Abstrak

Ginjal denervasi simpatik telah menjanjikan dalam mengobati resisten terhadap terapi obat
hipertensi. Prosedur ini menurunkan tekanan darah melalui pelemahan ditargetkan nada simpatik
ginjal, dan memiliki profil keamanan yang menguntungkan. Tapi meskipun ada alasan untuk
optimisme hati-hati, kita harus diingat bahwa mekanisme hipertensi sangat kompleks dan
multifaktorial, dan studi lebih lanjut dari ini terapi baru dan efek jangka panjang diperlukan.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
Poin-poin penting
Saraf simpatis ginjal membantu mengatur volume dan tekanan darah karena mereka innervate
tubulus ginjal, pembuluh darah, dan aparat juxtaglomerular. Mereka membawa kedua aferen dan
eferen sinyal antara sistem saraf pusat dan ginjal.
Simpatektomi bedah dilakukan pada tahun 1950 untuk hipertensi ganas. Hal itu berlangsung
hasil antihipertensi tetapi juga menyebabkan morbiditas prosedur terkait parah. Sebuah prosedur
perkutan baru untuk denervasi renal selektif menawarkan keuntungan menyebabkan beberapa
efek prosedur yang berhubungan dengan besar yang merugikan.
Denervasi renal selektif menurun norepinefrin spillover dan otot aktivitas saraf simpatis, bukti
bahwa prosedur mengurangi nada simpatik.
Uji coba klinis utama dilakukan selama ini telah menemukan bahwa denervasi renal menurunkan
tekanan darah secara signifikan, dan pengurangan tersebut dipertahankan selama minimal 3
tahun.
C sebuah prosedur kateter berbasis perkutan efektif mengobati hipertensi resisten?
Radiofrequency ablation saraf simpatis ginjal sedang menjalani uji coba terkontrol secara acak
pada pasien yang memiliki hipertensi resisten dan gangguan lain yang melibatkan sistem saraf
simpatik. Hebatnya, hasil yang terbatas tersedia sejauh ini terlihat baik.
Lihat editorial terkait, halaman 498
Artikel ini membahas alasan fisiologis denervasi ginjal untuk, bukti dari studi pada manusia
manfaat, risiko, dan komplikasi dari prosedur, uji coba mendatang, dan daerah untuk penelitian
masa depan.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
MESKIPUN PILIHAN PENGOBATAN BANYAK,
HIPERTENSI TAHAN IS UMUM
Hipertensi merupakan alasan utama untuk kunjungan ke dokter di Amerika Serikat dan
berhubungan dengan peningkatan angka penyakit jantung dan kematian.
1 , 2
Berbagai agen
antihipertensi yang tersedia, dan persentase penderita hipertensi yang tekanan darahnya berada di
bawah kontrol memiliki meningkat selama 2 dekade terakhir. Namun demikian, studi berbasis
populasi menunjukkan bahwa tingkat kontrol tetap optimal.
3
pengobatan farmakologis yang
efektif mungkin dibatasi oleh dosis yang tidak memadai atau kombinasi pantas obat
antihipertensi, penggunaan bersama agen yang meningkatkan tekanan darah, ketidakpatuhan
dengan pembatasan diet, dan efek samping yang mengakibatkan kepatuhan miskin dengan terapi
obat.
Hipertensi resisten didefinisikan sebagai kegagalan untuk mencapai tujuan tekanan darah pada
pasien yang mengikuti dosis ditoleransi penuh rejimen tiga jenis obat yang tepat yang meliputi
diuretik.
1 , 4 , 5
Jika kita menggunakan kriteria ini, banyak pasien diberi label sebagai memiliki
hipertensi resisten mungkin tidak benar-benar memilikinya; sebagai gantinya, mereka
nonadherent terapi atau pada rejimen yang tidak memadai atau tidak. Meskipun prevalensi sejati
hipertensi resisten tidak jelas, perkiraan dari uji klinis yang besar menunjukkan bahwa sekitar
20% sampai 30% dari pasien hipertensi dapat memenuhi kriteria untuk itu.
4
Untuk subset dari
pasien yang memiliki hipertensi yang benar-benar resisten, pengobatan nonfarmakologis seperti
ginjal denervasi simpatik merupakan jalan menarik.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
Bedah denervasi simpatik: MENCOBA DAN BEKAS DI
1950
Lebih dari setengah abad yang lalu, prosedur bedah, torakolumbalis simpatektomi (di mana
batang saraf simpatik dan saraf splanknikus telah dihapus), kadang-kadang dilakukan untuk
mengontrol tekanan darah pada pasien dengan hipertensi maligna. Ini adalah efektif tetapi
menyebabkan efek samping melemahkan seperti hipotensi postural, disfungsi ereksi, dan sinkop.
Smithwick dan Thompson
6
melaporkan bahwa, pada 1.266 pasien hipertensi yang menjalani
prosedur ini dan 467 kontrol ditangani secara medis, tingkat kematian 5-tahun adalah 19% dan
54%, masing-masing. Empat puluh lima persen dari mereka yang selamat dari operasi memiliki
tekanan darah secara signifikan lebih rendah setelah itu, dan efek antihipertensi berlangsung 10
tahun atau lebih.
Prosedur ini jatuh dari nikmat karena morbiditas terkait dengan pendekatan ini nonselektif dan
peningkatan ketersediaan terapi obat.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
SISTEM SARAF simpatik ADALAH DRIVER
HIPERTENSI
Berbagai bukti menunjukkan bahwa hyperactivation dari sistem saraf simpatik memainkan peran
utama dalam memulai dan mempertahankan hipertensi. Sebagai contoh, obat yang menghambat
drive simpatik di berbagai tingkatan memiliki penurun tekanan darah-efek. Selanjutnya, rekaman
intraneural langsung menunjukkan tingkat tinggi aktivitas saraf simpatis pada otot pasien
hipertensi, yang juga memiliki tingkat tinggi jantung dan ginjal norepinephrine "spillover"-yaitu,
jumlah neurotransmitter ini yang lolos serapan saraf dan metabolisme lokal dan tumpahan lebih
ke dalam sirkulasi.
7

Ginjal disediakan dengan serat postganglionik simpatis saraf yang berakhir pada eferen dan
arteriol aferen ginjal, aparat juxtaglomerular, dan sistem tubulus ginjal. Studi pada hewan dan
manusia telah menunjukkan bahwa peningkatan sinyal eferen (yaitu, dari otak ke ginjal)
menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan penurunan aliran darah ginjal, peningkatan pelepasan
renin, dan retensi natrium.
8 , 9
sinyal aferen (dari ginjal ke sistem saraf pusat), yang meningkat di
negara-negara iskemia ginjal, cedera parenkim ginjal, dan hipoksia, disinhibit pusat vasomotor
(inti tractus solitarii) dalam sistem saraf pusat, yang menyebabkan peningkatan sinyal eferen ke
ginjal, jantung, dan pembuluh darah perifer ( Gambar 1 ).
10

Peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan hipertensi mungkin memainkan peran dalam
kerusakan target organ berikutnya seperti hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung kongestif, dan
kerusakan ginjal progresif.
11

Studi dari denervasi ginjal pada hewan, menggunakan teknik bedah dan kimia, telah lebih lanjut
membantu untuk menetapkan peran saraf simpatis ginjal pada hipertensi.
12 , 13

Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
Kateter BERBASIS denervasi GINJAL
Saraf simpatis ginjal dijalankan melalui adventitia arteri ginjal dalam pola mesh seperti.
Dalam prosedur denervasi renal, kateter yang dirancang khusus dimasukkan ke dalam arteri
femoralis dan maju ke salah satu arteri ginjal. Ada, energi frekuensi radio diterapkan ke
permukaan endoluminal menurut algoritma kepemilikan, sehingga memberikan cedera termal
selektif pada saraf simpatis ginjal tanpa mempengaruhi perut, panggul, atau saraf ekstremitas
bawah. Energi yang disampaikan lebih rendah daripada yang digunakan untuk prosedur
elektrofisiologi jantung.
Saraf tidak dicitrakan atau dipetakan sebelum pengobatan. Prosedur ini dilakukan di kedua sisi,
dengan 4-6 situs ablated secara longitudinal dan rotasi dalam perawatan 2 menit di setiap situs,
untuk menutupi lingkar penuh ( Gambar 1 ).

Lihat versi yang lebih besar:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint
GAMBAR 1
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
TABEL 1
The Symplicity HTN-1 dan HTN-2 uji coba: Pasien dan metode
Di Amerika Serikat, perangkat (Symplicity Renal Sistem denervasi, Medtronic, Inc, Mountain
View, CA) hanya tersedia untuk digunakan dalam penelitian.
Di bawah ini, kita secara singkat meninjau studi denervasi renal to date. SYMPLICITY HTN-1
Symplicity HTN-1 adalah bukti-of-prinsip studi pada 45 pasien dengan hipertensi resisten (
Tabel 1 ).
14 , 15

Efek pada tekanan darah. Enam bulan setelah denervasi renal, tekanan darah secara signifikan
lebih rendah dibandingkan pada awal (-22/-11 mm Hg, 95% confidence interval [CI] 10/5 mm
Hg) pada 26 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut. Pada 12 bulan, perbedaan dari awal adalah
-27/-10 mm Hg (95% CI 16/11 mm Hg) pada 9 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut ( Tabel 2
).
14

Bukti daya tahan penurunan tekanan darah berasal dari kohort diperluas dari 153 pasien yang
diikuti selama 2 tahun setelah denervasi.
16

Ditindak lanjuti data menunjukkan penurunan tekanan darah yang berkelanjutan dan signifikan
melalui 3 tahun setelah denervasi (hasil tidak dipublikasikan dipresentasikan pada pertemuan
tahunan American College of Cardiology 2012). Khususnya, pasien yang awalnya dianggap
tidak menanggapi (didefinisikan sebagai kegagalan tekanan darah mereka turun oleh setidaknya
10 mm Hg) semua dilaporkan memiliki respon klinis pada 36 bulan.
Efek samping. Dalam kohort awal dan diperluas digabungkan, satu pasien mengalami diseksi
arteri ginjal akibat manipulasi kateter membimbing sebelum energi frekuensi radio disampaikan,
dan tiga pasien mengembangkan pseudoaneurysm femoralis. Tidak ada komplikasi arteri jangka
panjang lainnya yang diamati.
Comments. Keterbatasan penelitian ini termasuk sejumlah kecil pasien, tidak ada kelompok
kontrol, dan hasil utama dari penurunan tekanan darah kantor daripada tekanan darah rawat
jalan.
Selain itu, meskipun penulis menyimpulkan bahwa tidak ada penurunan yang signifikan dalam
fungsi ginjal selama masa studi, kita harus mencatat bahwa dalam masa tindak lanjut tambahan
dalam kelompok ini, 10 pasien dengan data 2 tahun tersedia mengalami penurunan estimasi
filtrasi glomerulus rate (eGFR) dari -16,0 mL/min/1.73 m
2.
Pada 5 pasien yang tidak memiliki
spironolactone (Aldactone) atau diuretik lain ditambahkan setelah tahun pertama tindak lanjut,
yang lebih rendah tapi signifikan penurunan (-7.8 mL/min/1.73 m
2)
dicatat. Para peneliti
menduga bahwa denervasi dapat meningkatkan sensitivitas diuretik, yang menyebabkan
azotemia prerenal pada beberapa pasien.
17

Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
SYMPLICITY HTN-2
The Symplicity HTN-2 sidang adalah lebih besar, acak, studi efikasi yang dibangun di atas hasil
sebelumnya, memberikan bukti tambahan manfaat terapeutik.
15

Sebuah kelompok internasional dari 106 pasien dengan hipertensi resisten, yang didefinisikan
sebagai tekanan darah sistolik 160 mm Hg atau lebih tinggi (atau 150 mm Hg pada pasien
dengan diabetes tipe 2) meskipun penggunaan tiga atau lebih obat antihipertensi, secara acak
ditugaskan untuk menjalani ginjal denervasi dengan perangkat Symplicity (n = 52) atau untuk
melanjutkan pengobatan mereka sebelumnya dengan obat antihipertensi saja (n = 54). Titik akhir
efektivitas primer adalah perubahan dalam tekanan darah kantor duduk dari awal sampai 6 bulan
( Tabel 1 ).
Efek pada tekanan darah. Pada kelompok denervasi, pada 6 bulan, tekanan darah kantor telah
diubah dengan rata-rata -32/-12 mm Hg (standar deviasi [SD] 23/11 mm Hg) dibandingkan
dengan perubahan rata-rata 1 / 0 mm Hg (SD 21/10 mm Hg) pada kelompok kontrol. FortyOne
(84%) dari 49 pasien yang menjalani denervasi memiliki penurunan tekanan darah sistolik 10
mm Hg atau lebih pada 6 bulan dibandingkan dengan nilai-nilai dasar, sementara lima (10%)
tidak memiliki penurunan tekanan darah sistolik. Sembilan belas pasien mengalami penurunan
tekanan sistolik kurang dari 140 mm Hg pada kelompok denervasi.
Sebuah subset dari pasien (20 pada kelompok denervasi dan 25 pada kelompok kontrol)
menjalani 24 jam pemantauan tekanan darah rawat jalan pada 6 bulan. Ini menunjukkan
penurunan meskipun kurang menonjol serupa dalam tekanan darah pada kelompok denervasi dan
tidak ada perubahan dalam kontrol. Sebuah subanalysis yang disensor semua data untuk pasien
yang pengobatan meningkat selama periode follow-up menunjukkan penurunan tekanan darah -
31/-12 mm Hg (SD 22/11 mm Hg) pada kelompok denervasi renal.
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
TABEL 2
The Symplicity HTN-1 dan HTN-2 percobaan: Hasil
Efek samping Efek samping. Prosedur terkait termasuk pseudoaneurysm tunggal femoralis
arteri, satu kasus hipotensi postprocedural membutuhkan pengurangan obat antihipertensi, dan 7
(13%) dari 52 pasien yang mengalami bradikardia intraprocedural membutuhkan atropin.
Efek pada fungsi ginjal. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kelompok
dalam perubahan berarti dalam fungsi ginjal pada 6 bulan, apakah dinilai oleh eGFR, kadar
kreatinin serum, atau tingkat cystatin C. Pada 6 bulan, tidak ada pasien mengalami penurunan
lebih dari 50% di eGFR, meskipun dua pasien yang menjalani denervasi renal dan tiga kontrol
memiliki lebih dari penurunan 25% di eGFR.
Pada 6 bulan, urin albumin-kreatinin rasio telah diubah dengan rata-rata -3 mg / g (kisaran -
1.089-76) di 38 pasien dalam kelompok pengobatan dan dengan 1 mg / g (kisaran -538 sampai
227) di 37 kontrol.
Kebanyakan pasien (88%) mengalami denervasi renal menjalani pencitraan arteri ginjal pada 6
bulan, di mana pasien tunggal menunjukkan kemungkinan perkembangan lesi aterosklerotik
yang mendasari yang berhubungan dengan prosedur dan yang tidak memerlukan intervensi.
Denervasi dan respon stres normal. Apakah denervasi renal negatif mempengaruhi respon
fisiologis tubuh terhadap stres yang biasanya dimediasi oleh aktivitas saraf simpatis yang dibahas
dalam penyelidikan diperpanjang Symplicity HTN-2 menggunakan tes latihan cardiopulmonary
pada awal dan 3 bulan setelah denervasi renal.
18
Pada kelompok denervasi, tekanan darah
selama latihan secara signifikan lebih rendah pada 3 bulan dibandingkan pada awal, namun
peningkatan denyut jantung pada tingkat yang berbeda dari olahraga tidak terpengaruh. Selain
itu, denyut jantung istirahat lebih rendah dan pemulihan denyut jantung setelah latihan membaik
setelah prosedur, terutama pada pasien tanpa diabetes.
Comments. The Symplicity HTN-2 sidang manfaat dari desain uji coba secara acak dan kriteria
inklusi ketat resistensi pengobatan, tapi masih memiliki keterbatasan penting. Evaluasi
praperadilan untuk penyebab hipertensi sekunder atau putih-coat hipertensi tidak secara eksplisit
dijelaskan. Kelompok kontrol tidak menjalani prosedur palsu, dan analisis data yang tidak
bertopeng untuk tugas pengobatan. Meskipun tidak dianalisis sebagai titik akhir primer,
penggunaan tekanan darah ambulatory penilaian-langkah berbasis rumah dan 24-jam penting
untuk menentukan putih-coat hipertensi perbedaan substansial-terungkap dalam tekanan darah
berubah relatif terhadap pengukuran kantor. Karena hampir semua pasien (97%) adalah kulit
putih, generalisasi hasil pengobatan pada pasien hitam dengan hipertensi resisten mungkin
terbatas. Hipertensi diastolik terisolasi (didefinisikan sebagai tekanan diastolik 90 mm Hg
dengan tekanan sistolik <140 mm Hg), yang lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda,
tidak belajar.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
APAKAH GINJAL denervasi simpatik MENGURANGI
TONE?
Sebuah subkelompok dari 10 pasien dalam Symplicity HTN-1 sidang yang 6-bulan tekanan
darah kantor rata-rata berkurang 22/12 mm Hg menjalani penilaian ginjal spillover norepinefrin.
Sebuah besar (47%) pengurangan ginjal spillover norepinefrin tercatat 1 bulan setelah prosedur.
14

Para peneliti tambahan dijelaskan pengurangan ditandai ginjal spillover norepinefrin dari kedua
ginjal pada satu pasien, dengan pengurangan 48% dari ginjal kiri dan 75% dari kanan ginjal 1
bulan setelah prosedur. Seluruh tubuh norepinefrin spillover pada pasien ini berkurang sebesar
42%. Efek ini disertai dengan penurunan 50% pada aktivitas renin plasma dan dengan
peningkatan aliran plasma ginjal. Kadar aldosteron tidak dilaporkan.
19

Dengan demikian, penurunan ginjal spillover norepinefrin menunjukkan penurunan aktivitas
eferen ginjal, dan penurunan jumlah norepinefrin tubuh spillover menunjukkan penurunan
dorongan simpatik pusat melalui jalur aferen ginjal.
Microneurography pada pasien yang sama ini menunjukkan penurunan bertahap dalam otot
aktivitas saraf simpatis ke tingkat normal, dari 56 semburan per menit pada awal menjadi 41
pada 30 hari dan 19 pada 12 bulan).
19
Penurunan sekresi renin, melalui sirkulasi angiotensin II,
dapat mempengaruhi pusat outflow simpatik juga.
Komentar. Sementara temuan ini membahas beberapa mekanisme yang mendasari, sejumlah
kecil pasien yang studi ini dilakukan membatasi generalisasi hasil. Dampak dari prosedur pada
hemodinamik ginjal akan perlu dipelajari, termasuk efek langsung mungkin dari prosedur ini,
dan apakah ada perbedaan pada populasi studi yang berbeda atau perbedaan berdasarkan tingkat
tekanan darah.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
YANG TERBAIK UNTUK PASIEN Merespons
PROSEDUR INI?
Meskipun Symplicity HTN-2 peneliti melaporkan beberapa prediktor dari peningkatan
penurunan tekanan darah pada analisis multivariat, termasuk peningkatan tekanan darah pada
awal dan mengurangi denyut jantung pada awal, ini tidak cukup spesifik untuk memungkinkan
pemilihan pasien.
Menariknya, hasil dari kohort diperluas dari Symplicity HTN-1 studi menemukan bahwa pasien
pada agen sympatholytic pusat seperti clonidine mengalami penurunan lebih besar dalam
tekanan darah, meskipun alasan untuk ini tidak jelas.
16
Mengidentifikasi prediktor tertentu
keberhasilan pengobatan pada awal akan menjadi penting dalam studi masa depan.
Semakin awal percobaan Symplicity dan berkelanjutan Symplicity HTN-3 percobaan adalah
pada pasien yang memiliki tekanan darah tinggi tidak menanggapi tiga atau lebih obat
antihipertensi. Tekanan darah sistolik awal rata-rata di Symplicity HTN-1 dan HTN-2 percobaan
adalah 178 mm Hg, dan pasien memakai rata-rata lima obat antihipertensi ( Tabel 1 ). Hal ini
tidak diketahui apakah denervasi akan menghasilkan tekanan darah menurunkan hasil yang sama
di seluruh spektrum keparahan hipertensi.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
APAKAH HASIL JANGKA PANJANG denervasi?
Antusiasme untuk hasil dari uji coba Symplicity adalah marah oleh kekhawatiran tentang daya
tahan efek dari prosedur, kebutuhan untuk lebih memahami dampak dari denervasi renal pada
beragam cascades patofisiologis yang mengarah ke hipertensi, dan efek pada hemodinamik ginjal
.
Khasiat anti hipertensi telah dilaporkan untuk bertahan sampai 2 tahun setelah prosedur,
16

dengan data tidak dipublikasikan baru-baru ini menunjukkan keberhasilan hingga 3 tahun, tapi
lebih panjang tindak lanjut diperlukan untuk mengatasi apakah efek ini terbatas.
Meskipun reinnervasi saraf aferen ginjal belum dijelaskan, model transplantasi telah
menunjukkan pertumbuhan kembali anatomi saraf eferen; dampak eferen reinnervasi ini pada
tekanan darah masih belum jelas. Pengalaman dari transplantasi ginjal juga menunjukkan bahwa
ginjal implan yang "denervated" masih bisa mempertahankan cairan dan elektrolit regulasi.
Tindak lanjut pencitraan ginjal dalam pengadilan Symplicity tidak menunjukkan stenosis arteri
ginjal di situs denervasi pada pasien yang menjalani prosedur. Penelitian pada hewan
menggunakan sistem kateter Symplicity menunjukkan cedera saraf ginjal yang dibuktikan
dengan fibrosis saraf dan epineurium menebal dan perineurium, tapi tidak ada hiperplasia otot
polos yang signifikan, stenosis arteri, trombosis atau dengan angiografi atau histologi pada 6
bulan.
20

Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
APA RISIKO?
Efek samping yang dicatat dalam jangka pendek yang rinci dalam pembahasan dari cobaan dan
dalam Tabel 2 .
Efek samping jangka panjang di Symplicity HTN-2 sidang yang diperlukan rumah sakit
dilaporkan pada lima pasien dalam kelompok denervasi dan tiga pasien dalam kelompok kontrol
( Tabel 2 ). Ini termasuk serangan iskemik transient, krisis hipertensi, hipotensi episode, angina,
dan mual.
Fungsi ginjal dipertahankan selama kedua percobaan, dan rincian mengenai perubahan eGFR
telah dijelaskan di atas dalam diskusi persidangan.
Diffuse nyeri viseral pada saat prosedur ini dilaporkan sebagai suatu kejadian yang diharapkan,
dikelola dengan obat analgesik intravena.
Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
TIDAK denervasi simpatik MEMILIKI PERAN DALAM
KONDISI LAIN?
Menariknya, penyakit simpati didorong lain, seperti diabetes mellitus dan sindrom ovarium
polikistik, mungkin terbukti menjadi target untuk terapi ini di masa depan.
21

Mahfoud et al
22
melakukan studi percontohan di 37 pasien dengan hipertensi resisten menjalani
denervasi renal dan 13 pasien kontrol. Kadar glukosa puasa menurun dari 118 3,4 mg / dL
menjadi 108 3,8 mg / dL setelah 3 bulan pada kelompok intervensi (P = 0,039), dibandingkan
dengan tidak ada perubahan pada kelompok kontrol. Insulin dan C-peptida tingkat juga lebih
rendah pada kelompok intervensi. Peningkatan dilaporkan dalam metabolisme insulin dan
sensitivitas glukosa menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari prosedur ini dapat melampaui
penurunan tekanan darah.
Brandt et al
23
melaporkan regresi hipertrofi ventrikel kiri dan secara signifikan meningkatkan
parameter fungsional jantung, termasuk peningkatan fraksi ejeksi dan peningkatan disfungsi
diastolik, dalam sebuah studi dari 46 pasien yang menjalani denervasi renal. Temuan ini
menunjukkan potensi efek menguntungkan pada remodeling jantung.
Witkowski et al
24
melaporkan penurunan tekanan darah pada 10 pasien dengan hipertensi
refraktori dan apnea tidur obstruktif yang menjalani denervasi renal, yang disertai dengan
peningkatan keparahan sleep apnea.
Ukena et al
25
melaporkan penurunan takiaritmia ventrikel dalam dua pasien dengan gagal
jantung kongestif yang memiliki badai listrik terapi-tahan.
Sebuah penelitian baru-baru ini di 15 pasien dengan stadium 3 dan 4 penyakit ginjal kronis (rata-
rata eGFR 31 mL/min/1.73 m
2)
menunjukkan secara signifikan meningkatkan kontrol tekanan
darah kantor sampai 1 tahun, pemulihan mencelupkan malam hari pada 24-jam pemantauan,
sebagai serta kecenderungan yang tidak signifikan terhadap peningkatan kadar hemoglobin dan
penurunan proteinuria. Tidak ada kerusakan tambahan fungsi ginjal dilaporkan pada pasien ini (2
pasien telah fungsi ginjal dinilai sampai 1 tahun).
26

Dengan demikian, manfaat dari prosedur ini dapat memperpanjang penyakit lain yang memiliki
benang pokok umum dari aktivitas simpatis meningkat, dengan menargetkan "sympathorenal"
axis.
27

Bagian Sebelumnya Berikutnya Bagian
Optimisme DAN ARAH MASA DEPAN
Mengingat risiko kardiovaskular terkenal dan biaya perawatan kesehatan yang berhubungan
dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan tantangan melanjutkan bahwa dokter hadapi dalam
mengelola itu, terapi baru seperti denervasi ginjal dapat memberikan tambahan untuk pendekatan
farmakologis yang ada.
Meskipun pasti ada alasan untuk optimis dijaga, terutama dengan darah hasil penurun tekanan
mencolok terlihat dalam uji coba sejauh ini, harus diingat bahwa mekanisme yang menyebabkan
respon hipertensi sangat kompleks dan multifaktorial, dan pemahaman lebih lanjut dari terapi ini
dengan jangka panjang tindak lanjut diperlukan. Sebuah studi perbandingan dengan
spironolactone, yang semakin banyak digunakan untuk mengobati hipertensi resisten (tanpa
adanya diagnosis aldosteronisme primer)
28 , 29
akan membantu untuk lebih membangun peran
prosedur ini.
Studi baroreseptor karotis stimulasi melalui perangkat implan telah menunjukkan penurunan
berkelanjutan dalam tekanan darah pada pasien dengan hipertensi resisten. Sebuah studi
membandingkan teknik ini dengan denervasi ginjal untuk efikasi dan keamanan end point dapat
dipertimbangkan di masa depan.
30 , 31

Symplicity HTN-3 Studi ini direncanakan di Amerika Serikat akan menjadi uji coba terbesar
sampai saat ini, dengan pengacakan ditargetkan lebih dari 500 pasien yang menggunakan kriteria
pendaftaran yang ketat, termasuk penggunaan dosis maksimal ditoleransi diuretik dan lebih
fokus pada penggunaan rawat jalan pemantauan tekanan darah dan pada membutakan peserta.
Penelitian ini akan membantu analisis lebih lanjut dari teknologi ini pada populasi yang lebih
beragam.
32 , 33

Studi masa depan harus dirancang untuk memperjelas mekanisme patofisiologis, kriteria
pemilihan pasien, efek pada kerusakan organ target, dan keberhasilan pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis, obesitas, gagal jantung kongestif, dan dalam bentuk yang kurang parah
hipertensi.

Denervasi renal simpatik (RSDN), sering disingkat menjadi denervasi renal (RDN), adalah
minimal invasif, kateter berbasis prosedur endovascular menggunakan ablasi frekuensi radio
ditujukan untuk mengobati tahan hipertensi (tekanan darah tinggi). Dengan menerapkan pulsa
frekuensi radio ke arteri ginjal, saraf-saraf di dinding pembuluh darah (lapisan adventitia) dapat
gundul ujung saraf. Hal ini menyebabkan pengurangan aferen simpatik ginjal dan aktivitas
eferen dan tekanan darah dapat menurun.
[1]
Data awal dari uji klinis internasional menjanjikan
menunjukkan penurunan tekanan darah rata-rata sekitar 30 mmHg pada tiga tahun tindak lanjut
pada pasien dengan hipertensi resisten pengobatan.
[2]

[3]
Sejak tahun 2007 lebih dari 4000 pasien
telah menjalani kateter berbasis denervasi renal dengan Medtronic Symplicity Renal
denervasi System.
[4]
Hal ini saat ini tidak jelas mana orang-orang dengan tekanan darah tinggi
harus dipertimbangkan untuk denervasi simpatik.
Isi
1 Sejarah
2 Perangkat
3 Prosedur
4 Efek ukuran
5 Risiko
6 Indikasi lain
7 Referensi
Sejarah
Sebelum manajemen farmakologis hipertensi, bedah simpatektomi adalah pengobatan yang
diakui untuk hipertensi.
[5]
Hal ini sering berhasil dalam mengurangi tekanan darah, tetapi karena
sifat non-selektif efek samping dari prosedur yang buruk ditoleransi. Efek samping termasuk
hipotensi ortostatik, palpitasi, anhydrosis, gangguan usus, kehilangan ejakulasi, cedera duktus
toraks dan atelactasis.
[6]
intervensi farmakologis antihipertensi modern telah meningkatkan
kontrol hipertensi, namun diperkirakan 30% kasus hipertensi resisten. Hipertensi resisten
didefinisikan sebagai tekanan darah di atas target (140/90mm Hg) meskipun penggunaan seiring
3 atau lebih anti-hipertensi -. Salah satunya harus diuretik
[7]

Perangkat
Beberapa perangkat telah disetujui untuk prosedur ini. Salah satunya adalah Symplicity Renal
denervasi System, yang diproduksi oleh Medtronic (sebelumnya Ardian)
[8]
dan terdiri dari
sebuah kateter endovascular (6F), frekuensi radio generator elektroda dispersif, kaki switch dan
kabel listrik.
[9]

Di Eropa, perangkat Symplicity menerima persetujuan tanda CE pada tahun 2010.
[10]
Perangkat
ini tersedia di beberapa bagian Eropa, Asia, Afrika, Australia dan Amerika.
[4]

The Symplicity perangkat saat ini memiliki lebih dari 5 tahun pengalaman klinis dan 3 tahun
tindak lanjut data. Perangkat ini telah menerima review yang menguntungkan di
WhichMedicalDevice, tetapi keprihatinan telah dilaporkan mengenai ketersediaan dan
penggantian keuangan untuk prosedur ini.
[11]
Ada sejumlah perangkat lain yang saat ini sedang
dievaluasi, tapi teknologi yang berbeda memiliki data klinis terbatas dan tidak memiliki data
jangka panjang. Selain sistem Symplicity Medtronic, lima perangkat denervasi renal lainnya
memiliki tanda CE. Ini termasuk St Jude Medis EnligHTN System, Vessix V2 Renal
denervasi System, Covidien oneshot System, Recor Paradise System dan Terumo yang
Iberis System. Saat ini, tidak ada perangkat denervasi renal memiliki persetujuan FDA hari
ini.
Prosedur
The Symplicity sistem denervasi renal terdiri dari generator dan kateter fleksibel. Selama
prosedur invasif minimal ini, interventionalist menggunakan kateter steerable dengan frekuensi
radio (RF) ujung elektroda energi. Energi RF dikirimkan ke arteri ginjal melalui akses arteri
femoral standar. Serangkaian ablations 2 menit yang disampaikan sepanjang masing-masing
arteri ginjal untuk mengganggu saraf. Prosedur ini tidak melibatkan implan permanen.
Efek ukuran
Studi paling banyak dibahas sampai saat ini adalah Symplicity HTN-1, HTN-2 dan HTN-3
percobaan, yang dilakukan dengan Symplicity RDN Sistem Medtronic.
Symplicity HTN-1
[2]
melihat hasil pada 153 pasien yang menjalani kateter berbasis denervasi
renal. Data tindak lanjut tiga tahun telah menunjukkan penurunan tekanan darah rata-rata -33/-
19mm Hg.
Symplicity HTN-2
[3]
adalah uji coba secara acak, terkontrol yang membandingkan 54 pasien
kontrol dengan 52 pasien yang menjalani kateter berbasis denervasi renal. Enam bulan follow-up
data menunjukkan penurunan tekanan darah -32/12mm Hg pada kelompok perlakuan
dibandingkan dengan perubahan 1/0 mm Hg pada kelompok kontrol.
Meta-analisis denervasi renal telah menghasilkan hasil yang bertentangan.
[12]
Sementara
penurunan tekanan darah sistolik kantor biasanya rata-rata sekitar 30 mmHg, penurunan diamati
pada pemantauan tekanan darah rawat jalan biasanya jauh lebih kecil, sekitar 10 mmHg.
[13]

Penjelasan ditawarkan untuk ketidakcocokan ini meliputi denervasi renal melenyapkan respon
jas putih, sehingga proporsional mengurangi tekanan klinik,
[12]
atau kesenjangan yang mewakili
bias yang sengaja timbul dari desain unblinded hampir semua ginjal desain denervasi sidang
sampai saat ini.
[13]

[14]

Penelitian terbaru, Symplicity HTN-3, bagaimanapun, menunjukkan tidak ada perbedaan statistik
yang signifikan antara pengobatan denervasi renal dan kelompok kontrol palsu.
[15]

[16]

Subkelompok analisis subkelompok yang disarankan, didefinisikan oleh etnis atau obat
bersamaan, mungkin manfaat untuk diferensial derajat . Penelitian lebih lanjut dengan desain
buta, seperti Symplicity HTN-3, sedang dalam persiapan untuk lebih mengevaluasi efektivitas
terapi ini untuk hipertensi.
Risiko
The Symplicity HTN-1 dan HTN-2 percobaan telah menunjukkan profil keamanan yang baik
untuk kateter berbasis denervasi renal. Pasien mungkin mengalami rasa sakit selama penerapan
pulsa frekuensi radio dan intraprocedural bradikardia yang membutuhkan atropin juga telah
dilaporkan.
[3]
didokumentasikan komplikasi prosedur terkait lainnya termasuk arteri femoral
pseudoaneurysm dan diseksi arteri ginjal.
Yang dikhawatirkan adalah risiko teoritis dari kerusakan arteri ginjal selama pengiriman energi
frekuensi radio. Sebuah studi hewan menggunakan babi menunjukkan tidak ada kerusakan pada
arteri ginjal pada 6 bulan follow up. Temuan ini kemudian didukung dalam studi manusia dalam
HTN-1 dan HTN-2 sidang di mana tindak lanjut pencitraan tidak menunjukkan kerusakan
pembuluh darah ginjal.
[17]

Indikasi lain
Hipertensi dikaitkan dengan drive simpatik terlalu aktif dan denervasi renal adalah ablasi saraf
ginjal menghentikan cross-talk antara ginjal dan otak, sehingga mengurangi drive simpatik.
Mirip dengan hipertensi, gagal jantung kongestif (CHF), hipertrofi ventrikel kiri (LVH), fibrilasi
atrium (AF), apnea tidur obstruktif (OSA), dan resistensi insulin / diabetes mellitus tipe 2 (DM)
semua telah dikaitkan dengan terlalu aktif simpatik mengemudi. Uji klinis saat ini meneliti efek
dari denervasi renal dalam kondisi klinis juga.
[18]