat intervensi psikososial memberi kesempatan kepada perawat untuk
mengkomunikasikan informasi berharga mengenai pasien, dan untuk memperhitungkan waktu
serta upaya yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang beraneka ragam.










C. Isu Dokumentasi Hal-Hal Kritis
a. Jatuh
Kejadian pasien jatuh merupakan salah satu penyebab utama terjadinya gugatan perkara
terhadap perawat. Meskipun kejadian tersebut dapat terjadi pada berbagai populasi pasien,
tetapi yang paling sering terjadi adalah pada lansia. Setelah pasien jatuh, dokumentasi
keperawatan harus menunjukkan tindakan tambahan yang dilakukan agar pasien tidak jatuh
Kotak 4-1
Ungkapan yang Biasa Diungkapkan untuk Mendokumentasikan Intervensi
Psikososial
Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
Bantu pasien mengidentifikasi atau mengekspresikan perasaannya
Bantu pasien mengidentifikasi pilihan-pilihan alternatif
Dorong pasien agar tidak berlebihan menghadapi kemungkinan perawatan jangka
panjang
Klarifikasi, konfirmasi, atau periksa kembali informasi untuk pasien
Beri penguatan pada keterampilan koping yang positif dari pasien
Bantu pasien mengidentifikasi sistem pendukung
Yakinkan pasien bahwa responnya merupakan hal yang normal
Netralkan amarah pasien dengan membiarkan ia mengungkapkan rasa marahnya
5

lagi. Setelah peristiwa jatuh terjadi, perawat harus berpegang pada standar perawatan yang
lebih tinggi karena sekarang mereka harus waspada bahwa pasien tersebut beresiko lebih tinggi
mengalami jatuh. Berbagai strategi yang bermanfaat digunakan untuk mencegah jatuh,
termasuk penggunaan penghalang tempat tidur, restrein, dan alat-alat mekanik yang memberi
tanda peringatan pada saat pasien berusaha pada saat turun dari tempat tidur.
b. Pendokumentasian Tindakan Pencegahan
Dokumentasi yang kontinu tentang tindakan pencegahan merupakan hal yang penting dan
harus mencakup informasi- informasi berikut : posisi tempat tidur, jumlah penggunaan
penghalang tempat tidur, penempatan bel panggil, penggunaan restrein, dan penggunaan alat-
alat keselamatan lainnya, seperti alarm tempat tidur. Dokumentasi ini menjadi bukti bahwa
perawat waspada terhadap resiko pasien untuk mengalami jatuh dan berusaha memberi
keamanan pada pasien tersebut. Instruksi yang diberikan pada pasien atau keluarga yang
berkaitan dengan resiko pasien untuk jatuh dan kebutuhan untuk meminta bantuan harus dicatat
pada catatan perkembangan. Ketika perawat mengimplementasikan dan mendokumentasikan
tindakan pencegahan, pengacara pembela dapat berargumentasi bahwa usaha yang sungguh-
sungguh sudah dilakukan untuk melindungi pasien.
c. Pendokumentasian peristiwa jatuh.
Jika pasien jatuh, semua tindakan pencegahan, hasil pengkajian fisik, dan pengobatan yang
diberikan harus didokumentasikan dalam rekam medis dan laporan kejadian. Selain itu,
perawat harus mengevaluasi situasi disekitar lokasi jatuh dan meninjau kembali pengobatan
pasien terhadap kemungkinan efek dan reaksi obat yang merugikan. Berikut ini adalah contoh
yang menggambarkan perlunya intervensi yang akurat dan tepat waktu setelah peristiwa jatuh :





6













d. Pendokumentasian Penolakan Terhadap Alat Pengaman.
Karena peristiwa jatuh berhubungan dengan tuntutan hukum, maka pencatatan informasi
yang berkaitan dengan alat pengaman harus jelas dan spesifik. Pada beberapa situasi, pasien,
keluarga atau dokter dapat meminta agar penghalang tempat tidur, restrein atau alat-alat
mekanik tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam
mengevaluasi permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status mental
pasien. Jika perawat yakin bahwa permintaan untuk melepas restrein itu beralasan, maka sangat
tepat jika perwat mengabulkan permintaan itu. Beberapa fasilitas mengharuskan untuk mengisi
format, jika penmghalang termpat tidur akan dilepas, misalnya:
Kotak 4-2
Apa yang harus dikaji setelah pasien jatuh
Sistem Integumen
Observasi pasien untuk adanya memar, laserasi, atau abrasi
Sistem Muskuloskeletal
Catat adanya nyeri atau deformitas pada ekstremitas pasien, terutama
panggul, lengan, tungkai atau tulang belakang. Catat terutama jika tungkai
pasien mengalami rotasi eksternal, abduksi, dan lebih pendek jika
dibandingkan dengan tungkai satunya.
Sistem Kardiovaskular
Kaji tekanan darah pasien pada saat pasien berbaring atau duduk.
Perhatikan adanya penurunan tekanan darah 20-30 mmHg pada tekanan
darah sistolik pasien, yang dapat mengindikasikan hipotensi ortostatik.
Periksa nadi pasien untuk adanya ketidakteraturan.
Sistem Neurologik
Kaji pasien untuk adanya perubahan neurologik yang nyata, seperti bicara
tidak jelas, penurunan kekuatan ekstremitas, atau perubahan status mental.

7

Pukul 23.00 Pasien sadar, terorientasi 3 kali dapat berdiri, tidak ada tanda-tanda pusing. Pasien
meminta agar penghalang tempat tidur diturunkan. Pelepasan penghalang
tempat tidur ditanda tangani.
Tetapi, jika perawat meyakini bahwa pelepasan alat-alat itu akan membahayakan pasien,
dalam situasi seperti ini perawat harus mendiskusikan masalah tersebut dengan spesialis
perawat klinis atau manager, dan mengeksplorasi strategi alternatif. Situasi tersebut
memerlukan pendokumentasian yang tepat, yang meliputi hal-hal berikut:
1. Alasan penggunaan restrein
2. Penjelasan resiko yang terjadi jika tidak menggunakan restrein
3. Nama orang yang menolak menggunakan restrein
4. Nama orang yang memberitahu masalah ini.

e. Restrein
Restrein fisik atau kimia digunakan untuk mencegah jatuh, terlepasnya selang,
berkeluyuran atau peristiwa kekerasan atau untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.
Bahayanya dari restrein fisik meliputi hilangnya mobilitas dan masa otot, kerusakan kulit,
gangguan sirkulasi, gangguan pernafasan, penurunan fungsi, inkontinensia dan stranggulasi.
Restrein kimia, seperti obat anti psikotik dan sedatip,dapat meningkatkan resiko jatuh
karena menyebabkan kantuk, penilaian yang buruk atau konfusi. Efektivitasnya restrein ini
dipertanyakan karena adanya kekhawatiran bahwa restrein tersebut lebih banyak menimbulkan
bahaya daripada manfaatnya.
Penelitian yang melibatkan 12.000 pasien di 276 rumah perawatan menunjukkan bahwa,
dari segi gangguan dan kebutuhan perawatan yang berbeda-beda, pasien yang direstrein
memerlukan lebih banyak asuhan keperawatan dari pada yang tidak direstrein. Penelitian
tersebut menyimpulkan bahwa pendekatan perawatan yang tidak menggunakan restrein tidak
memerlukan biayayang lebih tinggi, bahkan sebaliknya melepas restrein akan mengurangi
biaya.

8

f. Standar yang Meangatur Restrein
Pemerintah negara bagian telah mengeluarkan peraturan yang mengatur penggunaan
restrein sebagai bagian dari Omnibus Budget Reconciliation Act. Standar yang berkaitan
dengan restrein tercantum dalam Joint Commision for The Accreditation of Healthcare
Organization (JCAHO) yang merupakan pedoman untuk rumah sakit. Tujuannya adalah untuk
membatasi penggunaan restrein dan penggunaan metode restriktif minimal restrein jika
memungkinkan.
Keputusan untuk memakai restrein harus dibuat berdasarkan pada pengkajian pasien. Pada
keadaan darurat yang mengancam kehidupan, atau pada saat pasien berusaha untuk melukai
orang lain, perawat dibenarkan untuk segera memakaikan restrein dan kemudian memberi tahu
dokter untuk mendapatkan instruksi. Dokumentasi keperawatan harus menjelaskan mengapa
restrein digunakan. Data yang benar dalam catatan dapat menjelaskan penggunaan restrein dan
meminimalkan risiko liabilitas yang berkaitan dengan penggunaan restrein. Klaim atas
hukuman yang keliru dapat dicegah dengan dokumentasi yang jelas.
g. Tips untuk Mencatat Penggunaan Restrein
Berikut ini tips-tips untuk mencatat penggunaan restrein :
1. Dokumentasikan tindakan-tindakan yang sudah dilakukan untuk menenangkan pasien
dalam menghindari penggunaan restrein.
2. Beritahukan pada keluarga perlunya penggunaan restrein jika pasien tidak kompeten
secara mental.
3. Masukkan hal-hal berikut dalam pendokumentasian pada saat restrein pertama kali
digunakan :
Alasan penggunaan retrein
Intervensi alternatif yang digunakan sebelumnya dan mengapa intervensi-intervensi
tersebut tidak efektif
Jenis restrein yang digunakan
Waktu pemakaian restrein
Respons pasien terhadap restrein
9

a. Ikuti kebijakan lembaga yang berkaitan dengan mendapatkan intruksi dokter tentang
pemasangan restrein.
b. Jika seorang pasien dipasangkan restrein secara paksa, seperti penggunaan restrein kulit
pada keempat ekstremitasnya, pastikan bahwa dalam catatan tercantum deskripsi yang
jelas dan gamblang tentang perilaku yang menyebabkan diperlukannya restrein
semacam itu.









D. Pendokumentasian Implementasi Menggunakan Lembar Alur
Memberi dan mendokumentasikan intervensi merupakan bagian integral dari praktik
keperawatan. Banyak sekali waktu yang diperlukan untuk mencatat temuan-temuan penting,
intervensi keamanan pasien, dan perawatan psikososial, bukan untuk menyebutkan rutinitas dan
aspek repetitif perawatan harian. Untuk mengurangi beban dan waktu pencatatan naratif, maka
dibuat lembar alur.
Tujuan
Lembar alur digunakan untuk mengumpulkan data pengkajian mendokumentasikan
intervensi keperawatan, atau keduanya. Kotak 4-4 menggambarkan beberapa kegunaan
lembar alur.
RESTRAINTS
Tipe
--------------------- Vest atau Jaket
--------------------- Limb
--------------------- Mitela
--------------------- Lain-lain
Lama penggunaan : ------------------------------- Jam.
Tidak lebih dari 24 jam.
-------------------------------------------------- Dr
-------------------------------------------------- Tanggal
-------------------------------------------------- Waktu
10

Kotak 4-4
Tujuan Lembar alur
Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data atau
intervensi
Untuk menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan
akan tersebar dalam rekam medis
Untuk mempermudah kontinuitas perawatan
Untuk mengurangi duplikasi dalam pencatatan
Untuk melindungi aspek legal pasien dan perawat
Agar dapat melakukan pengkajian status pasien dengan
segera
Agar mudah membandingkan data pengkajian dasar
dengan hasil pengkajian
Untuk mendokumentasikan informasi yang akan
digunakan untuk evaluasi perkembangan pasien dalam
pencapaian hasil
Jika lembar alur digunakan dengan benar, maka akan menghemat waktu perawat
untuk mencatat. Pendokumentasian pengkajian dan perawatan pasien yang bersifat rutin
dan berulang-ulang akan menghabiskan banyak waktu untuk perawat. Data rutin ini
dapat didokumentasikan dengan baik dalam lembar alur. Hindari mengulang data
lembar alur dalam catatan perkembangan, karena akan mengalahkan tujuan dari lembar
alur dan mengerjakan hal yang tak perlu.
Catatan asuhan keperawatan harus memberi data dasar yang lengkap tentang status
pasien dan intervensi asuhan keperawatan selama periode waktu yang ditentukan
(biasanya 24 jam). Jika format tersebut dirancang untuk memudahkan perbandingan
status pasien dari satu jam dinas ke jam dinas berikutnya, maka perawat dapat lebih
cepat mengidentifikasi perubahan yang signifikan pada status pasien. Cantumkan istilah
kunci dalam lembar alur agar dijadikan petunjik perawatan. Misalnya, catatan asuhan
keperawatan di unit medikal bedah sering mencantumkan siatu bagian untuk
mendokumentasikan terpasang tidaknya penghalang tempat tidur dan terjangkau-
tidaknya bel panggil. Lembar alur untuk restrein juga sering digunakan. Lembar alur
















11

Kotak 4-5
Pertimbangan untuk Merevisi atau Membuat Format
Tujuan dari format
Target pemakai atau pengguna utama
Penggabungan beberapa format
Pembuatan panduan/pedoman
tersebut berfungsi sebagai alat pengingat perawat tentang masalah keamanan pasien
yang penting.
Gambar 4-4 menggambarkan lembar alur yang menggabungkan berbagai informasi
ke dalam sebuah format yang mudah digunakan. Halaman pertama dari format tersebut
menggunakan jenis pencatatan charting-by-exceptionyang menyertakan pola pengkajian
normal dan cukup memberi tanda centang untuk mendokumentasika pengkajian pasien.
Halaman kedua menggambarkan kebutuhan perawatan uang terus menerus, seperti
aktivitas hidup sehari-hari (activities of daily living, ADL) dan manajemen keamanan.
Halaman ketiga meliputi bagian untuk mendokumentasikan pemantauan yang sering
dan ronde pasien, selain itu disertakan bagian untuk mendokumentasikan pengobatan
dan peralatan. Halaman terakhir terdapat tempat untuk catatan perkembangan, dan
daftar informasi anjuaran untuk dimasukkan dalam catatan perkembangan. Contoh
lembar alur lainnya dan alat dokumentasi yang berhubungan akan didiskusikan pada
bab ini.

E. Pembuatan Lembar Alur
Langkah pertama dalam membuat atau merevisi lembar alur adalah menentukan tujuan
format (kotak 4-5). Tentukan apa yang hendak dicapau dengan membuat format, kemudian
pertimbangkan isi format. Tentukan informasi uang harus dicantumkan ke dalam format untuk
mencapai hasil yang diinginkan.
Kemudian pertimbangkan pengguna utama dari format tersebut. Tentukan apakah format
tersebut hanya akan digunakan oleh perawat atau meluas untuk memenuhi kebutuhan
kelompok multidisiplin. Pertimbangkan, untuk mengatur informasi di dalam format dengan
cara yang palung logis sehingga pengguna utama dapat merasakan manfaatnya.






12

Misalnya, jika perawat melakukan pengkajian fisik mulai dari kepala sampai kaki,
informasi harus diatur untuk mempermudah dokumentasi.
Salah satu manfaat lembar alur adalah berkuarangnya duplikasi dokumentasi. Pada saat
sebuah format sedang dibuat atau direvisi, pertimbangkan apakah informasi dari dua format
dapat digabungkan menjadi satu lembar alur. Banyak fasilitas yang menggabungkan data
pengkajian, informasi keseimbangan cairan, perawat rutin dan pengobatan, serta catatan
perkembangan ke dalam satu lembar alur untuk menghilangkan kemungkinan diperlukannya
berbagai format yang berbeda.
Akhirnya, pada saat membuat atau merevisi lembar alur, biat selalu serangkaian panduan
yang menjelaskan cara menggunakan format tersebut dengan benar. Langkah ini sangat penting
untuk dilakukan demi keberhasilan implementasi format baru tersebut.

F. Langkah-Langkah Pembuatan
Pembuatan atau revisi sebuah format membutuhkanwaktu untuk merencanakan dan
mengimplementasikannya. Rosenthal (1992) mengidentifikasi langkah-langkah kunci berikut
ini untuk membuat sebuah format (Kotak 4-6):
1. Kumpulkan dan beri kritik format-format dari organisasi lain serta tinjau literature
untuk menemukan contoh-contoh alat dokumentasi.
2. Susun dan revisi konsep kasar lembar alur sampai staf mencapai persetujuan tentang
versi konsep terakhir.
3. Minta departemen rekam medis untuk meninjau konsep yang dipilih tersebut. Jika perlu
revisi konsep tersebut, berdasarkan pada masukan petugas rekam medis.
4. Presentasikan lembar alur tersebut pada kelompok dokter utama untuk.memverifikasi
bahwa format tersebut dapat digunakan dengan mudah. (Tidak melibatkan kelompok
tersebut dalam diskusi pembuatan lembar alur keperawatan dapat menjadi masalah).
Revisi konsep tersebut jika perlu, berdasarkan pada masukan yang diterima dari
kelompok dokter.
5. Presentasikan lembar alur tersebut pada komite yang tepat (misal staf perawatan kritis,
staf medis atau staf pencatatan) untuk mendapat persetujuan. Cari tahu kapan setiap
komite tersebut membuat pertemuan. Karena ada beberapa komite yang membuat
13

pertemuan hanya empat bulan atau dua bulan sekali, tidak mengikuti pertemuan berarti
menghambat implementasi lembar alur yang baru.
6. Libatkan staf progam pendidik untuk membantu memperkenalkan lembar alur baru dan
tinjau ulang panduan penggunaan format tersebut. Jika mungkin, buat studi kasus
sehingga staf punya kesempatan untuk belajar menggunakan format di ruang kelas, dan
jawab pertanyaan mereka berkaitan dengan hal tersebut.
7. Uji lembar alur tersebut dalam progam pilot untuk waktu tertentu di unit yang
ditetapkan. Dapatkan izin dari departemen rekam medis untuk menggunakan format
pilot sebagai bagian dari rekam medis sampai revisi akhir selesai dibuat, hal ini akan
mengurangi duplikasi dokumentasi.
8. Kumpulkan data untuk membuat revisi yang diperluakan dan permudah penggunaan
lembar alur tersebut. Setelah berkesempatan menggunakan format tersebut, saran untuk
revisi dari staf merupakan hal yang umum dan diinginkan.
9. Revisi lembar alur seperlunya dan ulangi progam pengajaran untuk member informasi
terbaru pada staf tentang hasil progam pilot dan untuk menjelaskan revisinya.
10. Evaluasi penerimaan staf terhadap lembar alur dan beri dukungan yang kontinu dan
pengajaran seperlunya.
14


G. Rancangan Lembar Alur
Proses membuat rancangan yang tepat untuk lembar alur atau format tertentu sangat
bervariasi. Bagian ini berisi beberapa anjuran umum untuk merancang lembar alur.
1. Tentukan berapa banyak ruang yang diperlukan untuk isi format. Pertimbangkan apakah
format tersebut sebagian besar akan diberi tanda centang, diisi, atau berupa pertanyaan
terbuka, atau gabungan dari satu atau beberapa cara tersebut.
2. Rancang sebuah format yang mudah digunakan dan dibaca. Hindari halaman yang
terlalu padat atau menggunakan jenis yang kecil hingga sulit untuk dibaca. Pastikan
bahwa ukuran hasil cetaknya cukup besar. Pada saat merancang format hindari
mencetak semua kata-kata dalam hurif kapital karena lebih sulit untuk dibaca.
Kotak 4-6
Langkah-langkah Kunci dalam Pembuatan Format
Tentukan tujuan format
Tinjau ulang literatur terbaru tentang tren-tren baru dalam
oendokumentasian
Tinjau ulang format-format dari organisasi lain
Buat konsep kasar format untuk mendapat kritik dari staf.
Dapatkan persetujuan tentang konsep akhir dari format.
Dapatkan umpan balik dari departemen rekam medis dan
revisi format tersebut seperlunya.
Kumpulkan format ke komite yang tepat untuk mendapat
persetujuan.
Beri program pengajaran pada staf.
Mulai program pilot untuk menguji program tersebut.
Evaluasi keberhasilan format dan buat revisi berdasarkan
umpan balik dari staf.
Beri dukungan uang kontinu sampai format tersebut daoat
diterima
15

3. Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertical atau horizontal. Format
vertikal biasanya lebih panjang untuk memuat informasi, sedangkan format horizontal
biasanya memberi ruang lebih untuk data data naratif.
4. Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekankan judul bagian atau
informasi penting lainnya. Pertimbangkan penggunaan garis tebal untuk memisahkan
bagian utama dari format tersebut.
5. Pertimbangkan untuk member jarak antar informasi. Beri jarak inci antara baris-baris
yang akan ditulisi perawat, agar memungkinkan tersedianya cukupruang untuk berbagai
gaya tulisan tangan. Beri jarak sedikitnya inci pada tepi kiri jika format tersebut akan
disimpan dalam map yang lembarannya bisa dilepas.
6. Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. Pada saat merancang
pertimbangkan letak atas dan bawah format yang terdiri dari dua halaman, serta apakah
format tersebut akan digunakan bolak-balik. Beri nomor halaman pada format multi
halaman untuk menghilangkan kebingungan tentang urutan pencatatan yang
seharusnya.
7. Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan
antarbagian. Jika demikian, format dengan salinan karbon multipel dapat digunakan
untuk menghilangkan kemungkinan duplikasi atau penyalinan yang tidak perlu.
8. Masukkan lembar kosong agar memungkinkan individualisasi pencatatan data dan
pendokumentasian hasil pasien.
9. Jika catatan perkembangan multidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian
ruang untuk catatan-catatan tersebut pada halaman dibalik lembar alur. Format ini
berguna terutama untuk lembar alur perawatan kritis multihalaman, catatan
pascaanastesi, serta format kelahiran dan persalinan.
10. Pertimbangkan untuk mempertahankan struktur dasar format yang samadiseluruh area
keperawatan dan memopdifikasi format tersebut untukdigunakan di area khusus. Hal ini
membuktikan bahwa standar perawatan yang sama telah diberikan oleh tenaga perawat
diseluruh organisasi, dan juga memberi ketetapan dalam pendokumentasian.
11. Berpikirlah secara global pada saat membuat atau mervisi sebuah format. Hindari
merancang format tanpa berkonsultasi dengan orang lain karena pembuatan format baru
akan berdampak pada layanan, dan departemen lain.
16

12. Libatkan staf system informasi computer dalam meninjau ulang konseplembar alur jika
fasilitas memiliki rekam medis yang terkomputerisasi atauberencana menggunakan
rekam medis yang terkomputerisasi.
13. Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.
14. Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap produk format. Setelah format dicetak
banyak, akan sangat mengganggu jika masih ditemukan kesalahan
15. Pahami bahwa pembuatan dan penerapan lembar alur baru akan memakanwaktu lebih
lama dari yang diperkirakan sebelumnya, untuk itu pastikanbahwa anda telah
mengalokasikan cukup waktu dalam perencanaan awal.


















17

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pendokumentasian implementasi proses keperawatan merupakan hal yang esensial guna
memberi suatu kejelasan dan deskripsi kronologis tentang peristiwa-peristiwa yang terjadi
selama hospitalisasi pasien. Pengkajian keperawatan yang menyeluruh dan pendokumentasian
intervensi keperawatan yang lengkap serta responpasien terhadap pengobatan merupakan cara
membela diri yang terbaik jika terjadituntutan malpraktek. Merancang format yang efisien,
yang dapat digunakan denganmudah untuk mencatat data akan meningkatkan proses
keperawatan.
Intervensi psikososial sama pentingnya dengan praktik keperawatan yang lain seperti,
mengkaji, memberi keperawatan fisik, memberi obat, dan mengajari pasien. Mencatat
intervensi psikososial memberi kesempatan kepada perawat untuk mengkomunikasikan
informasi berharga mengenai pasien, dan untuk memperhitungkan waktu serta upaya yang
dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang beraneka ragam.
Instruksi yang diberikan pada pasien atau keluarga yang berkaitan dengan resiko pasien
untuk jatuh dan kebutuhan untuk meminta bantuan harus dicatat pada catatan perkembangan.
Perawat harus mengevaluasi situasi disekitar lokasi jatuh dan meninjau kembali pengobatan
pasien terhadap kemungkinan efek dan reaksi obat yang merugikan.
Pada beberapa situasi, pasien, keluarga atau dokter dapat meminta agar penghalang tempat
tidur, restrein atau alat-alat mekanik tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai
penilaian klinis dalam mengevaluasi permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan
dan status mental pasien.
Restrein fisik atau kimia digunakan untuk mencegah jatuh, terlepasnya selang,
berkeluyuran atau peristiwa kekerasan atau untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.
Bahayanya dari restrein fisik meliputi hilangnya mobilitas dan masa otot, kerusakan kulit,
gangguan sirkulasi, gangguan pernafasan, penurunan fungsi, inkontinensia dan stranggulasi.
18

Salah satu manfaat lembar alur adalah berkuarangnya duplikasi dokumentasi. Pada saat
sebuah format sedang dibuat atau direvisi, pertimbangkan apakah informasi dari dua format
dapat digabungkan menjadi satu lembar alur. Banyak fasilitas yang menggabungkan data
pengkajian, informasi keseimbangan cairan, perawat rutin dan pengobatan, serta catatan
perkembangan ke dalam satu lembar alur untuk menghilangkan kemungkinan diperlukannya
berbagai format yang berbeda.

B. Saran
Dalam makalah ini penyusun menyarankan sebaiknya tidak hanya dari makalah ini saja
pembaca menambah pengetahuan tentang teknik dokumentasi berdasarkan tahapan proses
keperawatan pada tahap implementasi keperawatan, alangkah baiknya jika membaca dari
literatur yang lain agar bertambahnya pengetahuan tentang tentang teknik dokumentasi
berdasarkan tahapan proses keperawatan pada tahap implementasi keperawatan.















19

DAFTAR PUSTAKA
W. Injer, Patricia & H. Camp, Nancy. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan, Edisi ketiga. Jakarta: EGC