Anda di halaman 1dari 23

KASUS PANJANG

DISAMPAIKAN PADA EVALUASI AKHIR


Rabu, 16 Juli 2014

OLEH
Urfianty





PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014



PESERTA PPDS ILMU KESEHATAN ANAK FK UNHAS


IDENTITAS PESERTA
Nama peserta PPDS : Urfianty
No CHS : C110209206
Nama PPDS : FK UNHAS
Mulai pendidikan : 1 Januari 2010

A. PELAKSANAAN KASUS PANJANG
Masuk rumah sakit : 1 Juli 2014
Mulai dijadikan kasus panjang : 5 Juli 2014

B. IDENTITAS KASUS
Nama anak : Fachry Kaisan Irfan
No. Catatan medik : 628674
Tanggal lahir/umur : 31 Desember 2011 / 2 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak : Pertama dari satu bersaudara
Alamat : Jl Tidung 10, Makassar

C. IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU
Nama : Irfan Narfiah
Umur : 24 tahun 24 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA SMA
Agama : Islam Islam
Suku : Makassar Makassar




Susunan Anggota Keluarga:
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Anak : Laki-laki, 2 tahun 8 bulan, penderita

Pedigree:








: Penderita
: Perempuan
: : Laki-laki

D. DATA SAAT DIJADIKAN KASUS PANJANG

Anamnesis
Berdasarkan alloanamnesis dari ibu penderita (tanggal 5 Juli 2014),
didapatkan:
Keluhan utama: bengkak seluruh tubuh
Bengkak diperhatikan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit (MRS). Pada awalnya, bengkak muncul di kelopak mata dan lebih
terlihat jelas saat bangun tidur pagi hari. Bengkak kemudian tampak pula
di wajah, perut dan kedua kaki. Saat ini tidak demam, menggigil, kejang,
atau sakit kepala. Ada batuk sejak 1 minggu yang lalu disertai lendir
tanpa sesak. Tidak ada mual ataupun muntah. Selera makan menurun.



Buang Air Besar (BAB) biasa, warna kuning. Buang Air Kecil (BAK) lancar,
berwarna kuning dan kesan cukup.

Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat dengan keluhan bengkak seluruh tubuh pertama kali
diperhatikan sejak bulan Maret 2014 dan dirawat di RSUP. Dr.
Wahidin Sudirohusodo (RSWS) dan selanjutnya mendapat terapi
prednison 2-0-2 tablet/hari dan dirawat selama 3 minggu. Pada
perawatan minggu ke-3, bengkak menghilang dan hasil protein urin
negatif, selanjutnya keluarga pasien pulang atas keinginan sendiri dan
melanjutkan terapi prednison di rumah.
Riwayat kontrol di poliklinik RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo untuk
pengaturan dosis obat dan pemeriksaan urin namun tidak teratur.
Pasien sementara mendapat terapi prednison 2-0-1 tablet selang
sehari saat terakhir kontrol di poliklinik kemudian dihentikan sendiri
oleh ibu penderita pada akhir bulan Mei 2014 karena anak tidak
bengkak lagi.
Riwayat nyeri berkemih disangkal.
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan Ibu
Selama hamil, ibu kontrol teratur di dokter kandungan, rutin
mengkonsumsi tablet penambah darah dan vitamin, tidak pernah
mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat selain dari dokter. Ibu tidak pernah
sakit/trauma selama hamil. Ibu mendapat suntikan TT 2 kali.
Riwayat Kelahiran
Penderita lahir spontan di RS, ditolong oleh dokter, segera
menangis, Berat Badan (BB) lahir 3000 gram, Panjang Badan (PB) lahir
48 cm, Lingkar Kepala (LK) tidak di ukur.




Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap, yaitu: BCG 1 kali, DPT 3 kali, Polio 4 kali,
Hepatitis B 3 kali, Campak 1 kali.
Riwayat Pemberian Makanan
Penderita mendapat ASI sampai berusia 6 bulan dan dilanjutkan
dengan susu formula. Mula pemberian makanan padat pada usia 7 bulan.
Pola makan penderita dengan frekuensi 3 kali dalam sehari dengan
komposisi makanan nasi, ikan, telur, tahu/tempe, sayur dan buah.
Penderita masih minum susu 3 kali sehari 200 ml.
Riwayat Perkembangan
Mulai berbalik 3 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 7 bulan dan
berbicara 10 bulan. Penderita mulai berdiri saat usia 11 bulan dan dapat
berjalan usia 13 bulan.
Kondisi Lingkungan Tempat Tinggal dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal bersama orangtua di rumah permanen yang
berukuran 6x15 m
2
, dengan 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 ruang
makan, 1 dapur, 3 kamar tidur, 2 WC/kamar mandi. Sumber air bersih
untuk minum, mandi dan cuci diperoleh dari PAM. Jumlah penghuni dalam
rumah 3 orang.
Pekerjaan ayah sebagai wiraswasta dengan penghasilan sekitar
Rp 2.000.000,- hingga Rp 3.000.000,-/bulan.

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan dilakukan di ruang perawatan anak dan diperoleh
hasil sebagai berikut:
Keadaan umum anak tampak sakit sedang, gizi baik, sadar GCS 15
(E
4
M
6
V
5
)
Berat Badan : BB aktual 13,5 kg, BB Ideal 11 kg,
BB koreksi 11 kg
Tinggi badan : 82 cm (< P
3
, CDC NCHS 2000), TB Ideal 91 cm
LLA : 14 cm



Status gizi : Gizi baik (BB/TB -2 s/d +2 SD, z score WHO)
Tekanan darah(TD) : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi (N) : 84 x/menit, reguler dan berisi
Pernapasan (P) : 24 x/menit, reguler, tipe abdominal
Suhu (S) : 36,8
o
C
Anak tidak tampak pucat, ikterus, atau sianosis
Kepala : Normosefal, LK 49 cm
(normal: 47-52,5 cm)
Rambut : Warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Muka : Simetris, tampak edema dan moon face
Mata : Edema palpebra bilateral
Bibir : Tidak kering
Mulut : Tidak ada stomatitis
Lidah : Tidak kotor
Telinga : Tidak ada otore
Hidung : Tidak ada rinore, perdarahan, dan pernapasan
cuping hidung
Gigi : karies tidak ada

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar, tidak
hiperemis
Leher : Tidak ada kaku kuduk
Dada : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, tak tampak
iga gambang

Jantung:
Periksa pandang : Iktus kordis tidak tampak
Periksa raba : Iktus kordis dan thrill tidak teraba
Periksa ketuk : Batas kiri linea midklavikularis kiri
Batas kanan pada linea parasternalis kanan
Batas atas pada sela iga III kiri
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2



Periksa dengar : Bunyi jantung I/II murni, reguler, tidak terdengar bising

Paru-paru:
Periksa pandang : Tampak simetris antara dada kiri dan kanan
Periksa raba : Sela iga tidak melebar
Periksa ketuk : Batas paru hati setinggi sela iga VI kanan depan
Batas paru belakang kanan setinggi vertebra torakal X
Batas paru belakang kiri setinggi vertebra torakal XI
Periksa dengar : Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada bunyi
tambahan
Perut:
Periksa pandang : Cembung, ikut gerak napas (lingkar perut (LP) 60 cm)
Periksa dengar : Peristaltik kesan normal
Periksa ketuk : Terdapat asites (undulasi)
Periksa raba : Hepar dan lien sulit dinilai
Kulit : Terdapat jaringan parut BCG di lengan atas kanan.
Striae tidak ada
Anggota gerak : Terdapat edema pretibial dan dorsum pedis. Tidak
ada wasting
Tulang belakang : Gibbus dan skoliosis tidak ada
Alat kelamin : Tidak ditemukan edema skrotum
Status pubertas : A
1
P
1
G
1

Refleks fisiologis : BPR, TPR, KPR dan APR kesan normal
Refleks patologis : Tidak ada
FLACC Skor : 1
Produksi urin : 300 mL/24 jam (1,1 mL/kgBB/jam)

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin:
Hb 11,3 g/dL, Ht 34,1%, leukosit 13.800/mm
3
, trombosit 522.000/mm
3
,
MCV 80 fL, MCH 28,3 pg, MCHC 34,2 g/dL



Hitung jenis: neutrofil 60,2% (ANC 8.300/mm
3
), limfosit 31,2%, monosit
8,2%, eosinofil 2,6%, basofil 1,8%
Kimia darah:
SGOT 25 u/L, SGPT 10 u/L, ureum 11 mg/dL, kreatinin 0,2 mg/dL, protein
total 4,4 g/dL, albumin 1,9 g/dL, kolesterol total 400 mg/dL.
Pemeriksaan: Kalsium 8,9 mg/dL; ASTO negatif; Komplemen C
3
110
mg/dL
Elektrolit darah:
Natrium 141 mmol/L, kalium 4,0 mmol/L, klorida 106 mmol/L
Feses rutin: Dalam batas normal
Urine rutin: warna kuning; pH 6,5; BJ 1,015; protein 300; blood negatif;
sedimen: lekosit 1/LPB, eritrosit 0-1/LPB; sel epitel 1/LPB. Pemeriksaan
urin semi kualitatif +3. Pemeriksaan urin kuantitatif 2 gr/24 jam (182
mg/kgbb/24 jam)
Mantoux tes : 0 mm (negatif)
Foto Bone Age: Sesuai usia 2 tahun

E. RINGKASAN
FK, laki-laki, 2 tahun 6 bulan, masuk ke perawatan anak RSWS
dengan keluhan utama bengkak seluruh tubuh diperhatikan sejak 1
minggu sebelum MRS. Awalnya, bengkak muncul di kelopak mata dan
lebih terlihat jelas saat bangun tidur pagi hari, kemudian meluas ke
seluruh tubuh. Saat ini ada batuk dan lendir sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan lain tidak ada. BAB biasa, warna kuning. BAK warna kuning dan
jumlah kesan cukup. Riwayat dengan keluhan bengkak seluruh tubuh
pertama kali diperhatikan sejak bulan Maret 2014 dan dirawat di RSUP.
Dr. Wahidin Sudirohusodo (RSWS) dan selanjutnya mendapat terapi
prednison 2-0-2 tablet/hari. Pada perawatan minggu ke-3, bengkak
menghilang dan keluarga pasien pulang atas keinginan sendiri dan
melanjutkan terapi prednison di rumah. Riwayat kontrol tidak teraturdi
poliklinik RSWS dan sementara mendapatkan pengobatan prednison



2-0-1 tablet/selang sehari kemudian dihentikan sendiri oleh ibu pada bulan
Mei 2014 karena anak sudah tidak bengkak lagi. Riwayat nyeri berkemih
disangkal. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum sakit sedang,
gizi baik (-2 s/d +2 SD, z score WHO), BB aktual 13,5 kg, BB Koreksi 11
kg, BB ideal 11 kg. BB/TB -2 s/d +2 SD (z score WHO), TB 82 cm (< P
3

CDC NCHS 2000), kesadaran GCS 15 (E
4
M
6
V
5
). TD 100/60 mmHg, N 84
x/menit, P 24 x/menit, S 36,8
o
C. Terdapat edema di palpebra, wajah,
pretibial dan dorsum pedis. Ditemukan asites melalui pemeriksaan
undulasi dengan LP 58 cm. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:
hasil laboratorium berupa hipoalbuminemia, proteinuria masif,
hiperkolesterolemia dan trombositosis reaktif. Hasil pencitraan bone age
sesuai usia 2 tahun

F. DIAGNOSIS
Sindrom nefrotik relaps jarang
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
Perawakan pendek

G. PENATALAKSANAAN
Asuhan Keperawatan: Menjaga kebersihan perorangan dan
lingkungan

Asuhan Medik:
Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (Continous day (CD
II) (Level I, rekomendasi B; Gulati dkk. 2011. Daily Corticosteroids
Reduce Infection-associated Relapses in Frequently Relapsing
Nephrotic Syndrome: A Randomized Controlled Trial. The American
Society of Nephrology; Clin J Am Soc Nephrol, 6: 63-69)
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2x1 sendok obat/oral/hari (Level II,
rekomendasi B. Septarini dkk. 2012. Calcium and Vitamin D



Supplementation in Children with Frequently Relapsing and Steroid-
dependent Nephrotic Syndrome. Paediatrica Indonesiana: 16-21)
Ambroksol sirup 3 x 5 mg/oral/hari
Cefixime sirup 2 x 50 mg/oral/hari
Asuhan gizi: Makanan biasa rendah garam, kalori 1100 kkal/hari,
protein 11 g/hari. Susu formula 4 x 120 mL/hari

H. PERMASALAHAN
Saat ini:
Edema dan asites
Proteinuria masif
Hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia
Trombositosis
ISPA
Perawakan pendek
Belum dilakukan biopsi ginjal
Jangka panjang:
Dapat terjadi kekambuhan dari penyakitnya
Kepatuhan minum obat
Berpotensi mengalami gangguan pertumbuhan, perkembangan akibat
penyakit dasar, komplikasi penyakit serta efek samping pengobatan.

I. RENCANA KERJA
Saat ini:
Rencana kerja untuk penanganan penyakit
Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II)
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari
Ambroksol sirup 3 x 5 mg/oral/hari
Cefixime sirup 2 x 50 mg/oral/hari



Makanan biasa rendah garam, kalori 1100 kkal/hari, protein 11 g/hari.
Susu formula 4 x 120 mL/hari
Tirah baring

Rencana kerja untuk penanganan suportif dan pemantauan
Pemantauan tanda vital, lingkar perut, berat badan
Pemantauan produksi urine 24 jam
Pemeriksaan fungsi ginjal
Pemantauan laboratorium: albumin, urinalisis, pemeriksaan protein urin
secara kualitatif dan kuantitatif, kolesterol total, kadar hemoglobin dan
GDS.
Pemantauan komplikasi penyakit
Pemantauan efek samping pengobatan
Pemantauan tumbuh kembang

Rencana kerja untuk konseling: penjelasan kepada orang tua tentang
penyakit (masalah medis), pengobatan, efek samping pengobatan, diet,
komplikasi penyakit dan pemantauan yang akan dilakukan.
Rencana kerja untuk menegakkan diagnosis histopatologis: biopsi
(Level IV, rekomendasi E; Skalova dkk. 2009. Renal biopsy in children
with steroid-dependent nephrotic syndrome. Bratisl Lek Listy; 110 (10).
647-9)
Jangka panjang:
Edukasi kepada orang tua mengenai perjalanan penyakit serta
perlunya pemantauan terhadap kondisi penderita dan gejala yang
menyertai.
Edukasi mengenai komplikasi penyakit dan efek samping pengobatan
yang mungkin dapat terjadi.
Menganjurkan orang tua agar menjaga dan keteraturan minum obat
dan kontrol teratur jika sudah diizinkan untuk berobat jalan.




PEMANTAUAN KASUS

Pemantauan hari ke-1
Masih ada batuk dan lendir. Selera makan kurang. BAB biasa, warna
kuning dan BAK warna kuning, 300 mL/24 jam (1,1 ml/kgbb/jam).
Keadaan umum baik, BB 13,5 kg, TD 100/60 mmHg, N 84 x/menit, P 24
x/menit, S 36,8
o
C. Tampak edema di palpebra, wajah, edema pretibial,
dan dorsum pedis. Pemeriksaan paru dan jantung tidak ditemukan
kelainan. Asites ditemukan dengan pemeriksaan undulasi (LP=58 cm).
Hasil urin rutin di RSWS: BJ 1,015; pH 6,5; protein 300; blood negatif;
sedimen: lekosit 1/LPB, eritrosit 0-1/LPB; sel epitel 1/LPB. Pemeriksaan
urin semi kualitatif +3. Pemeriksaan urin kuantitatif 2 gr/24 jam (182
mg/kgbb/24 jam).
Penanganan: Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II);
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari; Ambroksol 3x5
mg/oral/hari, Cefixime 2x50 mg/oral/hari; Tirah baring. Makanan biasa
rendah garam (kalori 1100 kkal/hari, protein 11 g/hari). Susu formula 4 x
120 mL/hari.

Pemantauan hari ke-2
Keluhan batuk dan lendir berkurang. Selera makan baik. BAB
biasa, warna kuning dan BAK warna kuning, 300 mL/24 jam (1,1
ml/kgbb/jam). Keadaan umum baik, BB 13 kg, TD 100/60 mmHg, N 90
x/menit, P 24 x/menit, S 36,6
o
C. Anak tidak tampak pucat. Edema di
palpebra, wajah, pretibial, dan dorsum pedis mulai berkurang.
Pemeriksaan paru dan jantung tidak ditemukan kelainan. Asites masih
ditemukan dengan pemeriksaan undulasi (LP=57,5 cm). Hasil urin rutin di
RSWS: BJ 1,015, pH 6,5, warna kuning, protein 300, blood negatif
sedimen: leukosit 0-1/LPB, eritrosit 0-1/LPB, sel epitel: 1/LPB. Hasil
pemeriksaan urin semi kualitatif +3.



Penanganan: Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II);
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari; Ambroksol 3x5
mg/oral/hari, Cefixime 2x50 mg/oral/hari; Tirah baring. Makanan biasa
rendah garam (kalori 1100 kkal/hari, protein 11 g/hari). Susu formula 4 x
120 mL/hari.

Pemantauan hari ke-3
Keluhan batuk dan lendir semakin berkurang. Selera makan baik.
BAB biasa, warna kuning dan BAK warna kuning, 350 mL/24 jam (1,3
ml/kgbb/jam). Keadaan umum baik, BB 13 kg, TD 90/60 mmHg, N 88
x/menit, P 24 x/menit, S 36,8
o
C. Anak tidak tampak pucat. Edema di
palpebra, wajah, pretibial, dan dorsum pedis masih ada. Pemeriksaan
paru dan jantung tidak ditemukan kelainan. Asites masih ditemukan
dengan pemeriksaan undulasi (LP=57 cm). Hasil urin rutin di RSWS: BJ
1,010, pH 6,5, warna kuning, protein 300, blood negatif, sedimen: leukosit
1/LPB, eritrosit 0-1/LPB, sel epitel: 0-2/LPB. Hasil pemeriksaan urin semi
kualitatif: +3.
Penanganan: Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II);
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari; Ambroksol 3x5
mg/oral/hari, Cefixime 2x50 mg/oral/hari; Tirah baring. Makanan biasa
rendah garam (kalori 1100 kkal/hari, protein 11 g/hari). Susu formula 4 x
120 mL/hari.

Pemantauan hari ke-4
Keluhan batuk dan lendir masih ada. Selera makan baik. BAB
biasa, warna kuning dan BAK warna kuning, 400 mL/24 jam (1,5
ml/kgbb/jam). Keadaan umum baik, BB 12,5 kg, TD 100/60 mmHg, N 80
x/menit, P 24 x/menit, S 36,5
o
C. Anak tidak tampak pucat. Edema di
palpebra, wajah, pretibial, dan dorsum pedis kesan berkurang.
Pemeriksaan paru dan jantung tidak ditemukan kelainan. Asites masih
ditemukan dengan pemeriksaan shifting dullness (LP=56 cm). Hasil urin



rutin di RSWS: BJ 1,015, pH 6,5, warna kuning, protein 150, blood negatif
sedimen: leukosit 0-1/LPB, eritrosit 0-1/LPB, sel epitel: 0-2/LPB. Hasil
pemeriksaan urin semi kualitatif +2
Penanganan: Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II);
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari; Ambroksol 3x5
mg/oral/hari, Cefixime 2x50 mg/oral/hari; Tirah baring. Makanan biasa
rendah garam (kalori 1100 kkal/hari, protein 11 g/hari). Susu formula 4 x
120 mL/hari.

Pemantauan hari ke-5
Keluhan batuk dan lendir masih ada. Selera makan baik. BAB
biasa, warna kuning dan BAK warna kuning, 400 mL/24 jam (1,5
ml/kgbb/jam). Keadaan umum baik, BB 12,5 kg, TD 90/60 mmHg, N 84
x/menit, P 24 x/menit, S 36,8
o
C. Anak tidak tampak pucat. Edema di
palpebra, wajah, pretibial, dan dorsum pedis kesan berkurang.
Pemeriksaan paru dan jantung tidak ditemukan kelainan. Asites masih
ditemukan dengan pemeriksaan shifting dullness (LP=55 cm). Hasil urin
rutin di RSWS: BJ 1,015, pH 7,0, warna kuning, protein 150, blood negatif
sedimen: leukosit 0-1/LPB, eritrosit 0-1/LPB, sel epitel: 0-1/LPB. Hasil
pemeriksaan urin semi kualitatif +2.
Penanganan: Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II);
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari; Ambroksol 3x5
mg/oral/hari, Cefixime 2x50 mg/oral/hari; Tirah baring. Makanan biasa
rendah garam (kalori 1100 kkal/hari, protein 11 g/hari). Susu formula 4 x
120 mL/hari.

Pemantauan hari ke-6
Keluhan tidak ada. Selera makan baik. BAB biasa, warna kuning
dan BAK warna kuning, 450 mL/24 jam (1,7 ml/kgbb/jam). Keadaan umum
baik, BB 12 kg, TD 100/60 mmHg, N 80 x/menit, P 24 x/menit, S 36,5
o
C.
Anak tidak tampak pucat. Edema di palpebra, wajah, pretibial, dan dorsum



pedis kesan berkurang dibandingkan hari sebelumnya. Pemeriksaan paru
dan jantung tidak ditemukan kelainan. Asites masih ditemukan dengan
pemeriksaan shifting dullness (LP=54 cm). Hasil urin rutin di RSWS: BJ
1,015, pH 6,5, warna kuning, protein 50, blood negatif sedimen: leukosit
1/LPB, eritrosit 0-1/LPB, sel epitel: 1/LPB. Hasil pemeriksaan urin semi
kualitatif +1.
Penanganan: Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II);
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari; Ambroksol stop,
Cefixime 2x50 mg/oral/hari; Tirah baring. Makanan biasa rendah garam
(kalori 1100 kkal/hari, protein 11 g/hari). Susu formula 4 x 120 mL/hari..

Pemantauan hari ke-7
Keluhan tidak ada. Selera makan baik. BAB biasa, warna kuning
dan BAK warna kuning, 500 mL/24 jam (1,9 ml/kgbb/jam). Keadaan umum
baik, BB 11,5 kg, TD 100/60 mmHg, N 88 x/menit, P 24 x/menit,
S 36,6
o
C. Anak tidak tampak pucat. Tidak tampak edema di palpebra dan
wajah. Edema pretibial dan dorsum pedis minimal. Pemeriksaan paru dan
jantung tidak ditemukan kelainan. Asites minimal (LP=53 cm).
Hasil laboratorium: Hb 12,4 g/dL, Ht 36,9%, leukosit 10.500/mm
3

(ANC 5800/mm
3
) trombosit 400.000/mm
3
, MCV 82 fL, MCH 29,1 pg,
MCHC 35,8 g/dL; neutrofil 55,4%, limfosit 31,7%, monosit 10,5%, eosinofil
1,3%, basofil 1,1%; SGOT 20 u/L, SGPT 7 u/L, ureum 10 mg/dL, kreatinin
0,2 mg/dL, albumin 2,4 g/dL, kolesterol 300 mg/dL. Natrium 138 mmol/L,
kalium 4,1 mmol/L, klorida 102 mmol/L. Pemeriksaan urinalisis warna
kuning muda; pH 7; BJ 1,015; protein negatif; blood negatif; sedimen:
lekosit 0-1/LPB, sel epitel 1/LPB, eritrosit 0-1/LPB. Hasil pemeriksaan urin
semi kualitatif negatif; pemeriksaan urin kuantitatif 0,5 gr/24 jam.
Penanganan: Prednison 5 mg tablet 2-0-2 tablet/oral/hari (CD II);
Kalsium dan vitamin D3 sirup 2 x1 sendok obat/oral/hari; Cefixime stop.
Tirah baring. Makanan biasa rendah garam (kalori 1100 kkal/hari, protein
11 g/hari). Susu formula 4 x 120 mL/hari.



Analisis Kasus
Kasus ini didiagnosis sebagai sindrom nefrotik (SN) berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang mendukung yaitu:
proteinuria masif (> 50 mg/kgBB/hari), edema yang terlihat pada palpebra,
wajah, asites, edema pretibial dan dorsum pedis, hipoalbuminemia (< 2,5
g/dL) dan hiperkolesterolemia (> 250 mg/dL). Pada kasus ini didapatkan
proteinuria masif yaitu dari pemeriksaan urin kuantitatif 2 gr/24 jam (182
mg/kgbb/24 jam) dan pemeriksaan urin kualitatif +3, didapatkan edema
anasarka (terlihat pada palpebra, wajah, asites berupa undulasi, edema
pretibial dan dorsum pedis), albumin 1,9 gr/dL dan kolesterol total 400
mg/dL.
Sindrom nefrotik pada kasus ini dikelompokkan pada SN primer
dan termasuk relaps jarang oleh karena pada riwayat penderita
mengalami episode relaps pertama dalam 6 bulan. Diagnosis ISPA
berdasarkan adanya batuk yang dialami selama 1 minggu tanpa
ditemukan adanya kelainan paru. Sedangkan perawakan pendek
berdasarkan tinggi badan penderita yang kurang dari P
3
pada kurva
NCHS CDC 2000.
Penelitian deskriptif di Karachi tahun 2011, bahwa penyebab relaps
pada sindrom nefrotik adalah infeksi (62,88%), kepatuhan yang buruk
(10,44%), dan tanpa penyebab yang jelas (26,66%). Sedangkan
penyebab infeksi terbanyak adalah Infeksi saluran napas akut (54,49%),
diare (22,34%), infeksi saluran kemih (8,17%), peritonitis (4,9%), infeksi
kulit (2,17%), dan TB paru (0,81%) (level IV, rekomendasi A).
1
Sindrom Nefrotik merupakan penyakit kronik yang terutama
menyerang anak-anak berusia 2-6 tahun, dengan frekuensi anak laki-laki
lebih banyak menderita dibandingkan dengan perempuan sebesar 2:1 dan
terbanyak dijumpai adalah tipe kelainan minimal. Pada pasien ini SN
pertama kali dialami pada usia 2 tahun 2 bulan, jenis kelamin laki-laki.
Pada penelitian retrospektif oleh Sarker dkk di Dhaka didapatkan bahwa
SN lebih banyak pada usia 2-6 tahun (67%) dengan perbandingan laki-laki



dan perempuan = 2:1. Faktor risiko usia < 5 tahun, kondisi sosial ekonomi
rendah, dan berasal dari daerah rural berbeda secara signifikan pada
kelompok SN relaps sering dibandingkan dengan SN relaps jarang (level
IV, rekomendasi D).
2
Etiologi SN pada pasien ini termasuk dalam kelompok SN idiopatik
karena dari anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang
tidak diketahui penyakit yang mendasarinya. Tipe SN belum dapat
dibuktikan oleh karena belum dilakukannya biopsi. Biopsi ginjal
diindikasikan pada keadaan usia awitan < 1 tahun atau > 16 tahun,
hematuri, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal.
3
Skalova dkk
mengevaluasi manfaat biopsi pada anak dengan Sindrom Nefrotik
Dependen Steroid (SNDS) dan mendapatkan gambaran minimal change
disease lebih sering ditemukan pada penderita SNDS dan menyimpulkan
bahwa biopsi ginjal tidak diharuskan pada penderita SNDS yang belum
memerlukan penggunaan sitostatika (Level IV, Rekomendasi E).
4
Temuan
ini mendukung pendapat klinis bahwa sensitivitas terhadap steroid
merupakan penentu prognosis yang lebih utama dibandingkan gambaran
histologi pada anak dengan sindrom nefrotik. Biopsi ginjal diindikasikan
bila setelah pengobatan inisial terjadi SN resistensi steroid atau sebelu
memulai terapi siklosporin.
3
.
Pemeriksaan laboratorium yang mendukung yaitu adanya
proteinuria massif dengan pemeriksaan protein semi kualitatif +3 s/d +4,
dan kuantitatif > 50 mg/kgBB/hari, kadar albumin serum < 2,5 gram/dL,
dan peningkatan kadar kolesterol total > 250 mg/dL. Pemeriksaan fungsi
ginjal yaitu ureum dan kreatinin, kadar komplemen C3, ASTO, darah rutin
serta pemeriksaan lain yang mendukung kecurigaan yang menyertai
diagnosis SN.
5

Tata laksana penderita SN meliputi istirahat/tirah baring yang
disesuaikan keadaan klinik penderita. Diet protein normal sesuai RDA
yaitu 1-2 gram/kgBB/hari dengan jumlah kalori yang adekuat dan diet
rendah garam pada kondisi edema berat dan disertai hipertensi, koreksi



hipoalbuminemia dengan pemberian albumin dilanjutkan furosemid, terapi
farmakologik dengan pemberian kortikosteroid dan edukasi.
5
Pada kasus
ini, pasien terdiagnosis sebagai SN relaps jarang, ISPA dan perawakan
pendek sehingga penanganan yang diberikan meliputi pemberian
prednison CD, suplementasi kalsium dan vitamin D, antibiotik, makanan
biasa rendah garam dan istirahat.
Infeksi merupakan dalah satu penyebab relaps pada penderita
sindrom nefrotik. Berdasarkan penelitian oleh Gulati dkk, Randomized
Control Trial (RCT) yang membandingkan pemberian dosis prednison
harian dibandingkan alternating day akan menurunkan risiko infeksi
sebesar 0,7 episode/tahun. Selain itu menurunkan rata-rata total relaps
sebesar 0,9 episode/tahun. Penelitian ini memperlihatkan bahwa dengan
pemberian prednison harian selama infeksi akan mengurangi 59%
frekuensi relaps (rasio 0,4; 95%IK 0,3-0,6) dan setiap 6 pasien yang
menerima intervensi ini memperlihatkan 1 pasien akan mengalami
pengurangan frekuensi relaps kurang dari 3 kali pertahun (level 1,
rekomendasi A).
6
Protokol ISKDC dihubungkan dengan tingginya tingkat relaps
sehingga efikasi penggunaan steroid dengan durasi lebih lama telah diteliti
pada beberapa RCT. Hasil systematic review pada beberapa uji klinis
menunjukkan terapi steroid selama 6 bulan menurunkan risiko relaps
secara bermakna dibandingkan 3 bulan (4 trials : 382 anak; RR 0,57; 95%
IK 0,45-0,71) (Level 1, Rekomendasi A).
7
Penelitian oleh Teeninga dkk
menunjukkan bahwa pemanjangan masa terapi steroid dari 3 bulan
menjadi 6 bulan tanpa meningkatkan dosis kumulatif tidak mengurangi
risiko relaps pada anak dengan SN dan menyimpulkan bahwa hasil dari
penelitian sebelumnya lebih disebabkan oleh peningkatan dosis kumulatif
dibandingkan lamanya terapi (Level 1, Rekomendasi B).
8
Kortikosteroid merupakan salah satu penyebab terjadinya
osteoporosis dengan menurunkan penyerapan kalsium dari usus dan
meningkatkan hilangnya kalsium melalui urin. Penelitian clinical trial oleh



Septarini dkk bahwa dari 28 subyek SN relaps sering dan SN dependen
steroid terdapat 22 yang mengalami hipokalsemia dan 26 subyek memiliki
kadar vitamin D yang rendah. Setelah 8 minggu suplementasi kadar
kalsium meningkat menjadi normal sedangkan kadar vitamin D dari
kategori defisiensi menjadi kategori insufisiensi. Juga terdapat
peningkatan yang bermakna z score Bone Mineral Density (BMD) -1,1 s/d
-0,7 setelah suplementasi (level III, rekomendasi B).
9
Penelitian prospektif
oleh Gulati dkk di India tahun 2005 yang membandingkan pemberian
suplemen kalsium dan vitamin D didapatkan adanya peningkatan kalsium
serum, penurunan alkali fosfatase dan setelah dilakukkan multivariat
analisis memperlihatkan faktor prediktif perbaikan pada z skor BMD
secara signifikan berkorelasi dengan umur muda pada BMD study,
suplementasi kalsium dan vitamin D, intake kalsium yang lebih besar dan
interval dosis steroid yang lebih rendah (level III, rekomendasi B).
10
Pada
kasus ini, pemberian suplementasi kalsium dan vitamin D untuk mencegah
hipokalsemia dan mengatasi efek demineralisasi tulang akibat
penggunaan steroid.

Pada penelitian retrospektif oleh Hung dkk tahun 2006 di Taiwan
memperlihatkan bahwa anak dengan SN dependen steroid atau SN relaps
sering yang mendapatkan terapi steroid berisiko terjadinya retardasi
pertumbuhan. Terapi prednisolon akan mengurangi tinggi skor standar
deviasi secara signifikan setelah 3 tahun. Setelah 3 tahun pasien yang
menerima kombinasi imunosupresi dan prednisolon secara signifikan lebih
tinggi skor standar deviasi tingginya dibandingkan hanya mendapatkan
prednisolon. Terdapat korelasi positif antara dosis kumulatif dengan
kehilangan pertumbuhan linier pada 3 tahun terapi (level IV, rekomendasi
D).
11
Donatti mendapatkan bahwa terdapat kenaikan atau kehilangan
persentil pertumbuhan dibandingkan z score tinggi awal, yang mungkin
berhubungan dengan beratnya penyakit, komorbid dan masa
keterlambatan pertumbuhan sekunder akibat penggunaan steroid. Hal ini
tidak merupakan halangan bagian pasien SN dengan terapi steroid untuk



mencapai tinggi target pada masa remaja. Faktor genetic merupakan
salah satu faktor terpenting yang mempengaruhi tinggi target akhir pada
anak dengan SN (Level IV, Rekomendasi E).
12
Pada kasus ini, pasien ini
mengalami perawakan pendek sejak awal. Dengan melihat usia tulang
yang lebih muda dari usia kronologis, prognosis untuk mencapai tinggi
potensi genetik lebih baik. Namun, diperlukan pemantauan lebih lanjut
agar dapat mencapai tinggi potensi genetiknya.
Komplikasi pada SN dapat terjadi akibat penyakitnya ataupun
komplikasi akibat efek samping pengobatan sehingga diperlukan
pemantauan klinis, laboratorium, serta tumbuh kembang penderita.
Pemeriksaan Denver II saat ini didapatkan tumbuh kembang anak sesuai
dengan usia kronologisnya.
Penelitian retrospektif Rahi dkk (2009) di Baghdad memperlihatkan
bahwa faktor prediktor terjadinya relaps antara lain riwayat penyakit ginjal
dalam keluarga, waktu yang diperlukan untuk berespon terhadap steroid
(2-4 minggu dan > 4 minggu) lebih signifikan pada relaps sering daripada
relaps jarang (level IV, rekomendasi D).
13
Penelitian retrospektif Sarker
dkk (2012) mendapatkan bahwa faktor risiko terjadinya SN relaps
berhubungan dengan usia awitan < 5 tahun, kondisi sosial ekonomi
rendah dan berasal dari daerah rural (Level IV).
14
Pasien ini berusia 2
tahun 6 bulan dan berhubungan dengan usia awitan < 5 tahun dan
kemungkinan ada faktor risiko yang lain yang merupakan faktor
predisposisi terjadinya relaps pada pasien ini sehingga meskipun saat ini
terdiagnosis sebagai sindrom nefrotik relaps jarang, namun potensial
untuk menjadi SN relaps seing.
Prognosis baik quo ad vitam adalah baik dan quo ad sanationem
adalah baik karena termasuk dalam kelompok SN relaps jarang, namun
seiring perjalanan penyakit dan pemberian terapi jangka panjang
mempengaruhi prognosis pasien. Faktor terpenting yang menentukan
prognosis SN adalah responsivitas terhadap steroid dan kepatuhan pasien
dalam minum obat.



Perlu edukasi kepada keluarga tentang gejala, perjalanan penyakit,
pengobatan dan efek sampingnya, komplikasi, prognosis, serta faktor-
faktor pencetus penyakitnya. Keluarga perlu memahami bahwa
penyakitnya memerlukan pengobatan teratur yang lama serta
pemantauan pemeriksaan klinis, laboratorium, serta tumbuh kembangnya.
Dianjurkan pula pemeriksaan kontrol penyakit dengan interval tertentu bila
penderita telah dibolehkan untuk rawat jalan.




































Fachry Kaisan Irfan / 2 tahun 6 bulan
Lingkar kepala = 49 cm (Normal: 47 52,5 cm)




22