Anda di halaman 1dari 1

A PERSATUAN BASIKAL

BUKIT PULAU PINANG

PUSAT PENGAJIAN (AL)


AZIZ,BAKAR KAPOR

No. Siri Borang

"PPAA CHARITY RIDE 2014"


TEMPAT : SK PENAGA JAYA, PENAGA,
KEPALA BATAS,
PULAU PINANG
TARIKH : 7 DIS 2014
7.00 Pagi

(AHAD)

YURAN
Goodies

MASA :

JARAK : 40 KM (70% off road dan 30 % on


Butir-Butir
road) Peribadi Peserta: (Individu/Kumpulan)
Nama :........................................
No. K/P:........................................... ..

Jantina : L / P

Alamat:..............................................................................................
No Tel : ......
Saiz Baju (Dry Fit)

XL

XX
L

XXX
L

INDIVIDU DIBAWAH UMUR 17 TAHUN :


Saya
......................................
sebagai Ibu/Bapa dan Penjaga kepada penama dibawah ini
mengizinkan anak saya menyertai program ini dan bersetuju
tidak
akan
mempertanggungjawabkan
penganjur/jawatankuasa
penganjur
keatas
sebarang
kemalangan/ kehilangan harta benda keatas anak saya.
Tarikh :
......

NO
HELMET
NO
RIDE

Tandatangan :

* Ibu/Bapa atau
Penjaga
PERAKUAN :
Saya dengan ini mengaku bahawa saya memahami dan akan
mematuhi segala peraturan yang digunapakai dalam acara
PPAA Charity Ride 2014 serta segala maklumat yang
diberikan diatas adalah benar. Saya bersedia untuk
mengambil bahagian dalam acara ini atas risiko sendiri.
Dengan itu saya mengaku bersetuju tidak akan membuat
sebarang tuntutan terhadap penganjur keatas sebarang
kemalangan / kehilangan.

: RM50 SEORANG (Dry Fit T-Shirt,

Bag, Lunch & Cabutan


Bertuah)
MEDAL
: KEPADA 500 PESERTA
TERAWAL YANG
BERJAYA MENAMATKAN
KAYUHAN
PEMBAYARAN: MAYBANK BERHAD
NO .AKAUN : 557410512275

BORANG DAN BAYARAN BOLEH


DIBUAT TERUS KE KEDAI
BERDAFTAR BERIKUT:
SH Cycling Zone (Sungai
Petani
Mr Yong :

013-4401030

MFG Sport International (M)


Sdn. Bhd. (Penang)
Mr Micheal Fong

016-293 3168

Pink Bike Cycle (Alma)


Mr. Chuah
OZY Cycling (Simpang
Empat SPT)
Mr. Albert
Cycle Lab (Bagan Ajam)
Mr. Clarance Law
AMJ Cycle Station (Balik
Pulau)
En. Manan

012-474 1200

012-428 8232

012-513 7088

019-574 0006

Jika Kecemasan Hubungi :

* Saya setuju bayaran yang telah dibuat tidak akan dipulangkan

Nama :....................

Cop Kedai
Berdaftar:
Hubungan
dengan
peserta:
..................................
Cop Kedai Berdaftar:
* Saya setuju bayaran yang telah dibuat tidak akan

No. Telefon : ..............


.........................................................................SALINAN
PESERTA (potong di
dipulangkan
T.tangan :
sini)..................................................................

Tarikh...........................

UNTUK PERTANYAAN:
EN ZAKARIA
019-512 8585
No.Siri :Borang
EN ZAHIR
: 018-461 6994/019
4508400
HJ BAKAR
: 012-495 6347
JIKA PEMBAYARAN MELALUI BANK INSERTAKAN SALINAN BUKTI
PEMBAYARAN KE:
EN AZMAN
: WhatsApp :
01132605324

Cop Kedai berdaftar :


NAMA & NO
K/P:.............................................................................................
S
M
L
X
XX
XX
...
L
L
XL
SAIZ BAJU (Dry Fit)