Anda di halaman 1dari 1
PUSAT PENGAJIAN (AL) AZIZ, BAKAR KAPOR A NO HELMET NO RIDE PERSATUAN BASIKAL BUKIT PULAU
PUSAT PENGAJIAN (AL) AZIZ, BAKAR KAPOR A NO HELMET NO RIDE PERSATUAN BASIKAL BUKIT PULAU

PUSAT PENGAJIAN (AL) AZIZ,BAKAR KAPOR

A

NO HELMET NO RIDE PERSATUAN BASIKAL BUKIT PULAU PINANG No. Siri Borang
NO HELMET
NO RIDE
PERSATUAN BASIKAL BUKIT
PULAU PINANG
No. Siri Borang
RIDE PERSATUAN BASIKAL BUKIT PULAU PINANG No. Siri Borang "PPAA CHARITY RIDE 2014" TEMPAT : SK

"PPAA CHARITY RIDE 2014"

TEMPAT : SK PENAGA JAYA, PENAGA, K EPALA BATAS, PULAU PINANG TARIKH : 7 DIS
TEMPAT : SK PENAGA JAYA, PENAGA, K EPALA BATAS, PULAU PINANG TARIKH : 7 DIS
TEMPAT : SK PENAGA JAYA, PENAGA, K EPALA BATAS,
PULAU PINANG
TARIKH : 7 DIS 2014
(AHAD)
MASA : 7.00 Pagi
JARAK
: 40 KM (70% off road dan 30 % on road )

Butir-Butir Peribadi Peserta: (Individu/Kumpulan)

Nama : …………………………………………

No. K/P:

……

Jantina : L / P ………

Alamat:

No Tel : …………………………

Saiz Baju (Dry Fit)

S

M

L

XL

XXL

XXXL

INDIVIDU DIBAWAH UMUR 17 TAHUN :

… dan Penjaga kepada penama dibawah ini mengizinkan anak saya menyertai program ini dan bersetuju tidak akan mempertanggungjawabkan penganjur/jawatankuasa penga njur keatas sebarang kemalangan / kehilangan harta ben da keatas anak saya.

sebagai Ibu/Bapa

Saya

……………………………………

Tarikh : ……………………

Tandatangan : …

……………………… * Ibu/Bapa atau Penjag a

PERAKUAN :

Saya dengan ini mengaku bahawa saya memahami da n akan mematuhi segala peraturan yang digunapakai dalam acara “ PPAA Charity Ride 2014 ” serta segala maklumat yang diberikan diatas adalah benar. Saya bersedia untuk mengambil bahagian dalam acara ini atas risiko sendiri. Dengan itu saya mengaku bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap penganjur keatas sebarang kemalangan / kehilangan.

Tarikh

T.tangan : ………………………

YURAN

: RM50 SEORANG (Dry Fit T - Shirt, Goodies

MEDAL

Bag, Lunch & Cabutan Bertuah ) : KEPADA 500 PESERTA TERAWAL YANG BERJAYA MENAMATKAN KAYUHAN

PEMBAYARAN: MAYBANK BERHAD

NO .AKAUN : 557410512275

ATAS NAMA : PUSAT PENGAJIAN AZIZ BAKAR KAPOR

TARIKH TUTUP

: 5 NOVEMBER 2014

BORANG DAN B AYARAN BOLEH DIBUAT TERUS KE KEDAI BERDAFTAR BERIKUT:

SH Cycling Zone (Sungai Petani Mr Yong :

013 - 4401030

MFG Sport International (M) Sdn. Bhd.

(Penang) Mr Micheal Fong

016 - 293 3168

Pink Bike Cycle (Alma) Mr. Chuah

012 - 474 1200

OZY Cycling (Simpang Empat SPT) Mr. Albert

012 - 428 8232

Cycle Lab (Bagan Ajam) Mr. Clarance Law

012 - 513 7088

AMJ Cycle Station (Balik Pulau) En. Manan

019 - 574 0006

Jika Kecemasan Hubungi :

Nama : …………………………………

Hubungan dengan peserta:

…………

……………………

No. Telefon :

………

……………………

Cop Kedai Berdaftar:

* Saya setuju bayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangka n.

SA LINAN PESER TA (potong di sini)

UNTUK PERTANYAAN: EN ZAKARIA : 019 - 512 8585 EN ZAHIR HJ BAKAR : 018
UNTUK PERTANYAAN:
EN ZAKARIA : 019 - 512 8585
EN ZAHIR
HJ BAKAR
: 018 - 461 6994 /019 4508400
: 012 - 495 6347
JIKA PEMBAYARAN MELALUI BANK IN - SERTAKAN
SALINAN BUKTI PEMBAYARAN KE:
EN AZMAN
EMEL
FAK S
: What sApp : 01132605324
: ppaacr2014@gmail.com
: 04 - 575 9727

No. Siri Borang

No. Siri Borang S M L XL XXL Cop Kedai berdaftar : NAMA & NO K/P
S M L XL XXL Cop Kedai berdaftar : NAMA & NO K/P : SAIZ

S

S M L XL XXL Cop Kedai berdaftar : NAMA & NO K/P : SAIZ BAJU

M L

S M L XL XXL Cop Kedai berdaftar : NAMA & NO K/P : SAIZ BAJU
S M L XL XXL Cop Kedai berdaftar : NAMA & NO K/P : SAIZ BAJU

XL XXL

S M L XL XXL Cop Kedai berdaftar : NAMA & NO K/P : SAIZ BAJU

Cop Kedai berdaftar :

NAMA & NO K/P :

SAIZ BAJU (Dry Fit )

Kedai berdaftar : NAMA & NO K/P : SAIZ BAJU (Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: *

XXXL

T.TANGAN:

* Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan

(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
TARIKH SERAHAN BORANG :
TARIKH SERAHAN BORANG :
TARIKH SERAHAN BORANG :
TARIKH SERAHAN BORANG :
TARIKH SERAHAN BORANG :
TARIKH SERAHAN BORANG :

TARIKH SERAHAN BORANG :

(Dry Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan
Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan TARIKH
Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan TARIKH
Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan TARIKH
Fit ) XXXL T.TANGAN: * Saya setuju b ayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan TARIKH