Anda di halaman 1dari 42

1

BAB I
PENDAHULUAN

Dermatitis ialah kelainan kulit yang subyektif ditandai oleh rasa gatal dan
secara klinis terdiri atas ruam polimorfik yang umumnya berbatas tidak tegas.
1

Gambaran klinisnya sesuai dengan stadium penyakitnya.
1,2
Kadang-kadang terjadi
tumpang tindih penggunaan istilah eksim dengan dermatitis.
1-3
Sebagian ahli
menyamakan arti keduanya.
2
Sebagian lain mengartikan eksim sebagai salah satu
bentuk dermatitis, yakni dermatitis atopik tipe infantil.
4

Untuk itu, istilah dermatitis tampak lebih tepat.
3
Istilah eksematosa
digunakan untuk kelainan yang membasah (kata eksim berasal dari bahasa
Yunani ekzein yang berarti mendidih),
2,3,5
yang ditandai adanya eritema,
vesikel, skuama dan krusta, yang menunjukkan tanda akut. Sedangkan adanya
hiperpigmentasi dan likenifikasi menunjukkan tanda kronik.
1,2

Untuk penamaan dermatitis, berbagai klasifikasi sudah diajukan antara lain
berdasarkan kondisi kelainan, lokasi kelainan, bentuk kelainan, usia pasien dan
sebagainya, contohnya: 1) Berdasarkan lokasi kelainan misalnya dermatitis
manus, dermatitis seboroik, dermatitis perioral, dermatitis popok, dermatitis
perianal, akrodermatitis, dermatitis generalisata, dsb; 2) Berdasarkan kondisi
kelainan misalnya dermatitis akut, subakut dan kronis atau dermatitis madidans
(membasah) dan dermatitis sika (kering); 3) Berdasarkan penyebab misalnya
dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergik, dermatitis medikamentosa,
dermatitis alimentosa, dermatitis venenata, dermatitis stasis, dsb; 4) Berdasarkan
usia misalnya dermatitis infantil; 5) Berdasarkan bentuk kelainan misalnya
dermatitis numularis, dsb.
Tetapi, dalam penanganan disarankan untuk menggunakan istilah dermatitis,
ditambah dengan satu kata lain untuk menggambarkan kemungkinan penyebab
atau mendeskripsikan kondisi.
3
Misal: dermatitis atopik impetigenisata, dermatitis
medikamentosa madidans, dan sebagainya. Istilah impetigenisata menunjukkan
adanya infeksi sekunder yang ditandai oleh adanya pus, pustul, bula purulen,
2

krusta berwarna kuning tua, pembesaran kelenjar getah bening regional,
leukositosis, dan dapat disertai demam.
1

Dermatitis ada yang didasari oleh faktor endogen, misalnya dermatitis
atopik, dermatitis kontak, dan sebagainya. Tetapi kebanyakan penyebab dermatitis
ini belum diketahui secara pasti. Sedangkan bila ditinjau dari jenis kelainannya,
maka dermatitis atopik adalah dermatitis yang paling sering dibahas, mengingat
insidensnya yang cenderung terus meningkat dan dampak yang dapat
ditimbulkannya pada kualitas hidup pasien maupun keluarganya.
6,7


Dermatitis Kontak (DK)
1,2,5,8

Terdapat 3 bentuk DK yakni DK iritan (DKI), DK alergik (DKA) dan reaksi
fototoksik maupun reaksi fotoalergik. DKI ialah erupsi yang timbul bila kulit
terpajan bahan-bahan yang bersifat iritan primer melalui jalur kerusakan yang
non-imunologis. Bahan iritan antara lain deterjen, bahan pembersih peralatan
rumah tangga, dan sebagainya.
Sedangkan DKA ialah respons alergik yang didapat bila berkontak dengan
bahan-bahan yang bersifat sensitiser/alergen. Contoh bahan yang dapat memicu
DKA antara lain adalah beberapa jenis pewangi, pewarna, nikel, obat-obatan, dan
sebagainya.
1,2,5,8
Umumnya DKA lebih sering pada dewasa dibanding bayi.
Adanya kontak dengan beberapa jenis bahan tertentu dapat memicu reaksi
setelah terkena pajanan sinar matahari. Hal ini disebabkan karena beberapa
substansi dengan berat molekul rendah akan berubah menjadi bahan iritan primer
ataupun bahan sensitiser bila terpajan oleh sinar-matahari. Bahan-bahan ini akan
meningkatkan reaktivitas kulit terhadap pajanan sinar matahari. Reaksi fototoksik
antara lain dapat dipicu oleh kontak lokal PABA di tabir surya, beberapa jenis
pewarna seperti biru toluidin, merah-netral, tar dan derivatnya, dan sebagainya.
Sedangkan reaksi fotoalergik dapat dipicu antara lain oleh kontak lokal dengan
beberapa jenis bahan di parfum dan after-shave lotion (musk ambrette), lipstik
(eosin), tonik rambut (quinine), serta ketoprofen dan sebagainya. Reaksi
fototoksik antara lain juga dapat dipicu oleh terapi sistemik NSAID misal
piroksikam, tetrasikilin dan derivatnya, quinolon, griseofulvin dan asam
nalidiksat. Sedangkan reaksi fototalergik antara lain juga dapat dipicu oleh terapi
3

sistemik dengan preparat sulfonamid, fenotiasin, griseofulvin dan diuretik
tiazid.
1,2,5,8

Jadi, tergantung jenis bahannya, dapat terjadi reaksi fototoksik maupun
fotoalergik. Bedanya, reaksi fototoksik dapat terjadi pada hampir semua individu
karena mekanismenya nonimunologis. Sedangkan reaksi fotoalergik hanya terjadi
pada individu yang telah tersensitisasi. Kelainan yang terjadi dapat meluas pada
area kulit yang terpajan matahari. Daerah yang terlindung pakaian dan daerah di
bawah dagu serta yang karakteristik ialah daerah di belakang telinga (Wilkinsons
triangle) bebas dari lesi. Secara umum, batas lesi pada DKI relatif lebih tegas
dibanding pada DKA. Beberapa contoh DK misalnya dermatitis
popok/diaper/napkin dermatitis, dermatitis perianal, dermatitis perioral dan
dermatitis venenata.
1,2,5,8













4

BAB II
DERMATITIS KONTAK IRITAN

II. 1. DEFINISI
Dermatitis kontak iritan (DKI) merupakan reaksi peradangan
nonimunologik pada kulit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen
maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik,
maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit
ini.
1,8,10


II. 2. EPIDEMIOLOGI
Dermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai
golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Data epidemiologi penderita dermatitis
kontak iritan sulit didapat. Jumlah penderita dermatitis kontak iritan diperkirakan
cukup banyak, namun sulit untuk diketahui jumlahnya. Hal ini disebabkan antara
lain oleh banyak penderita yang tidak datang berobat dengan kelainan ringan.
14

Dari data yang didapatkan dari U.S. Bureau of Labour Statistic
menunjukkan bahwa 249.000 kasus penyakit akupasional nonfatal pada tahun
2004 untuk kedua jenis kelamin, 15,6% (38.900 kasus) adalah penyakit kulit yang
merupakan penyebab kedua terbesar untuk semua penyakit okupational. Juga
berdasarkan survey tahunan dari institusi yang sama, bahwa incident rate untuk
penyakit okupasional pada populasi pekerja di Amerika, menunjukkan 90-95%
dari penyakit okupasional adalah dermatitis kontak, dan 80% dari penyakit
didalamnya adalah dermatitis kontak iritan.
10,15
Sebuah kusioner penelitian diantara 20.000 orang yang dipilih secara acak
di Sweden melaporkan bahwa 25% memiliki perkembangan gejala selama tahun
sebelumnya. Orang yang bekerja pada industri berat, mereka yang bekerja
bersentuhan dengan bahan kimia keras yang memiliki potensial merusak kulit dan
mereka yang diterima untuk mengerjakan pekerjaan basah secara rutin memiliki
5

faktor resiko. Mereka termasuk : muda, kuat, laki-laki yang dipekerjakan sebagai
pekerja metal, pekerja karet, terapist kecantikan, dan tukang roti.
16


II.3. ETIOLOGI
Dermatitis kontak iritan adalah penyakit multifaktor dimana faktor eksogen
(iritan dan lingkungan) dan faktor endogen sangat berperan.
1,10,17
Faktor Eksogen
Selain dengan asam dan basa kuat, tidak mungkin untuk memprediksi
potensial iritan sebuah bahan kimia berdasarkan struktur molekulnya. Potensial
iritan bentuk senyawa mungkin lebih sulit untuk diprediksi. Faktor-faktor yang
dimaksudkan termasuk : (1) Sifat kimia bahan iritan: pH, kondisi fisik,
konsentrasi, ukuran molekul, jumlah, polarisasi, ionisasi, bahan dasar, kelarutan ;
(2) Sifat dari pajanan: jumlah, konsentrasi, lamanya pajanan dan jenis kontak,
pajanan serentak dengan bahan iritan lain dan jaraknya setelah pajanan
sebelumnya ; (3) Faktor lingkungan: lokalisasi tubuh yang terpajan dan suhu, dan
faktor mekanik seperti tekanan, gesekan atau goresan. Kelembapan lingkunan
yang rendah dan suhu dingin menurunkan kadar air pada stratum korneum yang
menyebabkan kulit lebih rentan pada bahn iritan.
1,10


Faktor Endogen
a. Faktor genetik
Ada hipotesa yang mengungkapkan bahwa kemampuan individu untuk
mengeluarkan radikal bebas, untuk mengubah level enzym antioksidan,
dan kemampuan untuk membentuk perlindungan heat shock protein
semuanya dibawah kontrol genetik. Faktor tersebut juga menentukan
keberagaman respon tubuh terhadap bahan-bahan ititan. Selain itu,
predisposisi genetik terhadap kerentanan bahan iritan berbeda untuk setiap
bahan iritan.
1
Pada penelitian, diduga bahwa faktor genetik mungkin
mempengaruhi kerentanan terhadap bahan iritan. TNF- polimorfis telah
dinyatakan sebagai marker untuk kerentanan terhadap kontak iritan.
18
6

b. Jenis Kelamin
Gambaran klinik dermatitis kontak iritan paling banyak pada tangan, dan
wanita dilaporkan paling banyak dari semua pasien. Dari hubungan antara
jenis kelamin dengan dengan kerentanan kulit, wanita lebih banyak
terpajan oleh bahan iritan, kerja basah dan lebih suka perawatan daripada
laki-laki. Tidak ada pembedaan jenis kelamin untuk dermatitis kontak
iritan yang ditetapkan berdasarkan penelitian.
1,17,18
c. Umur
Anak-anak dibawah 8 tahun lebih muda menyerap reaksi-reaksi bahan-
bahan kimia dan bahan iritan lewat kulit. Banyak studi yang menunjukkan
bahwa tidak ada kecurigaan pada peningkatan pertahanan kulit dengan
meningkatnya umur. Data pengaruh umur pada percobaan iritasi kulit
sangat berlawanan. Iritasi kulit yang kelihatan (eritema) menurun pada
orang tua sementara iritasi kulit yang tidak kelihatan (kerusakan
pertahanan) meningkat pada orang muda.
1,10
Reaksi terhadap beberapa
bahan iritan berkurang pada usia lanjut. Terdapat penurunan respon
inflamasi dan TEWL, dimana menunjukkan penurunan potensial penetrasi
perkutaneus.
18
d. Suku
Tidak ada penelitian yang mengatakan bahwa jenis kulit mempengaruhi
berkembangnya dermatitis kontak iritan secara signifikan. Karena eritema
sulit diamati pada kulit gelap, penelitian terbaru menggunakan eritema
sebagai satu-satunya parameter untuk mengukur iritasi yang mungkin
sudah sampai pada kesalahan interpretasi bahwa kulit hitam lebih resisten
terhadap bahan iritan daripada kulit putih.
1,10
e. Lokasi kulit
Ada perbedaan sisi kulit yang signifikan dalam hal fungsi pertahanan,
sehingga kulit wajah, leher, skrotum, dan bagian dorsal tangan lebih rentan
terhadap dermatitis kontak iritan. Telapak tangan dan kaki jika
dibandingkan lebih resisten.
1,10,18


7

f. Riwayat Atopi
Adanya riwayat atopi diketahui sebagai faktor predisposisi pada dermatitis
iritan pada tangan. Riwayat dermatitis atopi kelihatannya berhubungan
dengan peningkatan kerentanan terhadap dermatitis iritan karena
rendahnya ambang iritasi kulit, lemahnya fungsi pertahanan, dan
lambatnya proses penyembuhan.
1,10
Pada pasien dengan dermatitis atopi
misalnya, menunjukkan peningkatan reaktivitas ketika terpajan oleh bahan
iritan.
11

II.4. PATOGENESIS
Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan
iritan melalui kerja kimiawi atau fisis. Ada empat mekanisme yang dihubungkan
dengan dermatitis kontak iritan, yaitu:
1,10,14
1. Hilangnya substansi daya ikat air dan lemak permukaan
2. Jejas pada membran sel
3. Denaturasi keratin epidermis
4. Efek sitotoksik langsung









8






















Gambar 1 : (a-d) mekanisme imunologis terjadinya dermatitis kontak iritan (DKI). (a) bahan
iritan fisik dan kimia memicu pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya yang disebut
sinyal bahaya. (b) sel epidermis dan dermis merespon sinyal bahaya tersebut. (c) setelah itu,
sitokin inflamasi dikeluarkan dari sel residen dan sel inflamasi yang sudah terinfiltrasi. Sitokin
utama pada proses ini adalah CXCL 8 (bentuk yang dikelan adalah IL-8) (d) sebagai akibatnya,
dari produksi sitokin inflamasi, banyak sel inflamasi termasuk neutrofil diserang dan dibawa
pengaruh picuan inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi. Hasilnya dapat dilihat secara
klinis pada DKI. Dikutip dari kepustakaan [20]
9

Pada respon iritan, terdapat komponen menyerupai respon imunologis yang
dapat didemonstrasikan dengan jelas, dimana hal tersebut ditandai oleh pelepasan
mediator radang, khususnya sitokin dari sel kulit yang non-imun (keratinosit)
yang mendapat rangsangan kimia. Proses ini tidaklah membutuhkan sensitasi
sebelumnya. Kerusakan sawar kulit menyebabkan pelepasan sitokin-sitokin
seperti Interleukin-1 (IL-1), IL-1, tumor necrosis faktor- (TNF- ). Pada
dermatitis kontak iritan, diamati peningkatan TNF- hingga sepuluh kali lipat dan
granulocyte-macrophage colony-stimulating faktor (GM-CSF) dan IL-2 hingga
tiga kali lipat. TNF- adalah salah satu sitokin utama yang berperan dalam
dermatitis iritan, yang menyebabkan peningkatan ekspresi Major
Histocompatibility Complex (MHC) kelas II dan intracelluler adhesin molecule-I
pada keratinosit.
1

Pada dermatitis kontak iritan akut, mekanisme imunologisnya mirip dengan
dermatitis kontak alergi akut. Namun, perbedaan yang mendasar dari keduanya
adalah keterlibatan dari spesisif sel-T pada dermatitis kontak alergi akut.
20
Rentetan kejadian tersebut menimbulkan peradangan klasik di tempat
terjadinya kontak dikulit berupa eritema, edema, panas, dan nyeri bila iritan kuat.

Ada dua jenis bahan iritan yaitu iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan
menyebabkan kelainan kulit pada pajanan pertama pada hampir semua orang,
sedangkan iritan lemah akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali
kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum oleh karena depilasi yang
menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga mempermudah
kerusakan sel di bawahnya oleh iritan.
14


II.5. GAMBARAN KLINIS
Dermatitis kontak iritan dibagi tergantung sifat iritan. Iritan kuat
memberikan gejala akut, sedang iritan lemah memberi gejala kronis. Selain itu
juga banyak hal yang mempengaruhi sebagaimana yang disebutkan sebelumnya.
14
Berdasarkan penyebab tersebut dan pengaruh faktor tersebut, dermatitis kontak
iritan dibagi menjadi sepuluh macam, yaitu:
10

1. Dermatitis Kontak Iritan Akut
Pada DKI, kulit terasa pedih atau panas, eritema, vesikel atau bulla.
Luas kelainanya sebatas daerah yang terkena dan berbatas tegas.
1,15
Pada
beberapa individu, gejala subyektif (rasa terbakar, rasa tersengat) mungkin
hanya satu-satunya manifestasi. Rasa sakit dapat terjadi dalam beberapa
detik dari pajanan. Spektrum perubahan kulit berupa eritma hingga vesikel
dan bahan pajanan bahan yang dapat membakar kulit dapat menyebabkan
nekrosis.
1,14
Secara klasik, pembentukan dermatitis akut biasanya sembuh
segera setelah pajanan, dengan asumsi tidak ada pajanan ulang hal ini
dikenal sebagai decrescendo phenomenon. Pada beberapa kasus tidak
biasa, dermatitis kontak iritan dapat timbul beberapa bulan setelah
pajanan, diikuti dengan resolusi lengkap.
2
Bentuk DKI Akut seringkali
menyerupai luka bakar akibat bahan kimia, bulla besar atau lepuhan. DKI
ini jarang timbul dengan gambaran eksematosa yang sering timbul pada
dermatitis kontak.
17









2. Dermatitis Kontak Iritan Lambat (Delayed I CD)
Pada dermatitis kontak iritan akut lambat, gejala obyektif tidak
muncul hingga 8-24 jam atau lebih setelah pajanan.
1,14,15
Sebaliknya,
gambaran kliniknya mirip dengan dermatitis kontak iritan akut.
1
Gambar 2 : DKI akut akibat penggunaan pelarut industri. Dikutip
dari kepustakaan [15]
11

Contohnya adalah dermatitis yang disebabkan oleh serangga yang terbang
pada malam hari, dimana gejalanya muncul keesokan harinya berupa
eritema yang kemudian dapat menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.
14

3. Dermatitis Kontak Iritan Kronis (DKI Kumulatif)
Juga disebut dermatitis kontak iritan kumulatif. Disebabkan oleh
iritan lemah (seperti air, sabun, detergen, dll) dengan pajanan yang
berulang-ulang, biasanya lebih sering terkena pada tangan.
1,14,15
Kelainan
kulit baru muncul setelah beberapa hari, minggu, bulan, bahkan tahun.
Sehingga waktu dan rentetan pajanan merupakan faktor yang paling
penting. Dermatitis kontak iritan kronis ini merupakan dermatitis kontak
iritan yang paling sering ditemukan.

Gejala berupa kulit kering, eritema,
skuama, dan lambat laun akan menjadi hiperkertosis dan dapat terbentuk
fisura jika kontak terus berlangsung.
1,14












Distirbusi penyakit ini biasanya pada tangan. Pada dermatitis
kontak iritan kumulatif, biasanya dimulai dari sela jari tangan dan
kemudian menyebar ke bagian dorsal dan telapak tangan. Pada ibu rumah
tangga, biasanya dimulai dari ujung jari (pulpitis).
15
DKI kumulatif sering
berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena itu lebih banyak ditemukan
pada tangan dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh (contohnya:
Gambar 3 : DKI kronis akibat efek korosif dari semen Dikutip dari
kepustakaan [15]
12

tukang cuci, kuli bangunan, montir bengkel, juru masak, tukang kebun,
penata rambut).
14

4. Reaksi Iritan
Secara klinis menunjukkan reaksi akut monomorfik yang dapat
berupa skuama, eritema, vesikel, pustul, serta erosi, dan biasanya
terlokalisasi di dorsum dari tangan dan jari. Biasanya hal ini terjadi pada
orang yang terpajan dengan pekerjaan basah. Reaksi iritasi dapat sembuh,
menimbulkan penebalan kulit atau dapat menjadi DKI kumulatif.
1,14,15











5. Reaksi Traumatik (DKI Traumatik)
Reaksi traumatik dapat terbentuk setelah tauma akut pada kulit
seperti panas atau laserasi. Biasanya terjadi pada tangan dan penyembuhan
sekitar 6 minggu atau lebih lama.
1,14
Pada proses penyembuhan, akan
terjadi eritema, skuama, papul dan vesikel. Secara klinik gejala mirip
dengan dermatitis numular.
1,11

6. Dermatitis Kontak Iritan Noneritematous
Juga disebut reaksi suberitematosa. Pada tingkat awal dari iritasi
kulit, kerusakan kulit terjadi tanpa adanya inflamasi, namun perubahan
kulit terlihat secara histologi.
1,11
Gejala umum yang dirasakan penderita
adalah rasa terbakar, gatal, atau rasa tersengat. Iritasi suberitematosa ini
dihubungkan dengan penggunaan produk dengan jumlah surfaktan yang
Gambar 4 : Reaksi Iritan. Dikutip dari kepustakaan [20]
13

tinggi.
1
Penyakit ini ditandai dengan perubahan sawar stratum korneum
tanpa tanda klinis (DKI subklinis).
14

7. Dermatitis Kontak Iritan Subyektif (Sensory I CD)
Kelainan kulit tidak terlihat, namun penderita mengeluh gatal, rasa
tersengat, rasa terbakar, beberapa menit setelah terpajan dengan iritan.
Biasanya terjadi di daerah wajah, kepala dan leher. Asam laktat biasanya
menjadi iritan yang paling sering menyebabkan penyakit ini.
1,11,14


8. Dermatitis Kontak Iritan Gesekan (Friction I CD)
Terjadi iritasi mekanis yang merupakan hasil dari mikrotrauma
atau gesekan yang berulang.
1,11
DKI Gesekan berkembang dari respon
pada gesekan yang lemah, dimana secara klinis dapat berupa eritema,
skuama, fisura, dan gatal pada daerah yang terkena gesekan.
2
DKI
Gesekan dapat hanya mengenai telapak tangan dan seringkali terlihat
menyerupai psoriasis dengan plakat merah menebal dan bersisik, tetapi
tidak gatal. Secara klinis, DKI Gesekan dapat hanya mengenai pinggiran-
pinggiran dan ujung jemari tergantung oleh tekanan mekanik yang
terjadi.
17











9. Dermatitis Kontak Iritan Akneiform
Disebut juga reaksi pustular atau reaksi akneiform. Biasanya
dilihat setelah pajanan okupasional, seperti oli, metal, halogen, serta
Gambar 5 : DKI Gesekan. Dikutip dari kepustakaan [9]
14

setelah penggunaan beberapa kosmetik. Reaksi ini memiliki lesi pustular
yang steril dan transien, dan dapat berkembang beberapa hari setelah
pajanan. Tipe ini dapat dilihat pada pasien dermatitis atopy maupun pasien
dermatitis seboroik.
1,11








10. Dermatitis Asteatotik
Biasanya terjadi pada pasien-pasien usia lanjut yang sering mandi
tanpa menggunakan pelembab pada kulit. Gatal yang hebat, kulit kering,
dan skuama ikhtiosiform merupakan gambaran klinik dari reaksi ini.
1,11














Gambar 7: DKI Asteatotik. Dikutip dari
kepustakaan [22]
Gambar 6: DKI Akneiform. Dikutip dari
kepustakaan [21]
15

II.6. DIAGNOSIS
Diagnosis dermatitis kontak iritan didasarkan atas anamnesis yang cermat
dan pengamatan gambaran klinis yang akurat. DKI akut lebih mudah diketahui
karena munculnya lebih cepat sehingga penderita lebih mudah mengingat
penyebab terjadinya. DKI kronis timbul lambat serta mempunyai gambaran klinis
yang luas, sehingga kadang sulit dibedakan dengan DKA. Selain anamnesis, juga
perlu dilakukan beberapa pemeriksaan untuk lebih memastikan diagnosis DKI.
14
1. Anamnesis
Anamnesis yang detail sangat dibutuhkan karena diagnosis dari DKI
tergantung pada anamnesis mengenai pajanan yang mengenai pasien.
Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis DKI (gejala
subyektif) adalah:
21
- Pasien mengklain adanya pajanan yang menyebabkan iritasi kutaneus
- Onset dari gejala terjadi dalam beberapa menit sampai jam untuk DKI
akut. DKI lambat dikarakteristikkan oleh causa pajanannya, seperti
benzalkonium klorida (biasanya terdapat pada cairan disinfektan), dimana
reaksi inflamasinya terjadi 8-24 jam setelah pajanan.
- Onset dari gejala dan tanda dapat tertunda hingga berminggu-minggu ada
DKI kumulatif (DKI Kronis). DKI kumulatif terjadi akibat pajanan
berulang dari suatu bahan iritan yang merusak kulit.
- Penderita merasakan sakit, rasa terbakar, rasa tersengat, dan rasa tidak
nyaman akibat pruritus yang terjadi.

2. Pemeriksaan Fisis
Menurut Rietschel dan Flowler, kriteria dignosis primer untuk DKI sebagai
berikut:
21,22
- Makula eritema, hiperkeratosis, atau fisura predominan setelah terbentuk
vesikel
- Tampakan kulit berlapis, kering, atau melepuh
- Bentuk sirkumskrip tajam pada kulit
- Rasa tebal di kulit yang terkena pajanan
16

II.7. DIAGNOSA BANDING
Dermatitis Kontak Alergi
Berbeda dengan DKI, pada DKA, terdapat sensitasi dari pajanan/iritan.
Gambaran lesi secara klinis muncul pada pajanan selanjutnya setelah interpretasi
ulang dari antigen oleh sel T (memori), dan keluhan utama pada penderita DKA
adalah gatal pada daerah yang terkena pajanan.
26
Pada patch tes, didapatkan hasil
positif untuk alergen yang telah diujikan, dan sensitifitasnya berkisar antara 70
80%.
24

Dermatitis Atopi
Merupakan keadaan radang kulit kronis dan residif, disertai dengan gatal
yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering
berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada
keluarga penderita.
14
Oleh karena itu, pemeriksaan IgE pada penderita dengan
suspek DKI dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan diagnosis dermatitis
atopi.
Tinea Pedis
Merupakan penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya
stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku yang disebabkan oleh jamur
dermatofitosis. Penderita bisa merasa gatal dan kelainan berbatas tegas, terdiri
atas macam-macam effloresensi kulit. Bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas
tanda-tanda peradangan) daripada bagian tengah. Pada tinea pedis, khususnya
bentuk mocassin foot, pada seluruh kaki terlihat kulit menebal, dan bersisik serta
eritema yang ringan terutama di tempat yang terdapat lesi.
27

II.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk mediagnosis dermatitis kontak iritan.
Ruam kulit biasanya sembuh setelah bahan iritan dihilangkan. Terdapat beberapa
tes yang dapat memberikan indikasi dari substansi yang berpotensi menyebabkan
17

DKI. Tidak ada spesifik tes yang dapat memperlihatkan efek yang didapatkan dari
setiap pasien jika terkena dengan bahan iritan. Dermatitis kontak iritan dalam
beberapa kasus, biasanya merupakan hasil dari efek berbagai iritans.
22
1. Patch Test
Patch test digunakan untuk menentukan substansi yang menyebabkan
kontak dermatitis dan digunakan untuk mendiagnosis DKA. Konsentrasi
yang digunakan harus tepat. Jika terlalu sedikit, dapat memberikan hasil
negatif palsu oleh karena tidak adanya reaksi. Dan jika terlalu tinggi dapat
terinterpretasi sebagai alergi (positif palsu). Patch tes dilepas setelah 48
jam, hasilnya dilihat dan reaksi positif dicatat. Untuk pemeriksaan lebih
lanjut, dan kemabali dilakukan pemeriksaan pada 48 jam berikutnya. Jika
hasilnya didapatkan ruam kulit yang membaik, maka dapat didiagnosis
sebagai DKI,
1,15
Pemeriksaan patch test digunakan untuk pasien kronis,
dengan dermatitis kontak yang rekuren.
21
2. Kultur Bakteri
Kultur bakteri dapat dilakukan pada kasus-kasus komplikasi infeksi
sekunder bakteri.
21
3. Pemeriksaan KOH
Dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya mikology pada
infeksi jamur superficial infeksi candida, pemeriksaan ini tergantung
tempat dan morfologi dari lesi.
21
4. Pemeriksaan IgE
Peningkatan imunoglobulin E dapat menyokong adanya diathetis atopic
atau riwayat atopi.
21


II.9. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dari dermatitis kontak iritan dapat dilakukan dengan
melakukan dengan memproteksi atau menghindakan kulit dari bahan iritan. Selain
itu, prinsip pengobatan penyakit ini adalah dengan menghindari bahan iritan,
melakukan proteksi (seperti penggunaan sarung tangan), dan melakukan substitusi
dalam hal ini, mengganti bahan-bahan iritan dengan bahan lain.
1,12,13,14,17,24
18

Selain itu, beberapa strategi pengobatan yang dapat dilakukan pada
penderita dermatitis kontak iritan adalah sebagai berikut:
1. Kompres dingin dengan Burrows solution
Kompres dingin dilakukan untuk mengurangi pembentukan vesikel dan
membantu mengurangi pertumbuhan bakteri.
13,25
Kompres ini diganti setiap
2-3 jam.
13
2. Glukokortikoid topikal
Efek topical dari glukokortikoid pada penderita DKI akut masih
kontrofersional karena efek yang ditimbulkan, namun pada penggunaan yang
lama dari corticosteroid dapat menimbulkan kerusakan kulit pada stratum
korneum.
25
Pada pengobatan untuk DKI akut yang berat, mungkin dianjurkan
pemberian prednison pada 2 minggu pertama, 60 mg dosis inisial, dan di
tappering off 10mg.
15
3. Antibiotik dan antihistamin
Ketika pertahanan kulit rusak, hal tersebut berpotensial untuk terjadinya
infeksi sekunder oleh bakteri. Perubahan pH kulit dan mekanisme
antimikroba yang telah dimiliki kulit, mungkin memiliki peranan yang
penting dalam evolusi, persisten, dan resolusi dari dermatitis akibat iritan, tapi
hal ini masih dipelajari. Secara klinis, infeksi diobati dengan menggunakan
antibiotik oral untuk mencegah perkembangan selulit dan untuk mempercepat
penyembuhan. Secara bersamaan, glukokortikoid topikal, emolien, dan
antiseptik juga digunakan. Sedangkan antihistamin mungkin dapat
mengurangi pruritus yang disebabkan oleh dermatitis akibat iritan. Terdapat
percobaan klinis secara acak mengenai efisiensi antihistamin untuk dermatitis
kontak iritan, dan secara klinis antihistamin biasanya diresepkan untuk
mengobati beberapa gejala simptomatis.
13
4. Anastesi dan Garam Srontium (Iritasi sensoris)
Lidokain, prokain, dan beberapa anastesi lokal yang lain berguna untuk
menurunkan sensasi terbakar dan rasa gatal pada kulit yang dihubungkan
dengan dermatitis iritan oleh karena penekanan nosiseptor, dan mungkin
dapat menjadi pengobatan yang potensial untuk dermatitis kontak iritan.
5
Garam strontium juga dilaporkan dapat menekan depolarisasi neural pada
19

hewan, dan setelah dilakuan studi, garam ini berpotensi dalam mengurangi
sensasi iritasi yang dihubungkan dengan DKI.
13

5. Kationik Surfaktan
Surfaktan kationik benzalklonium klorida yang iritatif dapat meringankan
gejala dalam penatalaksanaan iritasi akibat anion kimia.
13

6. Emolien
Pelembab yang digunakan 3-4 kali sehari adalah tatalaksana yang sangat
berguna. Menggunakan emolien ketika kulit masih lembab dapat
meningkatkan efek emolien. Emolien dengan perbandingan
lipofilik:hidrofilik yang tinggi diduga paling efektif karena dapat menghidrasi
kulit lebih baik.
13
7. Imunosupresi Oral
Pada penatalaksanaan iritasi akut yang berat, glukokortikoid kerja singkat
seperti prednisolon, dapat membantu mengurangi respon inflamasi jika
dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal dan emolien. Tetapi, tidak
boleh digunakan untuk waktu yang lama karena efek sampingnya. Oleh
karena itu, pada penyakit kronik, imunosupresan yang lain mungkin lebih
berguna. Obat yang sering digunakan adalah siklosporin oral dan
azadtrioprim.
13
8. Fototerapi dan Radioterapi Superfisial
Fototerapi telah berhasil digunakan untuk tatalaksana dermatitis kontak iritan,
khususnya pada tangan. Modalitas yang tersedia adalah fototerapi
photochemotherapy ultraviolet A (PUVA) dan ultraviolet B, dimana
penyinaran dilakukan bersamaan dengan penggunaan fotosensitizer (soralen
oral atau topical). Sedangkan radioterapi superfisial dengan sinar Grentz juga
dapat digunakan untuk menangani dermatitis pada tangan yang kronis.
Penalataksanaan ini jarang digunakan pada praktek terbaru, hal ini mungkin
disebabkan oleh ketakutan terhadap kanker karena radioterapi.
13




20

II.10. PROGNOSIS
Prognosisnya kurang baik jika bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak
dapat disingkirkan dengan sempurna. Keadaan ini sering terjadi pada DKI kronis
yang penyebabnya multifaktor, juga pada penderita atopi.
1,14
























21

BAB III
DERMATITIS KONTAK ALERGIKA


III.1. DEFINISI
Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis (peradangan kulit) yang
timbul setelah kontak dengan alergen melalui proses sensitisasi. DKA terjadi
akibat pajanan ulang dengan bahan dari luar yang bersifat haptenik atau antigenik
yang sama, atau mempunyai struktur kimia serupa pada kulit seseorang yang telah
tersensitasi sebelumnya. Reaksi alergik yang terjadi adalah reaksi hipersensitivitas
tipe lambat atau tipe IV menurut klasifikasi Coombs dan Gell dengan perantaraan
sel limfosit T. DKA merupakan reaksi ketika sebuah bahan kontak dengan kulit
yang telah mengalami perubahan teraktivasi spesifik. Perubahan reaktivitas ini
merupakan hasil dari paparan sebelumnya yang terjadi pada kulit yang didapat
dari bahan material atau zat kimia lain yang terkait.
14,28



III.2. EPIDEMIOLOGI
Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita
dermatitis kontak alergi lebih sedikit karena hanya mengenai orang yang kulitnya
sangat peka (hipersensitif). DKA dapat mengenai semua umur dan frekuensi
secara umumnya sama pada pria dan wanita kecuali pada beberapa alergen
spesifik.
28,29

Di negara amerika serikat organisasi kesihatan seperti The National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES) memperkirakan prevalensi
dermatitis kontak adalah sebanyak 13,6 kasus per 1000 penduduk, hasil ini di
dapatkan dengan menggunakan pemeriksaan fisik oleh ahli dermatologi dengan
populasi pasien sampel yang dipilih secara acak. Penelitian yang dilakukan di
Swedia menemukan bahwa prevalensi dermatitis kontak alergi pada daerah tangan
adalah 2,7 kasus per 1000 penduduk. Sebuah penelitian di Belanda menemukan
bahwa prevalensi dermatitis kontak alergi pada tangan adalah 12 kasus per 1000
penduduk.
28,29

22

Tidak ada predileksi ras ada untuk dermatitis kontak alergi. Dermatitis
kontak alergi yang disebabkan nikel lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan
pria di kebanyakan Negara di dunia. Dermatitis kontak alergi dapat juga terjadi
pada neonatus. Pada orang tua, perjalanan dermatitis kontak alergi bersifat
delayed, namun kondisinya lebih kronis. Hubungi alergi terhadap obat-obatan
topikal lebih sering terjadi pada orang tua di sekitar umur 70 tahun.
28,29

Diramalkan bahwa jumlah DKA maupun DKI makin bertambah seiring
dengan bertambahnya jumlah produk yang mengandung bahan kimia yang dipakai
masyarakat. Namun informasi mengenai prevalensi dan insidens DKA di
masyarakat sangat sedikit, sehingga beberapa angka yang mendekati kebenaran
belum didapat. Dahulu diperkirakan bahwa kejadian DKI akibat kerja sebanyak
80% dan DKA 20%, tetapi data baru dari Inggris dan Amerika Serikat
menunjukkan bahwa dermatitis kontak akibat kerja karena alergi ternyata cukup
tinggi yaitu berkisar antara 50-60 %. Sedangkan dari satu penelitian ditemukan
frekuensi DKA bukan akibat kerja tiga kali lebih sering daripada DKA akibat
kerja.
28,29



III.3. ETIOLOGI
Penyebab DKA adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul
umumnya rendah (<1000 dalton), merupakan alergen yang belum diproses,
disebut hapten, bersifat lipofilik, sangat reaktif, dapat menembus stratum korneum
sehingga mencapai sel epidermis di bawahnya (sel hidup). Berbagai faktor
berpengaruh dalam timbulnya DKA, misalnya, potensi sensitisasi alergen, dosis
per unit area, luas daerah yang terkena, lama pajanan, oklusi, suhu dan
kelembaban lingkungan, vehikulum, dan pH. Juga faktor individu, misalnya
keadaan kulit pada lokasi kontak (keadaan stratum korneum, ketebalan
epidermis), status imunologik (misalnya sedang menderita sakit, terpajan sinar
matahari).
1,30



23

Tabel 1. Alergen-alergen penyebab DKA. (dikutip dari kepustakaan no. 31)



III.4. PATOFISIOLOGI
Pada dermatitis kontak alergi terjadi reaksi tipe IV yaitu hipersensitivitas
tipe lambat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV (delayed/cytotoxic type cell mediated
hypersensitivity) ini dijalankan oleh komponen imunitas seluler yaitu limfosit T.
Sel T yang telah tersensitisasi oleh suatu antigen tertentu, pada pemajanan
berikutnya dengan antigen yang sama akan teraktivasi dan mengeluarkan sitokin.
Sitokin yang diproduksi antara lain macrophages chemotactic faktor,macrophages
inhibitory faktor, interleukin 1, tumor necrosis faktor alpha dan interpheron
gamma. Sitokin ini akan berfungsi merekrut sel-sel radang terutama sel T dan
makrofag di tempat antigen.
31,32


24


Gambar 8. Mekanisme Hipersensitivitas tipe IV. Dikutip dari kepustakaan nomor
32

Patogenesisnya melalui 2 fase ialah fase induksi (fase sensitisasi) dan fase
elisitasi. Fase induksi saat kontak pertama alergen dengan kulit sampai limfosit
mengenal dan memberi respons, memerlukan waktu 2-3 minggu. Fase elisitasi
ialah saat terjadi pajanan ulang dengan alergen yang sama atau serupa sampai
timbul gejala klinis.
31,32


1. Fase Sensitisasi
1,32,33

Fase sensitisasi disebut juga fase induksi atau fase aferen. Pada fase ini
terjadi sensitisasi terhadap individu yang semula belum peka, oleh bahan
kontaktan yang disebut alergen kontak atau pemeka. Hapten yang masuk ke
dalam epidermis melewati stratum korneum akan ditangkap oleh sel
Langerhans dengan cara pinositosis, dan diproses secara kimiawi oleh enzim
lisosom atau sitosol serta dikonjugasikan pada molekul HLA-DR menjadi
antigen lengkap.
Pada awalnya sel Langerhans dalam keadaan istirahat, dan hanya
berfungsi sebagai makrofag dengan sedikit kemampuan menstimulasi sel T.
Tetapi setelah keratinosit terpajan oleh hapten yang juga mempunyai sifat
iritan, akan melepaskan sitokin (IL-1) yang akan mengaktifkan sel Langerhans
sehingga mampu menstimulasi sel T.
25

Aktivasi tersebut akan mengubah fenotip sel Langerhans dan
meningkatkan sekresi sitokin tertentu (misalnya IL-1) serta ekspresi molekul
permukaan sel termasuk MHC kelas I dan II, ICAM-1, LFA-3, dan B7. Sitokin
proinflamasi lain yang dilepaskan oleh keratinosit yaitu TNF, yang dapat
mengaktivasi sel T, menginduksi perubahan molekul adesi sel dan pelepasan
sitokin juga meningkatkan MHC kelas I dan II. TNF menekan produksi E-
cadherin yang mengikat sel Langerhans pada epidermis, juga menginduksi
aktivitas gelatinolisis sehingga memperlancar sel Langerhans melewati
membran basalis bermigrasi ke kelenjar getah bening setempat melalui saluran
limfe.
Di dalam kelenjar limfe, sel Langerhans mempresentasikan kompleks
HLA-DR-antigen kepada sel T penolong spesifik, yaitu yang mengekspresikan
molekul CD4 yang mengenali HLA-DR sel Langerhans dan kompleks reseptor
sel-T-CD3 yang mengenali antigen yang telah diproses. Ada atau tidak adanya
sel T spesifik ini ditentukan secara genetik. Sel Langerhans mensekresi IL-1
yang menstimulasi sel T untuk mensekresi IL-2 dan mengekspresi reseptor-IL-
2 (IL-2R). Sitokin ini akan menstimulai proliferasi sel T spesifik, sehingga
menjadi lebih banyak. Turunan sel ini yaitu sel T-memori (sel-T teraktivasi)
akan meninggalkan kelenjar getah bening dan beredar ke seluruh tubuh. Pada
saat tersebut individu menjadi tersensitisasi. Fase ini rata-rata berlangsung 2-3
minggu.
Menurut konsep danger signal, bahwa sinyal antigenik murni suatu
hapten cenderung menyebabkan toleransi sedangkan sinyal iritannya
menimbulkan sensitisasi. Dengan demikian terjadinya sensitisasi kontak
bergantung pada adanya sinyal iritan yang dapat berasal dari alergen kontak
sendiri, dari ambang rangsang yang rendah terhadap respons iritan, dari bahan
kimia inflamasi pada kulit yang meradang, atau kombinasi dari ketiganya. Jadi
sinyal bahaya yang menyebabkan sensitisasi tidak berasal dari sinyal
antigenic sendiri, melainkan dari iritasi yang menyertainya. Suatu tindakan
mengurangi iritasi akan menurunkan potensi sensitisasi. Pada saat ini individu
tersebut telah tersensitisasi yang berarti mempunyai resiko untuk mengalami
dermatitis kontak alergik.
26


2. Fase Elisitasi
1,32,33
Fase elisitasi atau fase eferen terjadi apabila timbul pajanan kedua dari
antigen yang sama dan sel yang telah tersensitisasi telah tersedia di dalam
kompartemen dermis. Sel Langerhans akan mensekresi IL-1 yang akan
merangsang sel T untuk mensekresi Il-2. Selanjutnya IL-2 akan merangsang
INF (interferon) gamma. IL-1 dan INF-gamma akan merangsang keratinosit
memproduksi ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) yang langsung
beraksi dengan limfosit T dan lekosit, serta sekresi eikosanoid.
Eikosanoid akan mengaktifkan sel mast dan makrofag untuk melepaskan
histamin sehingga terjadi vasodilatasi dan permeabilitas yang meningkat.
Akibatnya timbul berbagai macam kelainan kulit seperti eritema, edema dan
vesikula yang akan tampak sebagai dermatitis. Proses peredaan atau
penyusutan peradangan terjadi melalui beberapa mekanisme yaitu proses
skuamasi, degradasi antigen oleh enzim dan sel, kerusakan sel Langerhans dan
sel keratinosit serta pelepasan Prostaglandin E-1dan 2 (PGE-1,2) oleh sel
makrofag akibat stimulasi INF-gamma. PGE-1,2 berfungsi menekan produksi
IL-2R sel T serta mencegah kontak sel T dengan keratisonit. Selain itu sel mast
dan basofil juga ikut berperan dengan memperlambat puncak degranulasi
setelah 48 jam paparan antigen, diduga histamin berefek merangsang molekul
CD8 (+) yang bersifat sitotoksik. Dengan beberapa mekanisme lain, seperti sel
B dan sel T terhadap antigen spesifik, dan akhirnya menekan atau meredakan
peradangan. Fase elisitasi umumnya berlangsung antara 24-48 jam.


Gambar 9. Fase Elisitasi dari Reaksi Hipersentivitas karena contact sensitizingagent.
(Dikutip dari kepustakaan nomor 33)
27



Gambar 10. Patofisiologi dari Dermatitis Kontak. (Dikutip dari kepustakaan nomor 33).


III.5. GAMBARAN KLINIS
Penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada
keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Durasi dari DKA bervariasi pada setiap
orang. DKA akan bertambah parah selama alergen terus kontak dengan kulit. Ada
beberapa tipe dari dermatitis kontak alergi:
35,36

1. Akut
35,36

Eritema yang berbatas tegas dan edema, vesikel, dan/atau papul. Pada
reaksi yang hebat dapat berupa bula, erosi dengan serum, dan krusta.
Eritemapapul vesikel erosi krusta skuama.

28

2. Subakut
35,36

Plak dengan eritema ringan, bersisik, kadang dengan papul yang kecil,
merah, dan berkelompok.

3. Kronik
35,36

Plak dengan likenifikasi (penebalan epidermis dengan garis kulit yang
mendalam dengan pola pararel atau rhomboidal), pengelupasan dengan papul
yang kecil, padat, berkelompok, ekskoriasi, eritema, dan pigmentasi. Papul
skuama likenifikasi ekskoriasi.

HISTOPATOLOGI
Perubahan histologik pada keadaan dermatitis terjadi pada epidermis dan
dermis, bergantung pada stadiumnya. Pada stadium akut kelainan di epidermis
berupa spongiosis, vesikel atau bula, edema intrasel, dan eksositosis terutama sel
mononuclear. Dermis sembab, pembuluh darah melebar, serbukan sel radang
terutama sel mononuclear, kadang eosinofil juga ditemukan, bergantung pada
penyebab dermatitis.
Perubahan histologik pada stadium subakut hampir seperti stadium akut,
spongiosis, jumlah vesikel berkurang, epidermis mulai menebal (akantosis
ringan), tertutup krusta, stratum korneum mengalami parakeratosis setempat;
eksositosis berkurang; edema di dermis berkurang, vasodilatasi masih jelas,
serbukan sel radang masih jelas, fibroblast mulai meningkat jumlahnya.
14,34
Epidermis pada stadium kronis menebal (akantosis), stratum korneum
menebal (hiperkeratosis dan parakeratosis setempat), rete ridges memanjang,
kadang ditemukan spongiosis ringan, tidak lagi terlihat vesikel, eksositosis sedikit,
pigmen melanin terutama di sel basal bertambah. Papila dermis memanjang
(papilomatosis), dinding pembuluh darah menebal, dermis bagian atas terutama
sekitar pembuluh darah menebal, dermis bagian atas terutama sekitar pembuluh
darah bersebukan sel radang mononuclear, jumlah fibroblast bertambah, kolagen
menebal.
1,34


29


Gambar 11. Histopatologi DKA. (Dikutip dari kepustakaan no 37).


III.6. DIAGNOSA
Diagnosis dermatitis kontak alergi dapat ditegakkan dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pertanyaan mengenai kontaktan
yang dicurigai didasarkan kelainan kulit yang ditemukan. Misalnya, ada kelainan
kulit berupa lesi numular disekitar umbilikus berupa hiperpigmentasi, likenifikasi,
dengan papul dan erosi, maka perlu ditanyakan apakah penderita memakai
kancing celana atau kepala ikat pinggang yang terbuat dari logam (nikel). Data
yang berasal dari anamnesis juga meliputi riwayat pekerjaan, hobi, obat topical
yang pernah digunakan, obat sistemik, kosmetika, bahan-bahan yang diketahui
menimbulkan alergi, penyakit kulit yang pernah dialami, serta penyakit kulit pada
keluarganya (misalnya dermatitis atopik, psoriasis).
37,38

Pemeriksaan fisik sangat penting, karena dengan melihat lokalisasi dan pola
kelainan kulit seringkali dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. Misalnya di
ketiak oleh deodoran, dipergelangan tangan oleh jam tangan dan dikedua kaki
oleh sepatu. Pemeriksaan hendaknya dilakukan pada seluruh permukaan kulit,
untuk melihat kemungkinan kelainan kulit lain karena sebab-sebab endogen.
Diagnosis dari DKA jelas terlihat ketika area inflamasi merupakan daerah yang
tepat ditutupi oleh alergen. Hal yang sama mungkin timbul pada dermatitis pada
tangan, namun banyak kasus dermatitis alergi dan dermatitis iritan tangan tidak
dapat disingkirkan dengan hanya melihat manifestasi klinisnya. Inflamasi pada
tangan, apapun penyebabnya, meningkat pada paparan lebih lanjut oleh bahan
30

kimia, mencuci, goresan, pengobatan dan infeksi. Inflamasi pada bagian dorsum
tangan lebih sering iritan atau atopik dibanding alergi.
37,38


III.7. DIAGNOSA BANDING
Kelainan kulit DKA sering tidak menunjukkan gambaran morfologik yang
khas, dapat menyerupai dermatitis atopik, dermatitis seboroik, atau psoriasis.
Diagnosis banding yang yang terutama ialah dengan Dermatitis Kontak Iritan.
37,38


Dermatitis Kontak Iritan
Bila oleh karena iritasi, reaksi akan menurun setelah 48 jam (reaksi tipe
decresendo), sedangkan reaksi alergi kontak makin meningkat (reaksi tipe
cresendo).
1,35,36

Tabel 2. Perbedaan DKI dan DKA. (dikutip dari kepustakaan no 36)
DKI DKA
Gejala Akut Perih, gatal Gatal, nyeri
Kronik Gatal/nyeri Gatal/nyeri
Lesi Akut Eritema vesikel erosi
krusta skuama
Eritema papul vesikel erosi
krusta skuama
Kronik Papul, plak, fisura, skuama,
krusta
Papul, plak, skuama, krusta

Batas dan
letak
Akut Berbatas tegas, sesuai
pajanan alergen
Berbatas tegas, sesuai pajanan
alergen tapi bisa meluas ke
perifer; biasanya papul kecil yang
bisa menyebar luas.
Kronik Terbatas Terbatas, meluas
Evolusi Akut Sangat cepat (beberapa jam
setelah pajanan)
Cepat (12 sampai 72 jam setelah
pajanan)
Kronik Pajanan yang berulang dari
bulan sampai tahunan
Bulanan atau lebih lama lagi,
eksaserbasi setiap kali terpajan
Agen penyebab Tergantung pada
konsentrasi dari agen
penyebab dan pertahanan
kulit
Relatif independen dari jumlah
yang diterapkan, biasanya cukup
dengan konsentrasi sangat rendah
tetapi tergantung pada tingkat
kepekaan
Insidens Dapat terjadi pada semua
orang
Hanya pada orang yang sudah
tersensitisasi


Dermatitis Atopik
Pada pasien dengan lesi terlokalisir, dermatitis atopik mungkin dicurigai
karena riwayat pribadi yang khas, sejarah keluarga, atau karena adanya stigmata
31

dermatitis seperti pucat perioral, sebuah lipatan tambahan di bawah kelopak mata
bawah (garis Dennie), meningkatnya garis-garis pada telapak tangan, dan kejadian
peningkatan infeksi kulit, terutama dengan Staphylococcus aureus. Kelainan kulit
berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi,
distribusinya di lipatan (fleksural).
36,37,38

Dermatitis Seboroik
Ditemukan pada tempat seboroik dengan kelainan khas berupa skuama
berminyak, warna kekuningan.
36,37,38


Psoriasis
Pada psoriasis terdapat tanda-tanda yang khas, yakni skuama kasar,
transparan serta berlapis-lapis, fenomena tetesan lilin, dan fenomena
Auspitz.
36,37,38



III.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Uji Tempel atau Patch Test (I n Vivo)
1,30-38

Untuk menegakkan diagnosis dermatitis kontak alergik perlu dilakukan
uji tempel. Tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas di antara 70-
80%.Tempat untuk melakukan uji tempel biasanya di punggung. Untuk
melakukan uji tempel diperlukan antigen, biasanya antigen standar buatan
pabrik, misalnya Finn Chamber System Kit dan T.R.U.E. Test, keduanya
buatan Amerika Serikat. Terdapat pula antigen standar bikinan pabrik di Eropa
dan Negara lain. Adakalanya tes dilakukan dengan antigen bukan standar,
dapat berupa bahan kimia, dapat berupa bahan kimia murni, atau lebih sering
bahan campuran yang berasal dari rumah, lingkungan kerja, atau tempat
rekreasi.
1,30-38
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan uji tempel:
1,30-38
Dermatitis harus sudah tenang. Sebab bila masih dalam keadaan akut atau
berat dapat terjadi reaksi angry back atau excited skin, reaksi positif
32

palsu, atau dapat juga mengakibatkan penyakit yang dideritanya semakin
memburuk.
Tes dilakukan sekurang-kurangnya 1 minggu setelah pemakaian
kortikosteroid (topical dan sistemik) dihentikan sebab dapat memberikan
reaksi negatif palsu (toleransi pemakaian prednisone <20mg/hari atau dosis
yang ekuivalen dengan itu). Luka bakar karena sinar matahari (sun burn)
yang terjadi 1-2 minggu sebelum tes dilakukan juga dapat memberikan hasil
negative palsu.
Uji tempel dibuka setelah dua hari, kemudian dibaca.
Penderita dilarang melakukan aktivitas yang menyebabkan uji tempel
menjadi longgar karena dapat memberi hasil negatif palsu. Penderita juga
dilarang mandi sekurang-kurangnya dalam 48 jam, dan menjaga agar
punggung selalu kering setelah dibuka uji tempelnya hingga pembacaan
selesai.
Tidak melakukan uji pada penderita dengan riwayat urtikaria dadakan. Uji
tempel dilekatkan selama 48 jam. Kemudian dilakukan pembacaan hasil uji
tempel pada: menit 15-30, jam 72-96, >96 jam.

Reaksi tersebut dinilai sebagai:
30-38

1+ eritema.
2+ eritema, edema, papul.
3+ eritema, edema, papul, vesikel.
4+ sama dengan 3+, tetapi disertai vesikel yang berkonfluensi.
5+ sama dengan 4+, tetapi keadaan mandidans dengan atau tanpa
nekrosis.

33


Gambar 12. Hasil Patch Tes/Uji Tempel setelah 72 jam. (Dikutip dari
kepustakaan nomor 37)

a. Provocative Use Test
Pemeriksaan ini akan mengkonfirmasi reaksi uji tempel yang
mendekati positif terhadap bahan-bahan dari zat, seperti kosmetik.
Pemeriksaan ini juga digunakan untuk menguji produk-produk untuk
kulit. Bahan digosok ke kulit normal pada bagian dalam lengan atas
beberapa kali sehari selama lima hari.
38


b. Uji Photopatch
Uji photopatch digunakan untuk mengevaluasi fotoalergi kontak
terhadap zat seperti sulfonamid, fenotiazin, p-aminobenzoic acid,
oxybenzone, 6-metil kumarin, musk ambrette, atau
tetrachlorsalicylanilide. Sebuah uji tempel standar diterapkan selama 24
jam, hal ini kemudian terekspos 5 sampai 15 J/m2 dari ultraviolet-A dan
dibaca setelah 48 jam.
38




34

c. Tes in Vitro
Tes in vitro dan tes pada hewan untuk diagnosis DKA telah
menerima banyak perhatian dalam dekade terakhir. Laboratorium studi
seperti transformasi limfosit atau inhibisi makrofag telah dievaluasi
sebagai pengukuran DKA pada manusia dan hewan. Masalah utama
dalam mengembangkan sistem in vitro adalah kurangnya pengetahuan
tentang apa yang merupakan bagian antigenik dari suatu bahan kimia
tertentu. Meskipun pada uji tempel in vivo, di mana kulit dapat
memproses alergen untuk presentasi, saat ini tetap menjadi "standar
baku" masih ada prospek menarik dalam pengujian in vitro di masa
depan.
29


III.9. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal dari semua jenis DKA diduga terdiri dari reduksi
atau, jika memungkinkan, eliminasi semua alergen yang dicurigai dan penggunaan
steroid topical atau - terutama di wajah - inhibitor kalsineurin topikal untuk
mengembalikan kulit menjadi normal.
43

1. Pencegahan
a. Menghindari Alergen
Setelah kemungkinan penyebab masalah dermatologi pasien telah
ditentukan oleh uji tempel, sangat penting untuk menyampaikan
informasi ini kepada pasien dengan cara yang mudah dimengerti. Ini
melibatkan penjelasan cermat terhadap bahan yang mengandung
alergen.
31

Namun, untuk beberapa bahan kimia (seperti nikel dan kromium
logam), penghindaran langsung setelah sekali sensitisasi tidak selalu
menghasilkan perbaikan gejala. Secara keseluruhan, prognosis untuk
alergi akibat kerja ini buruk. Dengan demikian, menghindari alergen
yang sudah pernah terpapar sekali adalah pencegahan yang tidak
memadai. Selain itu, menasihati pekerja dengan DKA untuk
meninggalkan posisi mereka saat ini mungkin bukan saran terbaik,
35

terutama jika perubahan pekerjaan akan menghasilkan dampak ekonomi
yang signifikan buruk.
29

b. Induksi Ambang Batas
Pencegahan DKA yang benar terletak pada penentuan ambang
batas untuk induksi penyakit. Berdasarkan informasi ini, produk dapat
dipasarkan dan tempat kerja dirancang agar mengandung alergen pada
tingkat bawah ambang batas.
29


2. Terapi Medikamentosa
a. Terapi Gejala
Bahan pengering seperti aluminium sulfat topikal, kalsium asetat
bermanfaat untuk vesikel akut dan erupsi yang basah, sedangkan erupsi
likenifikasi paling baik ditangani dengan emolien. Pruritus dapat
dikontrol dengan antipruritus topikal atau antihistamin oral, antihistamin
topikal atau anestesi sebaiknya dihindari karena risiko merangsang alergi
sekunder pada kulit yang sudah mengalami dermatitis. Pengobatan
dengan agen fisikokimia yang mengurangi respon juga mungkin
diperlukan. Glukokortikoid, macrolaktam, dan radiasi ultraviolet yang
paling banyak digunakan. Individu dengan DKA akibat kerja yang secara
ekonomi tidak mampu untuk berhenti bekerja dengan alergen dan yang
juga tidak dapat bekerja dengan sarung tangan atau krim pelindung, dapat
mengambil manfaat dari terapi UVB atau PUVA.
29

1. Terapi topikal
1,30-38

Jika lesi basah diberi kompres KMnO4 1/5000. Jika sudah
mengering diberi kortikosteroid topikal seperti hidrokortison 1-2 %,
triamsinolon 0,1 %, fluosinolon 0,025%, desoksimetason 2-2,5% dan
betametason-dipropionat 0,05%. Pengobatan dengan kostikosteroid
biasanya untuk dermatitis kontak alergi yang berlangsung singkat,
efek samping dari pemberian glukokortikoid ini biasanya tidak
berbahaya. Hidrokortison sebagai obat pertama dari golongan
36

kortikosteroid mempunyai khasiat yang sangat luas, yaitu : anti
inflamasi, anti alergi, anti pruritus, anti mitotik dan vasokonstriksi.
Setelah itu, dikenal kortikosteroid yang lebih poten daripada
hidrokortison, yaitu kortikosteroid yang bersenyawa halogen yang
dikenal sebagai fluorinated corticosteroid. Zat-zat ini pda
konsentrasi 0,025% sampai 0,1% memberikan pengaruh anti
inflamasi yang kuat, yang termasuk dalam golongan ini ialah, antara
lain: betametason, betametason valerat, betametason benzoat,
fluosinolon asetonid, dan triamsinolon asetonid. Lama pemakaian
steroid topikal sebaiknya tidak lebih dari 4-6 minggu untuk steroid
potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat.
Kompres dingin dengan Burrows solution. Kompres ini
dilakukan untuk mengurangi pembentukan vesikel, kompres ini
diganti setiap 2-3 jam. Prinsip pengobatan cairan ialah
membersihkan kulit yang sakit dari debris dan sisa-sisa obat topikal
yang pernah dipakai. Di samping itu terjadi perlunakan dan
pecahnya vesikel, bula, dan pustula. Hasil akhir pengobatan ialah
keadaan yang membasah menjadi kering, permukaan menjadi besih
sehingga mikroorganisme tidak dapat sembuh dan mulai terjadi
proses epitelisasi. Pengobatan cairan berguna untuk menghilangkan
gejala, misalnya rasa gatal, rasa terbakar, parestesi oleh bermacam-
macam dermatosis.

2. Terapi sistemik
1,30-38

Kortikosteroid. Indikasi kortikosteroid jika gelajanya berat (pasien
tidak dapat melakukan aktivitas harian, tidak dapat tidur) untuk lesi
eksudatif. Prednison awalnya diberikan 70 mg (dewasa), kemudian
di tapering 5 sampai 10 mg selama 1-2 minggu.
1,38
Efek terapeurik
glukokortikoid yang paling penting adalah kemampuannya untuk
mengurangi respons peradangan secara dramatis dan untuk
menekan imunitas. Mekanisme yang pasti sangat kompleks.
Namun, diketahui bahwa penurunan dan penghambatan limfosit
37

dan makrofag perifer memegang peranan. Juga penghambatan
fosfolipase A2 secara tidak langsung (karena steroid diperantarai
oleh peningkatan lipokotrin), yang menghambat pelepasan asam
arakidonat, precursor prostaglandin dan leukotrien, dari fosfolipid
yang terikat pada membran.
Immunosupressan. Pada dermatitis kontak alergi yang melalui
udara menghindari alergen total mungkin mustahil,
Immunosupressan dengan siklosporin mungkin penting.
Siklosporin bekerja dengan menghambat kalsineurin. Kalsineurin
adalah enzim fosfatase yang tergantung kalsium dan memegang
peranan penting dalam defosforilasi (aktivasi) protein regulator di
sitosol, yaitu NFATc (nuclear faktor of activated T cell). Setelah
mengalami defosforilasi, NFATc ini mengalami translokasi ke
dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggungjawab
dalam sintesis sitokin. Hambatan kalsineurin akan menghambat
transkripsi gen-gen tersebut.

III.10. PROGNOSIS
Prognosis dermatitis kontak alergi umumnya baik, sejauh bahan
kontaktannya dapat disingkirkan. Prognosis kurang baik dan menjadi kronis, bila
bersamaan dengan dermatitis oleh faktor endogen (dermatitis atopik, dermatitis
numularis atau psoriasis) atau pajanan dengan bahan iritan yang tidak mungkin
dihindari.
1,30-38









38

BAB IV
PENUTUP


Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon
terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan
kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel,
skuama, likenifikasi) dan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan,
bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan
menjadi kronis.
Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi
yang menempel pada kulit. Dikenal dua macam dermatitis kontak yaitu,
Dermatitis Kontak Iritan (DKI) dan Dermatitis Kontak Alergi (DKA); keduanya
dapat bersifat akut maupun kronis. Dermatitis iritan merupakan reaksi peradangan
kulit nonimunologik, jadi kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses
sensitisasi. Sebaliknya, dermatitis kontak alergi terjadi pada seseorang yang telah
mengalami sensitisasi terhadap suatu alergen.
DKI lebih sering terjadi dibandingkan dengan DKA. DKI merupakan efek
toksik yang lokal ketika kulit kontak dengan bahan iritan kimia seperti sabun,
bahan pelarut, asam dan alkali. DKA merupakan reaksi hipersensitivitas tipe
lambat yang didapat ketika kulit kontak dengan bahan kimia pada orang yang
sebelumnya telah tersensitasi.
Respon kulit terhadap DKA dan DKI tergantung pada bahan kimia, durasi
dan sifat dasar dari kontak dan kelemahan individu. Bahan kimia yang
menyebabkan dermatitis kontak ditemukan pada barang perhiasan, produk untuk
perawatan diri, tanaman, pengobatan topikal ataupun sistemik. Gambaran klinik
antara DKA dan DKI sulit dibedakan, dibutuhkan tes tempel untuk membantu
mengidentifikasi alergen atau meniadakan alergen yang dicuriga.
DKA dan DKI membutuhkan pemahaman dari proses perjalanan penyakit,
kemampuan mengenali bagaimana mekanisme DKA dapat muncul, membutuhkan
perhatian yang tajam dan ketepatan dalam menilai kemungkinan suatu alergen,
seperti kemampuan tes tempel, dalam menginterpretasi dan edukasi pasien.
39

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Djuanda A. ed. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin, ed. 3. Jakarta : FKUI, 1999. p126-38.
2. Giannotti B, Haneke E. Eczema. A practical guide to differential diagnosis
and therapeutic management. Chester: Adis International Limited, 1995
3. Louw J. What is eczema? Available from:
http://www.eczemaletters.com/Treatments.aspx. Diunduh pada tanggal 16
Juni 2014.
4. Anonim. Eczema (Atopic dermatitis). Available from:
http:www.healthscout.com/template.asp?page=ency&ap=43&encyd=290.
Diunduh pada tanggal 16 Juni 2014.
5. Mahmoud Hijazy. Principles of Pediatric Dermatology. Available from:
http://www.dermatologyinfo.net/english/chapters/chapter1,5,15-20.htm.
Diunduh pada tanggal 16 Juni 2014.
6. Ellis C, Luger T, Abeck D, et al. International Consensus Conference on
Atopic dermatitis II (ICCAD II) : clinical update and current treatment
strategies. Br J Dermatol 2003; 148(suppl 63):3-10
7. Fleischer Jr. AB. Atopic dermatitis. Perspectives on a manageable disease.
Postgrad Med 1999; 106(4):49-55
8. Krafchik BR. Eczematous dermatitis. In: Schachner LA, Hansen RC. ed.
Pediatric Dermatology. 3rd ed. New York:Churchill Livingstone, 2003.
p609-42.
9. Wolff K, Lowel AG, Stephen IK, Barbara AG, Amy SP, David JL, editors.
Fitzpatricks Dermatology in general medicine. 7
th
ed. New York: McGraw
Hill; 2008. p396-401.
10. Chew AL and Howard IM, editors. Ten Genotypes Of Irritant Contact
Dermatitis. In: Chew AL and Howard IM, editors. Irritant Dermatitis.
Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006. p5-8
11. Buxton, Paul K. ABC Of Dermatology 4
th
ed. London: BMJ Books; 2003.
p19-21
40

12. Grawkrodjer, David J. Dermatology an Illustrated Colour Text Third Edit.
British: Crurchill Livingstone.2002. p30-1
13. Levin C, Basihir SJ, and Maibach HI, editors. Treatment Of Irritant Contact
Dermatitis. In: Chew AL and Howard IM, editors. Irritant Dermatitis.
Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006. p461-5
14. Wolff C, Richard AJ, and Dick S, editors. Fitzpatricks Color Atlas &
Synopsis Of Clinical Dermatology 5
th
ed. New York: McGraw Hill; 2005.
15. Gould Dinah. Occupational Irritan Dermatitis in Healthcare Workers
Meeting the Challenge of Prevention. Available from: URL:http://ssl-
international.com. Diunduh pada tanggal 17 Juni 2014
16. Grand SS. Allergic Contact Dermatitis Versus Irritant Contact Dermatitis.
2008. Available from: http://wsiat.on.ca/english/mlo/allergic.htm. Diunduh
pada tanggal 16 Juni 2014.
17. Wilkinson SM, and Beck MH. Rooks Textbook Of Dermatology 7
th
ed.
Australia: Blackwell Publishing. 2004. Chapter 19.
18. Schnuch A and Berit CC, editors. Genetics And Individual Predispotitions in
Contact Dermatitis. In: Johansen JD, Peter JF, Jean PL, editors. Contact
Dermatitis 5
th
ed. New York: Springer. 2011. p28-30
19. Rustenmeyer T, Ingrid MW, B.Mary E, Sue G, Rik JS, editors. In: Johansen
JD, Peter JF, Jean PL, editors. Contact Dermatitis 5
th
ed. New York: Springer.
2011. p43-8.
20. Hogan D J. Contact Dermatitis, Irritant. 2009. Available from:
http://emedicine.medscape/article/1049352-overview.htm. Diunduh pada
tanggal 16 Juni 2014.
21. Anonim. Contact Dermatitis. 2009. Available from:
http://nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article /000869.htm. Diunduh pada
tanggal 16 Juni 2014.
22. Ale SI and Howard IM, editors. Irritant Contact Dermatitis Versus Allergic
Contact Dermatitis. In: Chew AL and Howard IM, editors. Irritant
Dermatitis. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006. p11-6
41

23. Bourke J, Coulson I, and English J. Guidelines For The Managemen Of
Contact Dermatitis: An Update. London: British Journal of Dermatology;
2008. p946-54
24. Loffer H and Isaak E, editors. Primary Prevention Of Irritant Contact
Dermatitis. In: Chew AL and Howard IM, editors. Irritant Dermatitis.
Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006. p401-6
25. Ngan Vanessa. Irritant Contact Dermatitis. Available from:
http://dermnetnz.org/dermatitis/contact-irritant.htm. Diunduh pada tanggal 17
Juni 2014
26. Budimulja, Unandar. Dermatofitosis. In: Djuanda A, Mochtar H, Aisah S,
editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2008. p92-3.
27. Anonim. What Is Causing Skin Rashes. 2009. Available from:
http://bhealthy4life.com/?p=1.htm. Diunduh pada tanggal 17 Juni 2014.
28. Hogan DJ, James WD. Allergic Contact Dermatitis Treatment Management.
Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine. Drugs,
Disease And Procedures 2013. p1-17.
29. Spiewak R. Patch Testing For Contact Allergy And Allergic Contact
Dermatitis. Jagieollonian University Medical College, Krakow Poland. The
Open Allergy Journal, 2008. p42-51.
30. Beck M.H, Wilkinson S.M. Contact Dermatitis: Allergic. In: Rooks,
Textbook of Dermatology Volume I, 7th Edition. Blackwell Publishing, 2008:
Ch 20. p819 48.
31. Taylor SJ. Contact Dermatitis And Related Disorder. In: ACP Medicine
University of Texas Medical Branch. 2001. p1-16.
32. Shimizu H, Immunology Of The Skin. In: Shimizus Textbook of
Dermatology. Hokkaido. Hokkaido University Press, 2007: Ch 3. p39-47.
33. Nosbaum A, Vocanson M, Rozieres M, Hennino A, Nicolas JF, et al. Allergic
And Irritant Contact Dermatitis. In EJD, vol 19, n0 4, July-August 2009.
34. Frosch PJ, Menne T, Lepoittevin JP. Histopathological &
Immunohistopathological Features Of Irritant And Allergic Contact
42

Dermatitis. In Contact dermatitis 4th edition. Berlin. Springer-Verlag, Berlin
Heidelberg, 2006. Ch 7. p107-15
35. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Contact Dermatitis. In: Thieme Clinical
Companions Dermatology. New York. Thieme New York Publication, 2006 :
Ch 12. p195-203.
36. Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and Management of Contact Dermatitis. In:
American Family Physician. Texas. University of Texas Health Science
Center, 2010. p250-54.
37. James WD, Berger TG, Elston DM, Contact Dermatitis and Drug Eruptions
In: Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology 10
th
Edition.
Philadelphia. Elsevier Inc 2006: Ch 6. p91-111.
38. Daili ES, Menaldi SL, Wisnu EM Dermatitis Dalam Penyakit Kulit Yang
Umum Di Indonesia. Pt Medical Multimedia Indonesia. 2008. p14-30.