Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TA 2014
Nomor Registrasi : 2070
BAGIAN A - (DIISI PELAMAR)
1. DATA PELAMAR
Nama Lengkap : Risma Deviyanti
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya , 05-12-1990
No KTP : 3278024512900006
No Telp : 0265321614 , 081222097998
Email : risma.deviyanti90@gmail.com
Alamat : Jl. Kapten Naseh no.5 blk no.27, RT.05 RW.01, Panglayungan, Cipedes, Tasikmalaya
Jawa Barat - 46134
2. PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia
Kualifikasi Pendidikan : S-1 MIPA Fisika
Akreditasi Pendidikan : B
IPK : 3.01
Nomor Ijazah : 16007886 Tanggal Ijazah : 25-10-2013
3. PILIHAN YANG DILAMAR
PILIHAN I
- Unit Kerja ES I : Badan Geologi
- Unit Kerja ES II : Pusat Sumber Daya Geologi
- Jabatan : Penyelidik Bumi Pertama
PILIHAN II
- Unit Kerja ES I : Badan Geologi
- Unit Kerja ES II : Pusat Sumber Daya Geologi
- Jabatan : Penyelidik Bumi Pertama
PILIHAN III
- Unit Kerja ES I : Badan Geologi
- Unit Kerja ES II : Pusat Sumber Daya Geologi
- Jabatan : Penyelidik Bumi Pertama
Data ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
09 September 2014
Risma Deviyanti
______________________________________________________________________________________________________________________
BAGIAN B - (DIISI PANITIA)
1. PERSYARATAN YA TIDAK
Usia |______|______|
IPK |______|______|
Kualifikasi Pendidikan |______|______|
Akreditasi |______|______|
2. KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK
Surat Lamaran |______|______|
Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir oleh yang berwenang |______|______|
Fotokopi KTP |______|______|
Surat pernyataan tidak mengundurkan diri |______|______|
Catatan (L/TL) Tgl, Paraf & Nama Pemeriksa Tgl, Paraf & Nama Petugas Entry
.......................................... .......................................... ..........................................
Alasan Tidak Lulus :