Coders Centre For Casemix

POKOK BAHAN
1. Kegunaan koding
2. Sejarah DRGs
3. Standar koding
4. Aturan umum pengkodean
5. Peraturan reseleksi diagnosa utama
6. Aturan umum dalam logic grouper UNU
7. Masalah dalam pengkodean diagnosa
8. ICD-9 CM
9. Audit koding di negara negara lain
KLASIFIKASI
PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR
KEGUNAAN KODING
ICD
MORTALITAS
MORBIDITAS
PEMBIAYAAN
STATISTIK
SEJARAH DRGs
Standar Coding
Entry data atau
import data dari
data warehouse
Kode Diagnosis
Utama sesuai
resume dengan
memenuhi aturan
coding, kemudian
kode diagnosis
sekunder
Kode Prosedur Utama
yang berhubungan
dengan Diagnosis
Utama dilanjutkan
dengan mengkode
prosedur-prosedur
lainnya.
Jika diagnosis utama
atau diagnosis sekunder
adalah cedera/injury
harus diikuti dengan
penyebab luar (external
cause) yang relevan
dengan diagnosisnya.
Jika diagnosis utama atau
diagnosis sekunder adalah
Neoplasma harus diikuti
dengan kode Morfology
untuk menggambarkan
histology dan behavior
(sifat, prilaku) nya
Review hasil
pengkodean
dan Grouping
INA CBG
Konfirmasi
Identifikasi pasien
untuk
memastikan data
demografi, ID
Pasien, episode
perawatan sesuai
dengan rekam
medis yang akan
dikode
Prosedur Utama
secara khusus
berhubungan dengan
Diagnosis Utama.
Pada episode ini
proses editing coding
harus meggunakan
peraturan utk coding
CBG. Ini termasuk
jenis kelamin dan usia.
Pilihan proses coding
1.Review seluruh record,
membuat daftar kode, lalu
masuk ke software koding
2. Mengkode semua
diagnosis selanjutnya
Mengkode semua Prosedur
secara berurutan
3. Mengkode baik diagnosis
maupun prosedur saat
membaca rekam medis.

Proses editing harus
mencerminkan aturan
untuk pengkodean diagnosis
utama dan prosedur utama

PDX & Additional Dx Patient demographics PPx & other Px Injury & external cause
Morphology & Histology Check & group
Aturan WHO untuk
menentukan kode
morfologi dan kode
histologi diterapkan
dalam proses ini.
Neoplasma dapat benign
(jinak) atau malignant
(ganas)
Kode External Cause
ada 3 komponen:
1. Bagaimana
terjadinya How
2. Dimana
kejadiannya - Place
3. Apa yang
dilakukan oleh
pasien - Activity
Pada proses ini
summary editor
digunakan untuk
memeriksa aturan
coding dan kesiapan
untuk grouping.
Setelah grouping,
dihasilkan pengesahan
summary yang berisi
semua data casemix
yang relevan untuk
pencetakan dan
penyimpanan
ICD10 ICD9CM V01-Y98
M8000/0-M9989/1
Aturan Umum Pengkodean Diagnosis
dan Prosedur Tindakan
Diagnosa Utama (Principal Diagnosis)

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih
dokter pada hari terakhir perawatan dengan
criteria paling banyak menggunakan sumber
daya atau hari rawatan paling lama (LOS).
Penegakan diagnosis berdasarkan aturan
WHO Morbidity Reference Group
Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta &
Diagnosa Penyulit)

Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang
muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di Rumah
Sakit.
Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan
diagnosa penyulit (complication)
Diagnosa Penyerta adalah diagnosa selain diagnosa utama yang
sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah
Sakit. Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis, Asthma
Bronchial dll
Diagnosa Penyulit adalah diagnosa selain diagnosa utama yang
muncul ketika dalam perawatan pasien di Rumah Sakit. Contoh;
Sepsis, Pneumothorak dll.
Prosedur Utama (Principal Procedure)
Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak
menghabiskan sumber daya atau hari rawatan paling lama
dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.

Prosedur Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada
pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan
special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman
.
Pedoman pemberian kode Kondisi utama &
kondisi lain
Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal
dan situasi yg bukan penyakit :
Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode R) &
XXI (kode Z) utk KASUS RAWAT INAP.
Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak
dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode
R atau kode Z.
Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for
suspected diseases and conditions) diterapkan pada
Suspected yg dapat dikesampingkan seudah
pemeriksaan.
Pedoman pemberian kode Kondisi utama &
kondisi lain
contoh :
Pasien masuk dengan FEBRIS (demam) , pulang dng diag : Typhoid Fever
Diberi Kode Typhoid Fever (A01.0) sebagai Diagnosa Utama

Kondisi utama : masuk RS utk pemeriksaan neoplasma ganas cervix
Diberi kode observation for suspected malignant neoplasm (Z03.1) sbg
diagnosa utama.

Kondisi utama : Suspected myocardial infarction
Kondisi lain : -
Diberi kode observation for suspected myocardial infarction (Z03.4) sbg
diagnosa utama.


KODE V s/d Y
Tidak boleh menjadi diagnosis utama
Pada INA-CBG penambahan kode
external cause tidak mempengaruhi
hasil Grouper

Kondisi Multipel
Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya?
Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak, diikuti
dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode
diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru menggunakan
kode multipel .7

Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia,
Burkitts lymphoma dan Kandidiasis mulut.
Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan
B20.4 digunakan sebagai kode tambahan


14
Peraturan reseleksi diagnosa utama
salah dicatat
Pada keadaan adanya informasi yg dpt
menunjukan bahwa dokter salah tidak mengikuti
prosedur ICD yg benar :
Klarifikasi (minta penjelasan) dr dokter yg
merawat.
Jika tidak mungkin gunakan peraturan
reseleksi pada ICD volume 2 (MB1 s/d MB5)
RULE MB1
Kondisi minor direkam sebagai kondisi utama (main condition), kondisi
yang lebih bermakna direkam sebagai kondisi lain (other condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang
terjadi, dan jenis spesialis mengasuh
pilih kondisi yang relevan sebagai kondisi utama
Contoh :
Kondisi utama : Dyspepsi
Kondisi lain : Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur : Appendectomy
Spesialis : Bedah digesti
Maka reseleksi : Acute appendicitis sebagai kondisi utama
RULE MB2
Beberapa kondisi yg direkam sebagai kondisi utama
Beberapa kondisi tidak bisa digabung dalam satu kode dan direkam semua sebagai
kondisi utama dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai
kondisi utama, maka pilih ini sebagai kondisi utama, bila tidak ada maka pilih yang
pertama disebut
Contoh :


1. K. Ut : Osteoporosis
Candida bronchopnemonia
Rheumatism
K. Lain : -
Bidang spesialis : Penyakit paru
Reseleksi K. Ut : Candida
bronchopnemonia
2. K. Ut : KPD, letak lintang dan anemia
K. lain : -
Partus spontan
Reseleksi K. Ut : Prematur rupture of
membrane
RULE MB3
Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu
gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditangani
Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII
(R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih
menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan
maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai kondisi utama.
Contoh: K. ut. Hematemesis
K. lain: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah
Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.-! I98.2*)
RULE MB4
Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang umum, dan
ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat
dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi utama.
Contoh: K.Ut. CVA
K. lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage

K.Ut. DM tanpa terapi insulin
K. lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.

RULE MB5
Alternatif diagnoses utama
Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi
terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala tersebut
sebagai kondisi utama.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai
kondisi utama, pilih yang pertama disebut.
Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala

2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut

3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE.

Koding Persalinan
Partus, minimum kode yang diperlukan:
Status ibu saat melahirkan, penyakit-2 kondisi
yang mungkin mempengaruhi atau sebagai
penyulit persalinan.
Metode persalinan tunggal/multipel
Partus spontan atau dengan pertolongan:
vakum,
forcep, seksio, induksi dsb.
Outcome of delivery (tunggal/multipel)

Aturan Umum Lain-Lain dalam Logic
Grouper UNU
1 Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia 0-28
hari) data berat badan lahir dalam gram harus
dimasukkan.
2 Gunakan kode P (perinatal) untuk diagnosa
utama jika umur pasien kurang dari 28 hari.
3 Gunakan kode O820, O821, O828 dan O829
sebagai diagnosa utama jika terdapat prosedur
tindakan bedah Caesar (caesarian section)
MASALAH DALAM PENGKODEAN
DIAGNOSIS DAN PROSEDUR
PENGGUNAAN KODE Z
Kontrol ulang ke Poliklinik menggunakan Kode Z
Z08 kontrol untuk Ca
Z09 kontrol selain Ca
Z76 pengambilan resep ulang (iter)
Z54 Convalescence (Masa Penyembuhan)
Apabila pasien sudah diradioterapi 30x kemudian
6 bulan setelah itu pasien kontrol kembali maka
digunakan kode Consvalescence radiotherapy
(Z54.1)


KODE P
Bayi lahir yang dapat di klaim ?
Bayi dengan semua kode P dapat
diklaimkan termasuk bayi baru lahir yang
dipengaruhi oleh kondisi kehamilan dan
komplikasi kehamilan dan persalinan
(P00-P04)
Bayi sebelum lahir sudah meninggal
TIDAK dapat diklaim (P95)
Bayi lahir normal Z38.0 tidak dapat
diklaimkan.

Penyulit/komplikasi (O60-O75) pada saat
partus maka penyulit (komplikasi)
menjadi diagnosis utama dan kode
O80,O81, 084 sebagai kode sekunder.
Untuk persalinan dengan SC, O82 selalu
menjadi diagnosis PRIMER



KODE O
ICD 9 CM
KLASIFIKASI PROSEDUR ICD-9-CM
1. Diterbitkan berisi daftar yang tersusun dalam tabel dan
Index Alfabetis
2. Prosedur bedah dikelompokkan pada bagian 01-86
3. Prosedur bukan bedah dibatasi pada bagian 87-99
4. Struktur klasifikasi berdasarkan anatomi
5. Kode angka
6. Berdasarkan struktur 2-digit dengan 2 digit desimal
diperlukan
BAB CODE
PROCEDURE
0 00
Procedures and intervention, not elsewhere clasified
1 01 05
Operations on the nervous system
2 06 07
Operations on the endocrine system
3 08 16
Operations on the eye
4 18 20
Operations on the ear
5 21 29
Operations on the nose, mouth, and pharynx
6 30 34
Operations on the respiratory system
7 35 39 Operations on the cardiovascular system
8 40 41
Operations on the hemic dan lymphatic system
9 42 54
Operations on the digestive system
10 55 59 Operations on the urinary system
11 60 64 Operations on the male genital organs
12 65 71
Operations on the female genital organs
13 72 75 Obstetrical procedures
14 76 84 Operation on the musculoskeletal system
15 85 86
Operations on the integumentary system
16 87 99 Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures
16 CHAPTER CODE ICD-9-CM

Prosedur berdasarkan (ICD-9CM)
Semua prosedur
Termasuk prosedur Operasi dan
pengobatan
Termasuk prosedur non operasi
seperti CT Scan, MRI, USG
Prosedur yang dikoding
Semua prosedur dilakukan
didalam kamar operasi
Semua prosedur melibatkan staf
ahli dan menggunakan alat
canggih.
Prosedur yang tidak termasuk
Prosedur yang dilakukan oleh
perawat
Prosedur yang tidak
memerlukan staf ahli
Prosedur yang tidak
menggukan alat canggih
Contoh Prosedur tidak perlu koding
Ordinary plain X Ray
Word Catheterization
Cardiopulmonary resuscitation
Cardiac massage
Laboratoriun test
IV Therapy
Pemeriksaan pemulihan
(physioteraphy)
September 16, 2014 Case-Mix Unit, HUKM 33
Data Quality and Coding
Accuracy
Name of studies Country Year of
studies
Duration of case-mix
implemented
%
(error)
Accuracy of injury coding
In Victorian hospital
Australia 1994-1995 5 years 73
Implementation of casemix in
Thailand
Thailand 2001 10 years 20-45
Evaluation of coding data
quality of the HCUP national
inpatient sample
USA 1995 21 years
70% hospital (<15)
30% hospital (>15)
Physician & coding errors in
patient record
USA 1985 3 years 35
The quality of diagnosis &
procedure coding in HUKM
Malaysia

2003

9 month

35

The quality of diagnosis &
procedure coding in HUKM
Malaysia 2004 2 years 8.0
Comparison of coding errors with other studies
SEKIAN
TERIMA KASIH