Anda di halaman 1dari 23

Disusun Oleh :

Pristihana Putro Wicaksono J500090062


Riska Syatyawati J500090074
Rila Novitasari J500090102

CASE BESAR
Seorang Laki-Laki 33 Tahun dengan F20.0 Skizofrenia
Paranoid
DD: F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Penguji :
dr. Nur Ambarwati, Sp.KJ
dr. RH Budhi Muljanto, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Tn AS
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Alamat : Salatiga
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Serabutan
Tanggal Masuk RS : 4 Agustus 2014
Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Keluhan Utama
Pasien sering marah-marah
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diperiksa tanggal 4 Agustus 2014 di bangsal Arjuna
RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju seragam RSJD
berwarna biru, , tampak sesuai usia dan perawatan diri
baik. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn A,
usia 33 tahun dan tinggal di Salatiga. Pasien menceritakan
bahwa dia datang kemarin ke RSJD Surakarta diantar oleh
ibu dan saudaranya. Pasien bercerita bahwa dia tahu dia
dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Surakarta. Saat ditanya
kenapa dibawa ke sini pasien mengatakan bahwa dia juga
tidak tahu, pasien hanya merasa sakit masuk angin tapi
ibunya membawanya kesini
Saat ditanya perasaan hari ini pasien
mengatakan bahwa dia senang berada
disini. Kemudian pasien bercerita
bahwa dia adalah orang yang hebat.
Pasien mengatakan bahwa dia punya
kekuatan, pasien mengatakan dia
dapat melihat hal-hal gaib yang orang
lain tidak dapat melihatnya.

Saat dilakukan wawancara kadang
pasien memandang ke sudut tertentu
lalu mengatakan bahwa di sana ada
noni-noni Belanda yang cantik. Saat
ditanya darimana dia punya keahlian
itu pasien bercerita bahwa dia diajari
oleh kakeknya untuk mendapatkan
ilmu tersebut dengan puasa mutih.
Saat puasa tersebut jika kekuatannya
sudah masuk maka dia akan melihat
cahaya putih yang masuk ke tubuhnya
dan hanya dia yang tahu
pasien mengatakan bahwa dia bisa
membaca pikiran orang lain, lalu
pasien mempraktekannya dengan
membaca pikiran pemeriksa. Pasien
juga mengaku bisa meramal dan
membaca masa depan seseorang
dengan membaca garis telapak
tangan. Pasien mengatakan bahwa
dia sering sekali melihat hal-hal gaib
karena dia mempunyai indra keenam.
Lalu pasien juga bercerita bahwa dia
punya batu giok di dalam tubuhnya
yang merupakan simbol kekuatan dan
kekebalan
Pasien juga bercerita bahwa dia
mempunyai stasiun BTS atau tower
jumlahnya ada 4 yang ada di Klaten.
Kemudian pasien juga bercerita
bahwa dulu ia pernah dikejar-kejar
bayangan hitam Pasien juga merasa
sering diperhatikan oleh mahluk gaib.
Saat ditanya itu apa pasien
mengatakan ia tidak tahu. Pasien juga
mengatakan bahwa dia pernah
mendengar bisikan dari malaikat yang
menyuruhnya untuk berbuat kebaikan.
Pasien mengatakan saat ini tinggal
serumah dengan ibu dan adiknya.
Sehari-hari pasien bekerja sebagai
serabutan. Pasien mengatakan sudah
sering ke rumah sakit jiwa Surakarta. Ini
merupakan ke20 kali lebih pasien dirawat
di RSJD. Pasien mengatakan bahwa dia
tidak rutin kontrol karena ibunya tidak
mempunyai uang untuk membawanya
kontrol.
Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari Ny E. Ny E
merupakan tetangga pasien. Ny E mengatakan
bahwa pasien dibawa ke RSJD karena pasien marah-
marah dan bicara ngelantur. Ny E mengatakan
bahwa pasien sudah sering dibawa ke RSJD.
Ny E bercerita bahwa pasien kambuh karena saat
pasien bermain ke rumah saudaranya pasien merasa
bahwa saudara-saudaranya membicarakan dirinya
sehingga pasien marah dan bicara kacau. Ny E
mengatakan bahwa selama ini pasien tinggal
bersama ibu dan adiknya.
Ketika di rumah, saat tidak kambuh Ny E mengatakan
bahwa pasien biasa saja tapi mudah sekali
tersinggung dan curiga bahwa orang lain sedang
membicarakan dirinya.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri
Diakui, masuk ke RSJD sudah lebih dari 20x yang
pertama pada tahun 1990an
Riwayat Gangguan Medik
Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat Gangguan Neurologik
Riwayat sakit kepala lama : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat Penggunaan Zat
Riwayat merokok : diakui
Riwayat alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
D.Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak dapat digali
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Tidak dapat digali
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Tidak dapat digali
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai
remaja)
Tidak dapat digali

5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit, pasien tidak bekerja. Hanya kadang serabutan.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien adalah lulusan SD
d. Agama
Pasien beragama Kristen, dan pasien ke gereja hanya kalau
ingat saja
e. Aktivitas Sosial
Pasien jarang bergaul dengan tetangganya
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama ibu
dan adiknya
E.Riwayat Keluarga


Pemeriksaan Status Mental

Penampila
n
Pasien seorang Laki-laki usia 33 tahun tampak sesuai
dengan umurnya, dan perawatan diri baik
Kesadaran
Kuantitatif : CM E4V5M6
Kualitatif : Berubah
Pembicaraan
Pembicaraan spontan, lancar, volume sedang, intonasi
sedang, dan artikulasi jelas
Perilaku dan
aktivitas
psikomotor
Pasien normoaktif
Sikap
terhadap
pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
A. Deskripsi Umum
B. Alam Perasaan

Mood : Senang
Afek : Meluas
Keserasian : Serasi
Empati : Tidak dapat
dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
tidak dapat berfungsi sesuai dengan tingkat
pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : baik
3. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia
berada)
c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu
dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
4. Perhatian
Baik (perhatian tidak mudah teralih, dan tidak
terpengaruh oleh kondisi sekitar).

5. Daya ingat
Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat
kata yang diucapkan pemeriksa)
Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat
menjawab pertanyaan pemeriksa menu sarapan
pagi)
Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien dapat
menyebutkan nama sekolahnya)
6. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti arti panjang tangan
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien makan, minum, dan mandi sendiri, dan
berpakaian tanpa bantuan orang lain.

Halusinasi: (+) halusinasi visual, (+) halusinasi
auditorik, Ilusi (-)
Depersonalisasi : (-) tidak ada
Derealisasi : (-) tidak ada
Gangguan
Persepsi
Bentuk pikir : non realistik
Arus Pikir : koheren
Isi Pikir : waham kebesaran (+), waham kejar
(+)
Proses Pikir
Pasien tidak mampu
mengendalikan kemarahan dan
keinginan yang dimiliki.
Pengendalian
Impuls
Daya nilai sosial : Terganggu
Penilaian realita : Terganggu
Daya Nilai
Derajat II (Pasien menyadari bahwa dirinya
sakit tapi disaat yang sama pasien juga
menyangkal dirinya sakit)
Tilikan
Secara keseluruhan informasi yang didapat
dari pasien dapat dipercaya.
Taraf Kepercayaan
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

S
t
a
t
u
s

I
n
t
e
r
n
a


Keadaan Umum :
Baik
Tanda Vital : TD
140/98 mmHg
Nadi 95 x/m
RR 22x/m
Suhu 36,5
0
C
Thorase :
Cor dan Pulmo Dalam Batas
normal
Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbn
Gastrointestinal : Dalam
Batas Normal
Urogenital : dbn
S
t
a
t
u
s

N
e
u
r
o
l
o
g
i
s

Nn. Craniales : Dalam
Batas Normal
Meningeal sign :
Gejala peningkatan TIK: -
Mata : Dalam Batas
Normal Motorik.
Sensibilitas: Normoestesi
Susunan fungsi vegetative
: Dalam Batas Normal
Fungsi luhur : Dalam
Batas Normal
Gangguan khusus :
Dalam Batas Normal
Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang pasien Tn A, usia 33 tahun, penampilan
tampak sesuai usia dan perwatan diri baik. Pasien
datang ke RSJD diantar oleh ibu dan saudaranya.
Keluhan utama pasien adalah marah-marah. Pasien
pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya
dirawat inap di RSJD Surakarta dengan keluhan yang
sama sebanyak lebih dari 20 x.
Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada
pemeriksaan status mental pasien ditemukan
kesadaran kualitatif berubah, terdapat halusinasi baik
visual maupun auditorik, bentuk pikir non realistik,
arus pikir relevan, waham kebesaran dan waham
kejar pada isi pikirnya, daya nilai sosial penilaian
terhadap realita terganggu, tilikan derajat II, taraf
kepercayaan dapat dipercaya.

Evaluasi Formulasi Diagnostik

Diagnosis Aksis I
Pd pmx fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan
penyakit ini, dari hasil tersebut kemungkinan gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan. .
Bdarkan data tsbt diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk
axis 1 diusulkan dx pasien ini sebagai gangguan skizofrenia paranoid
(F20.0) karena ditemukan kriteria skizofrenia waham kebesaran dan
waham kejar pada isi pikirnya, dan adanya gangguan persepsi
berupa halusinasi visual dan auditorik.
Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosa
Diagnosis Aksis III
Berdasarkan status interna dan status neurologis tidak
didapatkan adanya kelainan
Diagnosis Aksis IV
Pasien tidak rutin kontrol dan minum obat.
Diagnosis Aksis V
GAF 50-41





Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosa
Aksis IV : Pasien tidak rutin kontrol dan minum
obat.
Aksis V : GAF 50-41
Diagnosis Banding
F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Daftar masalah
Organobiologik : tidak ada
Psikologik
Gangguan alam perasaan
Gangguan persepsi (halusinasi visual dan auditorik)
Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir dan isi pikir)
Gangguan penilaian realita
Tilikan diri (derajat II)

Rencana Terapi
Psikofarmaka
1. Risperidol 2 x 2 mg
2. Chlorpromazine 2 x 100 mg

Psikoterapi
A. Terhadap pasien
1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
2. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap
B. Terhadap keluarga
1. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

Prognosis
Qua ad vitam : ad malam
Qua ad sanam : dubia ad malam
Qua ad fungsionam : dubia ad
malam