Anda di halaman 1dari 33

BLOK RESPIRASI

NISRINA FARIHA
1102010207
BATUK DARAH
SKENARIO 2
BLOK RESPIRASI
BATUK DARAH
NISRINA FARIHA
1102010207
LO 1. M M ANATOMI SALURAN PERNAPASAN
-MAKROSKOPIS
Saluran pernafasan bawah dimulai pada trakea Bronkus primer (dextra&sinistra)
Bronkus sekunder Bronkus Tersier / Segmentalis
Secara anatomi bagian bronkus berakhir hanya pada bronkus segmentalis, sedangkan
bronkiolus dibahas secara histologi, mulai dari bronkiolus bronkiolus terminalis
Bronkiolus espiratorius !uctus "l#eolaris Saccus "l#eolaris
$ada bronkus $rimer terbagi men%adi & bagian, yaitu dextra dan sinistra' $ada bronkus
dextra mempercabangkan ( bronkus sekunder, yaitu )
*' Bronkus Superior, $ulmonalis !extra
+emiliki ( percabangan bronkus segmentalis, yaitu
, Bronkus Segmentalis "nterior, lobus superior, pulmonalis dextra
, Bronkus Segmentalis $osterior, lobus superior, pulmonalis dextra
, Bronkus Segmentalis "pical, lobus Superior, $umonals dextra
&' Bronkus +edia, $ulmonalis !extra
+emiliki & $ercabangan
, Bronkus Segmentalis -ateraris, -obus media, $ulmonaris dextra
, Bronkus Segmentalis +edialis, -obus media, $ulmonaris dextra
(' Bronkus .nferior, $ulmonalis !extra
+emiliki / percabangan
, Bronkus Segmentalis Superior, lobus inferior, $umonals dextra
, Bronkus Segmentalis Basalis $osterior, lobus inferior, $umonals dextra
, Bronkus Segmentalis Basalis -ateralis, lobus inferior, $umonals dextra
, Bronkus Segmentalis Basalis +edialis, lobus inferior, $umonals dextra
, Bronkus Segmentalis Basalis $osterior, lobus inferior, $umonals dextra
-MIKROSKOPIS
TRAKEA
+eman%ang dari larings ke bisfuskasio trakea, dimana trakea terbagi %adi
bronkus cabang utama kanan dan kiri kedua paru' $ada orang dewasa, pan%ang nya *&cm
dan diameternya *,/cm' %aringan sedikit, tetapi tulang dindingnya mencegah ter%adinya
kolap'
Mukosa trakea berkaitan dengan laring bagian bawah' 0pitel trakea adalah
bertingkat torak dan terutama terdiri atas sel bersilia dan sel lendir' Terdapat sel
basal dengan inti yang tersusun berderet dekat membran basalis'
.ritasi epitel menyebabkan peningkatan %umlah sel,sel goblet dan dalam waktu
yang lama akan menyebabkan perubahan epitel setempat men%adi epitel berlapis gepeng
yang disebut epitel skwamosa yang tampak pada bronchitis kronis'
!engan mikroskop electron, epitel beringkat silia pada trakea, seperti umumnya
terdapat pada traktus respiratorius tampak terdiri atas 1 %enis sel yang berbeda,beda'
*' Sel,sel bersilia yang berisi se%umlah badan basal silia' 2%ung silia menon%ol ke
!alam lapisan lender yang dihasilkan oleh sel goblet'
&' Sel lendir yang disebut %uga sel goblet' Sel ini menghasilkan lendir yang melapisi
u%ung silia'
(' Sel serosa berisi reticulum endoplasma kasar yang berkembang baik dan granula
sekretoris padat electron di atas inti'
3' Sel sikat mempunyai permukaan yang seperti sikat terdiri atas mikro#ili' Beberapa
sikat disebut tipe * dianggap sebagai reseptor sensorik karena tampak berhubungan
dengan serat saraf aferen'
/' Sel intermedia (sama dengan sikat tipe &)
4' Sel basal
5' Sel clara berisi granula sekretoris di bagian apical, yang dilepaskan secara eksistosis
ke
permukaan epitel' Sel ini berperan dalam pembentukan surfaktan
1' Sel endokrin disebut sel kultschit6ky atau sel bergranula kecil' Sel ini sering tampak
berkelompok dipersarafi oleh badan neuronepitelial dan berfungsi dalam penerimaan
rangsang kimia dan dalam pengaturan pertumbuhan lobular'
Lamina propia terdiri atas %aringan ikat %arang, yang banyak mengandung serat,
serat elastin' Serat,serat elastin memadat membentuk membrane elastis pada bagian
dalam lamina propia, sebagai batas terhadap submukosa'
Submukosa terutama berisi serat,serat kolagen yang melekatkan membrane
elastin ke perikondrium sekeliling tulang rawan'
Kelenar trakealis terletak di submukosa dekat dengan tulang rawan dan
%enisnya mukoserosa'
Tulan! ra"an berbentuk tapal kuda melingkari mukosa bagian anterior dan
lateral' Tulang rawan trakea adalah tulang rawan hialinyang pada proses penuaan
berubah men%adi tulang rawan fibrosa'
Tunika a#$entisia terdiri atas %aringan ikat berisi lemak' !i tempat ini ber%alan
pembuluh darah trakea dan saraf'
PARU-PARU
"dalah sepasang organ digantungkan pada akarnya dan ligamentum pulmonalis
pada kedua belahan rongga toraks, dipisahkan satu sama lain oleh %antung dan struktur
lain dalam mediastinum' 7arena %antung lebih menon%ol ke kiri, maka paru kanan lebih
besar dan lebih berat daripada paru kiri' 7edua paru dibagi atas beberapa lobus paru
kanan mempunyai ( lobi, paru kiri & lobi' 7edua lobus dipisahkan oleh celah yang dalam
sampai se%auh bronkus prinsipalis' Selan%unya lobus dibagi men%adi unit yang lebih kecil
disebut se!men bronkopulmonal, dan selan%utnya dibagi men%adi lobulus' $ermukaan paru
dibungkus oleh selaput serosa yang tipis disebut pleura $iseralis'
Saat lahir paru berwarna merah seiring bertambah nya umur, paru berwarna agak
kelabu dan bahkan gelap karena penimbunan partikel karbon yang masuk melalui udara
inspirasi dalam sel,sel fagositik di %aringan ikat terutama %elas pada penduduk
perkotaan dan perokok berat'
Per%aban!an &ronkus
!alam tiap paru, bronkus principalis bercabang men%adi se%umlah cabang,cabang
disebut per%aban!an bronkus (Bronchial tree), timbul sekitar bagian respiratoris paru'
!alam tiap paru, arteri pulmonalis (yang berisi darah #enosa), arteri bronkialis
(berisi darah arteri dan dipercabangkan dari aorta), pembuluh limf dan saraf mengikuti
percabangan bronkus sepan%ang bagian respiratoris, dimana tiap pembuluh bercabang
men%adi kapilar,kapilar' 8ena pulmonalis berbeda dengan arteri pulmonalis, arteri
bronkialis dan saraf umumnya terletak antara & sistem percabangan bronkus' 9aringan
ikat sepan%ang #ena karenanya membentuk septa, yang terbesar septa ber%alan dari
hilus ke dasar celah lobus disebut septa interlobaris, membantu celah dalam pembagian
paru men%adi septa' Septa yang lebih kecil memisahkan segmen broncopulmonal dan
disebut septa intersegmental'
$ola percabangan bronkus' Tiap segmen bronkopulmonal menerima bronkus
segmental, yang berasa dari bronkus lobaris yang lebih besar' !i paru kana nada (
segmen di lobus superior, & di lobus medius dan / di lobus inferior' $ada paru kiri, ada /
segmen di lobus superior, 3 atau / di lobus inferior' Tiap segmen di kelilingi oleh septa
%aringan ikat intersegmental'
Bronkus mencakup sekitar *& generasi utama yang paling kecil mempunyai
diameter sekitar *mm' bronkiolus terdiri atas *& generasi percabangan dan berakhir
pada bronkiolus terminalis' Secara histology nya bronkus mempunyai tulang rawan dan
kelen%ar pada dinding nya sedangkan bronkiolus tidak mempunyai & komponen tersebut'
&RONKUS
+empunyai struktur histology kedua bronkus principalis sangat menyerupai
trakea, tetapi setelah masuk ke paru, tulang rawan bentukny men%adi tak beraturan dan
otot polos menbentuk cincin yang melingkar terletak sebelah dalam tulang rawan' Tulang
rawan pada potongan melintang bronki namapk seperti batang atau pulau'
&RONKIOLUS
Bronkus secara bertahap men%adi bronkiolu' 0pitel bertingkat torak bersilia
berubah men%adi epitel torak' Selan%utnya tidak diteukan tulang rawan maupun kelen%ar,
dan lapisan otot relati#e lebih tebal' 0pitelnya terdiri atas sel bersilia dan sel clara,
meskipun terdapat %uga sedikit sel endokrin dan sel sikat' Selain itu terdapat sel
intermedia yang tidak berdiferensiasi' :tot polosnya relati#e lebih tebal dibanding
bronkus, karena otot ini bila berkontraksi memberi efek yang lebih besar'
'IN'IN( AL)EOLUS
"dalah suatu septum %aringan tipis yang memisahkan & al#eoli yang berdekatan'
!inding ini terdiri dari selapis %aringan ikat yang berisi udara, dan dibatasi oleh epitel'
-apisan %aringan ikat berisi serat kolagen dan elastin yang berbentuk %ala,%ala dan
didalam nya berisi anyamankapilar paru,paru' 9aringan ikat itu sendiri berisi fibroblast,
makrofag, sel mast, limfosit dan sel plasma' 0pitel al#eoli dibagi men%adi )
*' "l#eolar tipe . (sel al#eolar kecil), mempunyai inti kecil dan gepeng'
&' "l#eolar tipe .. (sel al#eolar besar), mempunyai bentuk kubis inti relati#e
besardan bulat, sitoplasmanya berisi se%umlah #akuol'
PLEURA
!alah kantong tertutup yang mengelilingi paru' $leura pada kedua sisi
mediastinum dibagi men%adi & lapisan' ;ang sebelah dalam lapisan #iseralis disebut
pleura pulmoner, membungkus paru,paru yang terdiri atas %aringan ikat padat yang tipis
dan pleura parietalis yang membatasi permukaan dalam dinding dada dan sebagian besar
diafragma' 7edua lapisan dibatasi oleh rongga pleura'
(<eneser finn' Buku teks histology %ilid & hal *1/' 9akarta)
LO *. M M +ISIOLO(I PERNA+ASAN
-MEKANISME PERNAPASAN
$ernafasan dimulai dengan masuknya udara melalui saluran pernafasan menu%u al#eous
(#entilasi), udara yang dibawa mengandung :& akan masuk melalui peredaran darah di
paru (difusi), lalu dialirkan ke seluruh rubuh setelah masuh %antung bagian kiri dan
diedarkna ke seluruh tubuh' :& yang di bawa ke seluruh tubuh ini akan masuk kedalam
%aringan (perfusi) yang melakukan metabolisme aerob'
=asil dari metabolisme tersebut akan menghasilkan sebagian besar >:& ke dalam
sirkulasi darah yang nantinya akan keluar melaui paru mengikuti aliran darah menu%u
paru melalui arteri pulmonalis'
2dara bisa masuk kedalam paru dikarnakan pada saat inspirasi tekanan pada paru
menurun %ika dibandingkan dengan tekanan atmosfer di luar tubuh yang lebih tinggi
(tekanan "tmosfer di luar tubuh 54? mm=g @ tekanan di paru pada saat inspirasi 5/A
mm=g)' Secara alamiah tekanan yang lebih tinggi akan mengisi tekanan yang lebih
rendah, begitupula sebaliknya ketika melakukan ekspirasi, tekanan di dalam paru men%adi
meningkat sehingga udara di dalam paru akan keluar melalui saluran pernafasan
(tekanan "tmosfer di luar tubuh 54? mm=g @ tekanan di paru pada saat inspirasi 54*
mm=g)' Begitulah keadaan tekanan pada saat bernafas pada paru,paru
!ifusi yang ter%adi antara al#eolus dan kapiler paru dan perfusi antara pembuluh darah
tubuh yang banyak mengandung :& ke dalam %aringan, %uga ter%adi peristiwa yang sama,
yaitu melibatkan tekanan yang berbeda antara tekanan $:& dan $>:&'
$ada saat bernafas beberapa otot membantu dalam mekanisme pernafasan' :tot B otot
yang berpengaruh pada peristiwa pernafasan ialah )
:tot, otot inpirasi )
, +' .ntercostalis 0cternus
,'+' Scalenus
, +' Sternocleidomastoideus
,'+'!iaphragmatica
Semua otot diatas berfungsi untuk meningkatkan #olume rongga torak ketika
berkontraksi, sehingga rongga torak men%adi lebih besar, dan mengakibatkan
menurunnya tekanan di dalam rongga torak sehingga udara akan dengan mudah masuk
kedalam paru,(layahnya air yang mengalir dari dataran tinggi ke dataran rendah)
$ada saat expirasi, otot B otot tersebut relaksasi dan rongga torak men%adi semakin
kecil, hal ini menimbulkan tekanan yang lebih besar sehingga udara akan keluar dari
paru&' $ada saat ekspirasi biasa tidak ada otot yang berkontraksi, hanya otot otot
inspirasi sa%a yang setelah melakukan inspirasi, men%adi relaksasi sehingga ter%adi
perbedaan tekanan, kecuali pada saat ekspirasi paksa yang menggunakan kontraksi otot,
yang membantu ekspirasi pada pernafasan', otot yang berperan pada saat ekspirasi
adalah +' .ntercostalis internus
-PUSAT PEN(ATURAN PERNAPASAN
Sistem kendali memiliki & mekanisme saraf yang terpisah yang mengatur pernafasan'
Satu system berperan mengatur pernafasan #olunter dan system yang lain berperan
mengatur pernafasan otomatis
*'$engendalian :leh saraf $usat ritminitas di medula oblongata langsung mengatur otot
otot pernafasan' "kti#itas medulla dipengaruhi pusat apneuistik dan pnemotaksis'
7esadaran bernafas dikontrol oleh korteks serebri' $usat espirasi terdapat pada
+edullary hythmicity "rea yaitu area inspirasi & ekspirasi,mengatur ritme dasar
respirasi , $neumotaxic "rea terletak di bagianatas pons dan berfungsi untuk
membantu koordinasi transisi antarainspirasi & ekspirasi, mengirim impuls inhibisi ke
area inspirasi paru,paru terlalu mengembang, dan "pneustic "rea yang berfungsi
membantu koordinasi transisi antara inspirasi &ekspirasi dan mengirim impuls ekshibisi
ke area inspirasi'
&'$engendalian secara kimia pernafasan dipengaruhi oleh ) $a:&, p=,dan $a>:&' $usat
khemoreseptor ) medula, bersepon terhadap perubahan kimia pd >SC akibat perub kimia
dalam darah'7emoreseptor perifer ) pada arkus aortik dan arteri karotis
LO , . M M M-.O&A.TERIUM TU&ER.ULOSIS
-MOR+OLO(I/ KLASI+IKASI/ STRUKTUR 'IN'IN(/ SI+AT &IOKOMIA/
I'ENTI+IKASI
a' +orfologi dan identifikasi
+ikrobakterium adalah bakteri berbentuk batang aerob yang tidak
membentuk spora' Bakteri ini dapat menahan warnanya walaupun diberikan asam
atau alcohol dan oleh sebab itu dinamakan basil Dtahan asamE
$ada %arigan, basil tuberculosis adalah bakteri batang tipis lurus, sedangkan pada
medium artrifisial, bentuk kokoid dan filamen terlihat dengan bentuk morfologi
yang ber#ariasi dari satu spesies ke spesies yang lainnya'+ikrobakterium tidak
dapat diklasifikasikan men%adi gram positif atau gram negatif'Sediaan apus sputum
mikrobakterium dapat ditun%ukkan dengan florensi kuning oranye setelah pewarnaan
dengan florokrom'
b' Biakan
=arus meliputi medium nonselektif dan medium selektif' +edium selektif
mengandung antibiotic untuk mencegah pertumbuhan berlebihan bakteri yang
mengontaminasi dan fungi'
Me#ium a!ar semisintetik
"lbumin menetralisir efek toksik dan efek inhibisi asam lemak dalam specimen atau
medium' .nokulum besar,medium ini mungkin kurang sensitif dibandingkan dengan
medium lainuntuk isolasi primer mikrobakterium'
Me#ium telur inspissate#
+edium ini dengan penambahan antibiotic digunakan sebagai medium selektif
Me#ium kal#u
$roliferasi inokulum kecil'
c' Sifat pertumbuhan
+ikrobakterium adalah aerob obligat' $ertumbuhannya lebih lambat, replikasi
basilus tuberculosis sekitar *1 %am' Saprofitik cenderung untuk tumbuh lebih cepat
dan tidak terlalu bersifat tahan asam bila dibandingkan dengan bentuk pathogen'
d' Sifat biokoimia
+ikrobakterium cenderung lebih resisten terhadap bahan bahan kimia daripada
bakteri lainnya karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhannya yang
berkelompok
Struktur #in#in!
a' -ipid
7aya akan lipid yang terdiri dari asam mikolat (asam lemak rantai pan%ang >51,>A?),
lilin, dan fosfat' +uramil dipeptida (dari peptidoglikan) yang membuat kompleks
dengan asam mikolat dapat menyebabkan pembentukan granuloma, fosfolipid
penginduksi nekrosis kaseosa' $enghilangan lipid dengan menggunakan asam yang
panas menghancurkan sifat tahan asam bakteri ini' Sifat tahan asam %uga dapat
dihilangkan setelah sonifikasi sel mikrobakterium'
b' $rotein
c' $olisakarida
Klasi0ikasi tb paru
$ada penyakit tuberkulosis dapat diklasifikasikan yaitu tuberkulosis paru dan
tuberkulosis ekstra paru' Tuberkulosis paru merupakan bentuk yang paling sering
di%umpai yaitu sekitar 1? F dari semua penderita' Tuberkulosis yang menyerang
%aringan paru,paru ini merupakan satusatunya bentuk dari TB yang mudah menular'
Tuberkulosis ekstra paru merupakan bentuk penyakit TB> yang menyerang organ
tubuh lain, selain paru,paru seperti pleura, kelen%ar limpe, persendian tulang
belakang, saluran kencing, susunan syaraf pusat dan perut' $ada dasarnya penyakit
TB> ini tidak pandang bulu karena kuman ini dapat menyerang semua organ,organ
dari tubuh'
-PEMILI1AN SAMPEL/ .ARA PEN(AM&ILAN &A1AN/ PEN(ELOLAAN &A1AN/
PEMERIKSAAN SPUTUM UNTUK PENENTUAN 'IA(NOSIS
*' Bahan pemeriksaan'
2ntuk mendapatkan hasil yang diharapkan perlu diperhatikan waktu pengambilan, tempat
penampungan, waktu penyimpanan dan cara pengiriman bahan pemeriksaan' $ada
pemeriksaan laboratorium tuberkulosis ada beberapa macam bahan pemeriksaan yaitu)
o Sputum(dahak), harus benar,benar dahak, bukan ingus %uga bukan ludah' $aling
baik adalah sputum pagi hari pertama kali keluar' 7alau sukar dapat sputum yang
dikumpulkan selama &3 %am (tidak lebih *? ml)' Terkadang dengan tiga waktu sputum, di
tempat pemeriksaan saat itu, pagi hari saat bangun tidur dan di tempat pemeriksaan
saat pengembalian yang kedua'
o "ir 7emih, 2rin pagi hari, pertama kali keluar, merupakan urin pancaran tengah'
Sebaiknya urin kateter'
o "ir kuras lambung, 2mumnya anak,anak atau penderita yang tidak dapat
mengeluarkan dahak' Tu%uan dari kuras lambung untuk mendapatkan dahak yang
tertelan' !ilakukan pagi hari sebelum makan dan harus cepat diker%akan'
o Bahan,bahan lain, misalnya nanah, cairan cerebrospinal, cairan pleura, dan usapan
tenggorokan'
&' >ara $emeriksaan -aboratorium
a' +ikroskopik, dengan pewarnaan Giehl,Heelsen dapat dilakukan identifikasi bakteri
tahan asam, dimana bakteri akan terbagi men%adi dua golongan)
Bakteri tahan asam, adalah bakteri yang pada pengecatan GH tetap mengikat
warna pertama, tidak luntur oleh asam dan alkohol, sehingga tidak mampu
mengikat warna kedua' !ibawah mikroskop tampak bakteri berwarna merah
dengan warna dasar biru muda'
Bakteri tidak tahan asam, adalah bakteri yang pada pewarnaan GH, warna
pertama, yang diberikan dilunturkan oleh asam dan alkohol, sehingga bakteri
akan mengikat warna kedua' !ibawah miskroskop tampak bakteri berwarna biru
tua dengan warna dasar biru yang lebih muda'
b' 7ultur (biakan), +edia yang biasa dipakai adalah media padat -owenstein 9esen'
!apat pula +iddlebrook 9=**, %uga sutu media padat' 2ntuk perbenihan kaldu dapat
dipakai +iddlebrook 9=A dan 9= *&'
c' 2%i kepekaan kuman terhadap obat,obatan anti tuberkulosis, tu%uan dari pemeriksaan
ini, mencari obat,obatan yang poten untuk terapi penyakit tuberkulosis'
LO 2. M M EPI'EMIOLO(I PEN-AKIT T& PARU 'AN RI3A-AT ALAMIA1
PER4ALANAN PEN-AKIT 'AN PRO(RAM P*M T& PARU 'I PUSKESMAS
-+AKTOR PRES'ISPOSISI/ PRE)ALENSI 'AN (EO(RA+IK
2ntuk terpapar penyakit TB> pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti)
status sosial ekonomi, status gi6i, umur, %enis kelamin, dan faktor toksis untuk lebih
%elasnya dapat kita %elaskan seperti uraian dibawah ini )
*' Caktor Sosial 0konomi'
!isini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan perumahan,
lingkungan dan sanitasi tempat beker%a yang buruk dapat memudahkan penularan TB>'
$endapatan keluarga sangat erat %uga dengan penularan TB>, karena pendapatan yang
kecil
membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat,syarat kesehatan'
&' Status <i6i'
7eadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, #itamin, 6at besi dan lain,lain, akan
mempengaruhi daya tahan tubuh sesoeranga sehingga rentan terhadap penyakit
termasuk
TB,$aru' 7eadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh dinegara miskin, baik
pada orang dewasa maupun anak,anak'
(' 2mur'
$enyakit TB,$aru paling sering ditemukan pada usia muda atau usaia produktif (*/ B /?)
tahun' !ewasa ini dengan ter%aidnya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup
lansia men%adi lebih tinggi' $ada usia lan%ut lebih dari // tahun sistem imunologis
seseorang
menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB,
$aru'
3' 9enis 7elamin'
$enyakit TB,$aru cenderung lebih tinggi pada %enis kelamin laki,laki dibandingkan
perempuan' +enurut I=:, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar * %uta
perempuan
yang meninggal akibat TB,$aru, dapat disimpulkan bahwa pada kaum perempuan lebih
banyak ter%adi kematian yang disebabkan oleh TB,$aru dibandingkan dengan akibat
proses
kehamilan dan persalinan' $ada %enis kelamin laki,laki penyakit ini lebih tinggi karena
merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan
tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agent penyebab TB,$aru.
Pre$alensi #an !eo!ra0ik
$enyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi yang masih men%adi masalah
kesehatan +asyarakat' !i .ndonesia maupun diberbagai belahan dunia' $enyakit
tuberkulosis
merupakan penyakit menular yang ke%adiannya paling tinggi di%umpai di .ndia sebanyak
*'/ %uta orang, urutan kedua di%umpai di >ina yang mencapai & %uta orang dan .ndonesia
menduduki urutan ketiga dengan penderita /1('??? orang'
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan bakteri berbentuk batang
(basil) yang dikenal dengan nama +ycobacterium tuberkulosis' $enularan penyakit ini
melalui perantaraan ludah atau dahak penderita yang mengandung basil tuberkulosis
paru' $ada waktu penderita batuk butir,butir air ludah beterbangan diudara dan
terhisap oleh orang yang sehat dan masuk kedalam parunya yang kemudian menyebabkan
penyakit tuberkulosis paru'
+enurut I=: (*AAA), di .ndonesia setiap tahun ter%adi /1( kasus baru dengan
kematian *(? penderita dengan tuberkulosis positif pada dahaknya' Sedangkan menurut
hasil penelitian kusnindar *AA?, 9umlah kematian yang disebabkan karena tuberkulosis
diperkirakan *?/,A/& orang pertahun' 7e%adian kasus tuberkulosa paru yang tinggi ini
paling banyak ter%adi pada kelompok masyarakat dengan sosio ekonomi lemah'
Ter%adinya peningkatan kasus ini disebabkan dipengaruhi oleh daya tahan tubuh, status
gi6i dan kebersihan diri indi#idu dan kepadatan hunian lingkungan tempat tinggal'
$ada tahun *AA/ pemerintah telah memberikan anggaran obat bagi penderita
tuberkulosis secara gratis ditingkat $uskesmas, dengan sasaran utama adalah penderita
tuberkulosis dengan ekonomi lemah' :bat tuberkulosis harus diminum oleh penderita
secara rutin selama enam bulan berturut,turut tanpa henti'
2ntuk kedisiplinan pasien dalam men%alankan pengobatan %uga perlu diawasi oleh
anggota keluarga terdekat yang tinggal serumah, yang setiapa saat dapat mengingatkan
penderita untuk minum obat' "pabila pengobatan terputus tidak sampai enam bulan,
penderita sewaktu,waktu akan kambuh kembali penyakitnya dan kuman tuberkulosis
men%adi resisten sehingga membutuhkan biaya besar untuk pengobatannya'
$enyakit tuberkulosis ini di%umpai disemua bagian pen%uru dunia' !ibeberapa negara
telah ter%adi penurunan angka kesakitan dan kematiannya' "ngka kematian berkisar dari
kurang / , *?? kematian per *??'??? penduduk pertahun' "ngka kesakitan dan kematian
meningkat menurut umur' !i "mirika serikat pada tahun *A53 dilaporkan angka insidensi
sebesar *3,& per *??'??? penduduk'
!i Sumatera 2tara saat ini diperkiraka ada sekitar *&5A penderita denga BT" positif'
!ari hasil e#aluasi kegiatan $rogram $emberantasan Tuberkulosa paru, kota +edan
tahun *AAA/&??? ditemukan (/A orang penderita dengan insiden penderita tuberkulosis
paru ?,*1 per *??? %umlah penduduk' !engan catatan dari balai pengobatan penyakit
paru,paru (B$3), di +edan di%umpai /3/ kasus tuberkulosis paru setiap tahun'
-TIN'AKAN PRE)ENTI+ 'AN PROMOTI+
Tindakan pencegahan dapat diker%akan oleh penderita, masyarakat dan petugas
kesehatan'
"' $engawasan $enderita, 7ontak dan -ingkungan'
*' :leh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang
dahak tidak disembarangan tempat'
&' :leh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus
harus diberikan #aksinasi B><'
(' :leh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang
antara lain meliputi ge%ala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya'
3' .solasi, pemeriksaan kepada orang,orang yang terinfeksi, pengobatan khusus TB>'
$engobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang
memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan,alasan sosial
ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan %alan'
/' !es,.nfeksi, >uci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu
perhatian
khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), #entilasi
rumah dan sinar matahari yang cukup'
4' .munisasi orang,orang kontak' Tindakan pencegahan bagi orang,orang sangat dekat
(keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan
#aksin B>< dan tindak lan%ut bagi yang positif tertular'
5' $enyelidikan orang,orang kontak' Tuberculin,test bagi seluruh anggota keluarga
dengan
foto rontgen yang bereaksi positif, apabila cara,cara ini negatif, perlu diulang
pemeriksaan tiap bulan selama ( bulan, perlu penyelidikan intensif'
1' $engobatan khusus' $enderita dengan TB> aktif perlu pengobatan yang tepat' :bat,
obat
kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, waktu
yang lama ( 4 atau *& bulan)' !iwaspadai adanya kebal terhadap obat,obat, dengan
pemeriksaan penyelidikan oleh dokter'
B' Tindakan $romotif
+emberikan penyuluhan seperti )
*' +emberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kun%ungan
rumah
dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi
penyebaran
penyakit'
&' +emberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita
mau
berobat ra%in teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain'
(' +engan%urkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi
tercapainya masyarakat yang sehat'
3' +engan%urkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang
mempunyai
ge%ala,ge%ala penyakit TB paru'
/' Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru
bukan bagi
penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain'
4' $etugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya
sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader'
-SUM&ER PENULARAN 'AN .ARA-.ARA PENULARAN
$enularan tuberkulosis dari seseorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang
terdapat dalam paru,paru penderita, pesebaran kuman tersebut diudara melalui dahak
berupa droplet' $enderita TB,$aru yang mengandung banyak sekali kuman dapat terlihat
lansung dengan mikroskop pada pemeriksaan dahaknya (penderita bta positif) adalah
sangat menular'
$enderita TB $aru BT" positif mengeluarkan kuman,kuman keudara dalam bentuk
droplet yang sangat kecil pada waktu batuk atau bersin' !roplet yang sangat kecil ini
mengering dengan cepat dan men%adi droplet yang mengandung kuman tuberkulosis' !an
dapat bertahan diudara selama beberapa %am'
!roplet yang mengandung kuman ini dapat terhirup oleh orang lain' 9ika kuman tersebut
sudah menetap dalam paru dari orang yang menghirupnya, maka kuman mulai membelah
diri (berkembang biak) dan ter%adilah infeksi dari satu orang keorang lain'
-PRINSIP 'ASAR PRO(RAM P*M T&
$&+ TB adalah strategi penanggulangan yang direkomendasi oleh I=: dalam
pelaksanaan program penanggulangan tuberculosis' Strategi ini dilaksanakan di .ndonesia
se%ak *AA/'
Strategi !:TS terdiri dari / komponen kunci)
*) 7omitmen politis'
&) $emeriksaan dahak mikroskopis yang ter%amin mutunya'
() $engobatan %angka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana
kasus yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan'
3) 9aminan ketersediaan :"T yang bermutu'
/) Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap
hasil pengobatan pasien dan kiner%a program secara keseluruhan'
-.ARA MENEMUKAN KASUS T&
penderita dapat memperlihatkan tanda,tanda seperti dibawah ini)
Batuk,batuk berdahak lebih dari dua minggu'
Batuk,batuk mengeluarkan darah atau pernah mengeluarkan darah'
!ada terasa sakit atau nyeri'
Terasa sesak pada waktu bernafas'
"dapun masa tunas(masa inkubasi) penyakit tuberkulosis paru adalah mulai dari
terinfeksi sampai pada lesi primer muncul, sedangkan waktunya berkisar antara 3 , *&
minggu
untuk tuberkulosis paru' $ada pulmonair progressif dan extrapulmonair, tuberkulosis
biasanya
memakan waktu yang lebih lama, sampai beberapa tahun'
$erioda potensi penularan, selama basil tuberkel ada pada sputum (dahak)' Beberapa
kasus tanpa pengobatan atau dengan pengobatan tidak adekwat mungkin akan kumat,
kumatan
dengan sputum positif selama beberapa tahun' Tingkat atau dera%at penularan
tergantung
kepada banyaknya basil tuberkulosis dalam sputum, #irulensi atas basil dan peluang
adanya pencemaran udara dari batuk, bersin dan berbicara keras secara umum'
7epekaan untuk terinfeksi penyakit ini adalah semua penduduk, tidak ada perbedaan
antara laki,laki dan perempuan, tua muda, bayi dan balita' 7epekaan tertinggi pada anak
kurang dari tiga tahun terendah pada anak akhir usia *&,*( tahun, dan dapat meningkat
lagi pada umur rema%a dan awal tua' Serta melakukan pemeriksaan lan%ut TB bila
dicurigai menderita TB'
-PERANAN 'AN TU(AS PMO
a' $ersyaratan $+:
J Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetu%ui, baik oleh petugas kesehatan maupun
pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien'
J Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien'
J Bersedia membantu pasien dengan sukarela'
J Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama,sama dengan pasien
b' Siapa yang bisa %adi $+:
Sebaiknya $+: adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di !esa, $erawat, $ekarya,
Sanitarian, 9uru .mmunisasi, dan lain lain' Bila tidak ada petugas kesehatan yang
memungkinkan, $+: dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota $$T., $77, atau
tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga'
c' Tugas seorang $+:
J +engawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan'
J +emberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur'
J +engingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan'
J +emberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai ge%ala,ge%ala
mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke 2nit $elayanan 7esehatan' Tugas
seorang $+: bukanlah untuk mengganti kewa%iban pasien
mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan'
d' .nformasi penting yang perlu dipahami $+: untuk disampaikan kepada pasien dan
keluarganya)
J TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan
J TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur
J >ara penularan TB, ge%ala,ge%ala yang mencurigakan dan cara pencegahannya
J >ara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lan%utan)
J $entingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur
J 7emungkinan ter%adinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan
ke 2$7
-TU4UAN KUN4UN(AN PETU(AS KE RUMA1 PASIEN
Tu%uan kun%ungan petgas adlah untuk mengawasi pasien menelan obat dengan teratur,
mengingatkan dan memoti#asi agar pasien melakukan pengobatan dengan teratur serta
kembali melakukan pemeriksaan tepat waktu'
LO 5. M M PATO(ENESIS 'AN MOR+OLO(I T& PARU
TB adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas diperantarai sel' Sel
efektor adalah makrofag, dan limfosit (sel T) adalah sel imunoresponsif' Tipe imunitas
seperti ini biasanya local, melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh
limfosit dan limfokinnya' espon ini disebut reaksi hipersensiti#itas selular'
Basil tuberkel yang mencapai permukaan al#eolus biasanya diinhalasi sebagai suatu
unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil, gumpalan yang lebih besar cenderung
tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit'
Setelah berada dalam ruang al#eolus, biasanya di bagian bawah lobus atas paru atau di
bagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi inflamasi' -eukosit
polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri walau tidak
membunuhnya' Sesudah hari,hari pertama, leukosit diganti oleh makrofag' "l#eoli yang
terserang akan menalami konsolidaasi, dan timbul pneumonia akut' $neumonia selular ini
dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses
dapat ber%alan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembangbiak di dalam sel'
Basil %uga menyebar melalui getah bening menu%u ke kelen%ar getah bening regional'
+akrofag yang mengadakan infiltrasi men%adi lebih pan%ang dan sebagian bersatu
sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi limfosit' eaksi ini biasanya
berlangsung selama *?,&? hari'
$ada infeksi TB primer, +' tuberculosis masuk ke dalam makrofag secara
endositosis yang dimediasi oleh reseptor mannosa makrofag yang berikatan dnegan
mannose,capped glycolipid pada dinding sel bakteri' !i dalam makrofag, bakteri tidak
dihancurkan oleh makrofag karena organisme mampu menghambat respon mikrobisidal
dengan cara memanipulasi p= endosomal dan menghentikan maturasi endosomal' Cungsi
fagolisosom makrofag gagal membunuh bakteri sehingga bakteri dapat bertahan dan
berproliferasi' <en H"+$* (natural resistance,associated makrophage protein,*)
terlibat dalam akti#itas mikrobisidal dan #ariasi genotip gen ini dikatakan dapat
menurunkan fungsi mikrobisidal' ( minggu setelah paparan awal, antigen mycobakterium
mencapai nodus limfatik dan dipresentasikan pada +=> .. oleh makrofag sehingga
kemudian makrofag menghasilkan .nterleukin *& yang berfungsi untuk mengubah sel
Thelper ? (sel T) men%adi Thelper * >!3, dimana Th* kemudian akan mensekresikan
interferon gamma (.CH gamma)' .CH gamma akan mengaktifasi makrofag sehingga
mengeluarkan mediator berupa Tumor Hekrosis Cactor (THC) dan chemokin' THC
berfungsi untuk memanggil monosit yang kemudian berdiferensiasi men%adi histiosit
epiteloid yang merupakan ciri khas respon granulomatosa' .HC gamma dan THC akan
menstimulasi gen inducible nitric oxide (iH:S) yang akan meningkatkan le#el nitrit
oksida dan radikal bebas dimana hal ini merupakan reaksi bakterisidal yang akan
mendestruksi konstituen mycobakterium dari dinding sampai !H"'
Hekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran relatif padat dan seperti ke%u
disebut nekrosis kaseosa' !aerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan %aringan
granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan respon
berbeda' 9aringan granulasi men%adi lebih fibrosa, membentuk %aringan parut
kolagenosa yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel'
-esi primer paru disebut fokus <hon dan gabungan terserangnya kelen%ar getah
bening regional dan lesi primer disebut kompleks <hon' 7ompleks <hon yang mengalami
perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan men%alani pemeriksaan
radiogram rutin' Hamun kebanyakan infeksi TB paru tidak terlihat secara klinis atau
dengan radiografi'
espon lain yang dapat ter%adi pada daerah nekrosis adalah pencairan, yaitu bakan
cair lepas ke dalam bronkus yang berhubungan dan menimbulkan ka#itas' Bahan
tuberkular yang dilepaskan dari dinding ka#itas akan masuk ke dalam percabangan
trakeobronkial' $roses ini dapat berulang kembali di bagian lain dari paru, atau basil
dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah, atau usus'
Ialaupun tanpa pengobatan, ka#itas yang kecil dapat menutup dan meniggalkan
%aringan parut yang terdapat dekat dengan taut bronkus dan rongga' Bahan perki%uan
dapat mengental dan tidak dapat mengalir melaui saluran penghubung, sehingga ka#itas
penuh dengan bahan perki%uan, dan lesi mirip dnegan lesi berkapsul yang tidak terlepas'
7eadaan ini dapat tidak menimbulkan ge%ala dalam waktu lama atau membentuk lagi
hubungan dnegan bronkus dan men%adi tempat peradangan aktif'
$enyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah' :rganisme
yang lolos dari kelen%ar getah bening akan mencapai aliran darah dalam %umlah kecil,
yang kadang akan menimbulkan lesi pada berbagai organ lain' 9enis penyebaran ini
dikenal sebagai penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri' $enyebaran
hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan TB milier@
ter%adi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme
masuk ke dalam sistem #askular dan tersebar ke organ,organ tubuh'

T2B072-:S.S $.+0
Tuberkulosis primer adalah suatu bentuk penyakit yang berkembang mula,mula pada
seseorang yang tidak terpapar dan karenanya seseorang yang belum tersensitisasi'
.ndi#idu yang lan%ut usia dapat kehilangan sensiti#itasnya terhadap basil tuberkel
sehingga sekali lagi dapat menderita tuberkulosis primer' Sebaliknya, penyakit yang
disebabkan reinfeksi dari tuan rumah yang sudah tersensitisasi atau mungkin reakti#asi
dari infeksi primer disebut tuberkulosis sekunder atau pasca primer'
$ada negara,negara tempat tuberkulosis bo#in dan susu yang terinfeksi telah
hampir lenyap, tuberkulosis primer sebagian besar selalu simulai dari paru' Secara khas,
basil yang terhirup tertanam pada ruang udara distal dari bagian bawah lobus atas atau
bagian atas lobus bawah, biasanya berdekatan dengan pleura' Sementara sensitisasinya
berkembang, timbul suatu daerah konsolidasi peradangan abu,abu putih yang disebut
fokus <hon' $ada sebagian besar kasus, bagian tengah dari fokus ini mengalami nekrosis
kaseosa' Basil tuberkel baik bebas maupun di dalam fagosit, mengalir ke nodus regional
di tempat mana akan menimbulkan fokus konsolidasi abu,abu putih yang seringkali
mengalami perke%uan' 7ombinasi dari lesi parenkimal dan nodus disebut kompleks <hon'
$ada sebagian besar kasus, pada suatu saat komlleks ghon mengalami fibrosis prograsif
dan sering kali kalsifikasi'
Secara histologis, tempat dari keterlibatan aktif di tandai dengan reaksi
peradangan granulomatosa yang membentuk baik tuberkel kaseosa dan non,kaseosa,
tuberkel indi#idu berukuran mikroskopis dan hanya bila banyak granuloma men%adi satu
sehingga granuloma men%adi terlihat' $ada host yang kebal, granuloma atau kumpulan
granuloma dikelilingi oleh batasan fibroblastik dengan banyak limfosit' Sel datia
multinukleus tipe -anghans yang khas didapatkan pada batas granuloma' $ada host yang
lebih rentan, dinding fibroblastik kurang berkembang baik dan infiltrat limfosit agak
lebih sedikit'
Banyak keadaan lain yang dapat menghasilkan reaksi granulomatosa, kadang terlihat
seperti adanya nekrosis kaseosa di bagian tengah' 9adi untuk menegakkan diagnosis
tuberkulosis, organisme harus diidentifikasi pada %aringan, baik dengan pewarnaan yang
sesuai atau dengan cara kultur'
Tuberkulosis primer biasanya asimtomatik' Sesungguhnya, keberadaannya hanya
dikenali dengan tes +antoux yang positif atau fokus kalsifikasi yang khas pada foto
toraks' Tidak seperti biasanya, tuberkulosis paru primer men%adi perhatian %ika ada
demam dan efusi pleura' $ola penyakit ini biasanya dengan mudah dapat diatasi dengan
pengobatan' 7epentingan utama dari tuberkulosis primer adalah) mengakibatkan
hipersensiti#itas dan peningkatan ketahanan, fokus bekas bagian yang terkena dapat
menyimpan basil yang hidup selama bertahun,tahun dan kemungkinan seumur hidup
sehingga dapat ter%adi reakti#asi, dan dalam hal yang tidak biasa, penyakit dapat
berkembang tanpa halangan men%adi apa yang disebut tuberkulosis primer progresif'
Cokus primer membesar, mengalami perke%uan dan ka#itas, kadang menyebar melalui
%alan udara atau saluran limfe menu%u tempat,tempat multipel dalam paru atau bahkan
menyebabkan bercak,bercak daerah putih dari konsolidasi yang menyerupai ke%u yang
dapat berlubang' 9arang penyebaran dapat menu%u ke konsolidasi yang hampir
menyeluruh dari satu lobus atau lebih (pneumonia alba)'

T2B072-:S.S S072H!0
Tuberkulosis sekunder adalah pola penyakit yang berkembang pada host yang
dahulunya sudah tersensitisasi'Biasanya dihasilkan dari reakti#asi lesi primer dorman
setelah beberapa dekade' 7adang dihasilkan dari reinfeksi eksogen karena berkurangnya
perlindungan yang dihasilkan oleh penykit primer atau karena inokulasi banyak bakteri
#irulen' "papun sumber organisme, hanya sedikit penderita dengan penyakit primer
berkembang men%adi tuberkulosis sekunder'
Tuberkulosis paru sekunder hampir selalu bertempat di apeks dari satu atau kedua
lobus atas' 9arang lesi terdapat pada lobus bawah' "lasan dari kebiasaan lokalisasi di
apeks adalah tidak %elas' 7arena hipersensiti#itas sudah ada basil segera
membangkitkan respon %aringan nyata yang cenderung untuk melingkupi fokus' Sabagai
akibat dari lokalosasi ini, kelen%ar limfe regional tidak begitu %elas terlibat pada
permulaan perkembangan penyakit' Sebaliknya, ka#itas hampir selalu ada dalam
tuberkulosis sekunder yang diabaikan' 0rosi ke %alan napas menimbulkan apa yang
diketahui sebagai Etuberkulosis terbukaE sebab sekarang penderita menghasilkan dahak
yang infektif'
-esi permulaan biasanya berupa sebuah fokus konsolidasi kecil, dengan garis tengah
kurang dari & cm, terletak di antara *,& cm dari pleura apikal' Cokus tersebut berbatas
%elas, kenyal, berwarna abu,abu putih sampai kuning yang memiliki baik sedikit maupun
banyak komponen perke%uan sentral dan indurasi fibrosis perifer' 7elen%ar limfe
regional segera men%adi fokus dengan akti#asi tuberkel yang mirip' $ada kasus yang baik,
fokus parenkim mula,mula menampakkan suatu daerah nekrosis perke%uan tanpa ka#itas
sebab tidak berhubungan dengan sebuah bronkus atau bronkiolus' 7e%adian berikutnya
mungkin berupa suatu pembentukan kapsul fibrosis progresif, yang meninggalkan hanya
parut fibrokalsifikasi yang menekan dan mengerutkan permukaan pleura dan
menyebabkan perlekatan pleura fokal' 7adang parut fibrokalsifikasi ini men%adi hitam
secara sekunder oleh pigmen antrakosis' !alam banyak keadaan, suatu dinding kolagen,
fibrosis yang padat dapat membungkus secara keseluruhan debris perke%uan yang
kental, yang tidak terlarut dan mengalami kalsifikasi sebagai suatu lesi granular pada
pemeriksaan post,mortem' Secara histologis, lesi yang aktif menun%ukkan tuberkel,
tuberkel yang bergabung secara khas, biasanya dengan beberapa perke%uan sentral'
+eskipun basil tuberkel dapat ditun%ukkan dengan metode tertentu pada fase eksudatif
awal dan perke%uan, biasanya basil tersebut tidak bisa didapatkan pada fase
fibrokalsifikasi akhir'
+eskipun TB paru sekunder yang terletak pada apikal dapat secara spontan ataupun
dengan pengobatan dapat mengalami pemberhentian fibrokalsifikasi, tergantung dari
faktor,faktor host bakteri, penyakit ini dapat berkembang dan meluas melalui banyak
cara'
LO 6. M M 'IA(NOSIS/ KOMPLIKASI/ PRO(NOSIS T& PARU
"pabila dicurigai seseorang tertular penyakit TB>, maka beberapa hal yang perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah)
K "namnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya'
K $emeriksaan fisik'
K $emeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak)'
K $emeriksaan patologi anatomi ($")'
K ontgen dada (thorax photo)'
K 2%i tuberkulin'
!iagnosis TB $aru
<e%ala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama &,( minggu atau lebih' Batuk
dapat diikuti dengan ge%ala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak
nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik,demam meriang lebih dari satu bulan' <e%ala,ge%ala
tersebut diatas dapat di%umpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis,
bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain,lain'
$emeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan
pengobatan dan menentukan potensi penularan'
$emeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan u%i kepekaan dapat digunakan sebagai
penun%ang diagnosis sepan%ang sesuai dengan indikasinya' Tidak dibenarkan mendiagnosis
TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks sa%a' Coto toraks tidak selalu
memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering ter%adi o#erdiagnosis'
<ambaran kelainan radiologik $aru tidak selalu menun%ukkan aktifitas penyakit' 2ntuk
lebih %elasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru pada lampiran &'
.ndikasi $emeriksaan Coto Toraks
$ada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak
secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks' Hamun pada kondisi tertentu
pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut)
J =anya * dari ( spesimen dahak S$S hasilnya BT" positif' $ada kasus ini pemeriksaan
foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BT" positif'
J 7etiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah ( spesimen dahak S$S pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BT" negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non :"T(non fluoroLuinolon)'
J $asien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan
penanganan khusus (seperti) pneumotorak, pleuritis eksudati#a, efusi perikarditis atau
efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan
bronkiektasis atau aspergiloma)'
!iagnosis TB 0kstra $aru
J <e%ala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada
+eningitis TB, nyeri dada pada TB pleura ($leuritis), pembesaran kelen%ar limfe
superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada
spondilitis TB dan lain,lainnya'
J !iagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis ker%a dapat ditegakkan
berdasarkan ge%ala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain' 7etepatan diagnosis bergantung pada metode pengambilan bahan
pemeriksaan dan ketersediaan alat,alat diagnostik, misalnya u%i mikrobiologi, patologi
anatomi, serologi, foto toraks, dan lain,lain'
2%i Tuberkulin
$ada anak, u%i tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk
menun%ukkan sedang/pernah terinfeksi +ycobacterium tuberculosis dan sering
digunakan dalam DScreening TB>E' 0fektifitas dalam menemukan infeksi TB> dengan u%i
tuberkulin adalah lebih dari A?F' $enderita anak umur kurang dari * tahun yang
menderita TB> aktif u%i tuberkulin positif *??F, umur *B& tahun A&F, &B 3 tahun 51F,
3B4 tahun 5/F, dan umur 4B*& tahun /*F' !ari persentase tersebut dapat dilihat bahwa
semakin besar usia anak maka hasil u%i tuberkulin semakin kurang spesifik'
"da beberapa cara melakukan u%i tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih
sering digunakan' -okasi penyuntikan u%i mantoux umumnya pada M bagian atas lengan
bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit)' $enilaian u%i tuberkulin
dilakukan 31B5& %am setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan
(indurasi) yang ter%adi)
*' $embengkakan (.ndurasi) ) ?B3mm, u%i mantoux negatif'
"rti klinis ) tidak ada infeksi +ycobacterium tuberculosis'
&' $embengkakan (.ndurasi) ) /BAmm, u%i mantoux meragukan'
=al ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan
+ycobacterium atypikal atau pasca #aksinasi B><'
(' $embengkakan (.ndurasi) ) NO *?mm, u%i mantoux positif'
"rti klinis ) sedang atau pernah terinfeksi +ycobacterium tuberculosis
7omplikasi
7omplikasi dini )
o $leuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus, poncetPs arthropathy'
7omplikasi lan%ut )
o :bstruksi %alan nafas ,NS:CT (Sindrom :bstruksi $asca Tuberkulosis),
kerusakan parenkim berat,NS:$T/fibrosis paru, 7or pulmonal, amiolidosis,
7arsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa ( "!S ), sering ter%adi pada
TB milier dan ka#itas TB'
$rognosis
*' 9ika berobat teratur sembuh total (A/F)'
&' 9ika dalam & tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar * F yang mungkin relaps
LO 7. M M +ARMAKOTERAPI T& PARU
:B"T "HT. T2B072-:S.S (:"T)
:bat yang dipakai)
*' 9enis obat utama (lini *) yang digunakan adalah)
Q ifampisin
Q .H=
Q $ira6inamid
Q Streptomisin
Q 0tambutol
&' 9enis obat tambahan lainnya (lini &)
Q 7anamisin
Q "mikasin
Q 7uinolon
Q :bat lain masih dalam penelitian @ makrolid, amoksilin R asam kla#ulanat
Beberapa obat berikut ini belum tersedia di .ndonesia antara lain )
o 7apreomisin
o Sikloserino $"S (dulu tersedia)
o !eri#at rifampisin dan .H=
o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)
0fek Samping :"T )
Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping' Hamun
sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan
ter%adinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan'
0fek samping yang ter%adi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 3 & /), bila efek
samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian :"T dapat
dilan%utkan'
*' .sonia6id (.H=)
0fek samping ringan dapat berupa tanda,tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan,
rasa terbakar di kaki dan nyeri otot' 0fek ini dapat dikurangi dengan pemberian
piridoksin dengan dosis *?? mg perhari atau dengan #itamin B kompleks' $ada keadaan
tersebut pengobatan dapat diteruskan' 7elainan lain ialah menyerupai defisiensi
piridoksin (syndrom pellagra)
0fek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang
lebih ?,/F pasien' Bila ter%adi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan :"T dan
pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus
&' ifampisin
Q 0fek samping ringan yang dapat ter%adi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik
ialah )
, Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang
, Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang,kadang
diare
, Sindrom kulit seperti gatal,gatal kemerahan
Q 0fek samping yang berat tetapi %arang ter%adi ialah )
, =epatitis imbas obat atau ikterik, bila ter%adi hal tersebut :"T harus distop dulu dan
penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus
, $urpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal gin%al' Bila salah satu dari ge%ala
ini ter%adi, rifampisin harus segera dihentikan dan %angan diberikan lagi walaupun
ge%alanya telah menghilang
, Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
ifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur'
Iarna merah tersebut ter%adi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya'
=al ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir'
(' $ira6inamid
0fek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB
pada keadaan khusus)' Hyeri sendi %uga dapat ter%adi (beri aspirin) dan kadang,kadang
dapat menyebabkan serangan arthritis <out, hal ini kemungkinan disebabkan
berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat' 7adang,kadang ter%adi reaksi
demam,mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain'
3' 0tambutol
0tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya keta%aman,
buta warna untuk warna merah dan hi%au' +eskipun demikian keracunan okuler tersebut
tergantung pada dosis yang dipakai, %arang sekali ter%adi bila dosisnya */,&/ mg/kg BB
perhari atau (? mg/kg BB yang diberikan ( kali seminggu' <angguan penglihatan akan
kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan' Sebaiknya etambutol
tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi
/' Streptomisin
0fek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan
keseimbangan dan pendengaran'
isiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang
digunakan dan umur pasien'
isiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi gin%al'
<e%ala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan
kehilangan keseimbangan' 7eadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau
dosisnya dikurangi ?,&/gr' 9ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat
keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli)'
eaksi hipersensiti#iti kadang ter%adi berupa demam yang timbul tiba,tiba disertai sakit
kepala, muntah dan eritema pada kulit' 0fek samping sementara dan ringan (%arang
ter%adi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat ter%adi
segera setelah suntikan' Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi ?,&/gr
Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada
wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran %anin'
>atatan ) $enatalaksanaan efek samping obat)
Q 0fek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara
simptomatik
Q $asien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit, umumnya
disebabkan oleh .H= dan rifampisin' !alam hal ini dapat dilakukan pemberian dosis
rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan,lahan
dengan pengawasan yang ketat' !esensitisasi ini tidak bisa dilakukan terhadap obat
lainnya
Q 7elainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia, syok atau gagal
gin%al karena rifampisin, gangguan penglihatan karena etambutol, gangguan ner#us 8.ll
karena streptomisin dan dermatitis exfoliati#e dan agranulositosis karena thiaceta6on
Q Bila suatu obat harus diganti, maka paduan obat harus diubah hingga %angka waktu
pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik
Pa#uan OAT 8an! #i!unakan #i In#onesia
J $aduan :"T yang digunakan oleh $rogram Hasional $enanggulangan Tuberkulosis di
.ndonesia)
o 7ategori * ) &(=G0)/3(=)('
o 7ategori & ) &(=G0)S/(=G0)//(=)(0('
!isamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (=G0)
o 7ategori "nak) &=G/3=
J $aduan :"T kategori,* dan kategori,& disediakan dalam bentuk paketberupa obat
kombinasi dosis tetap (:"T,7!T), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan
dalam bentuk :"T kombipak'
Tablet :"T 7!T ini terdiri dari kombinasi & atau 3 %enis obat dalam satu tablet'
!osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien' $aduan ini dikemas dalam satu paket
untuk satu pasien'
J $aket 7ombipak'
"dalah paket obat lepas yang terdiri dari .soniasid, ifampisin, $ira6inamid dan
0tambutol yang dikemas dalam bentuk blister' $aduan :"T ini disediakan program untuk
digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping :"T 7!T' $aduan
:bat "nti Tuberkulosis (:"T) disediakan dalam bentuk paket, dengan tu%uan untuk
memudahkan pemberian obat dan men%amin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan
sampai selesai' Satu (*) paket untuk satu (*) pasien dalam satu (*) masa pengobatan' 7!T
mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB)
*) !osis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga men%amin
efektifitas obat dan mengurangi efek samping'
&) +encegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko
ter%adinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan
resep
() 9umlah tablet yang ditelan %auh lebih sedikit sehingga pemberian obat
men%adi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Pa#uan OAT #an peruntukann8a.
a. Kate!ori-1 9*1R:E; 21,R,<
$aduan :"T ini diberikan untuk pasien baru)
J $asien baru TB paru BT" positif'
J $asien TB paru BT" negatif foto toraks positif
J $asien TB ekstra paru
b. Kate!ori -* 9*1R:ES; 1R:E; 51,R,E,<
$aduan :"T ini diberikan untuk pasien BT" positif yang telah diobati
sebelumnya)
J $asien kambuh
J $asien gagal
J $asien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

.atatan=
J 2ntuk pasien yang berumur 4? tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
/??mg tanpa memperhatikan berat badan'
J 2ntuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus'
J >ara melarutkan streptomisin #ial * gram yaitu dengan menambahkan aLuabidest
sebanyak (,5ml sehingga men%adi 3ml' (*ml O &/?mg)'
%. OAT Sisipan 91R:E<
$aket sisipan 7!T adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif
kategori * yang diberikan selama sebulan (&1 hari)'
$enggunaan :"T lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan
golongan kuinolon tidak dian%urkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang
%elas karena potensi obat tersebut %auh lebih rendah daripada :"T lapis pertama'
!isamping itu dapat %uga meningkatkan ter%adinya risiko resistensi pada :"T lapis
kedua'
LO >. M M ETIKA &ERSIN 'AN &ATUK 'ALAM ISLAM
Sesungguhnya "llah itu menyukai bersin dan membenci menguap' "pabila salah seorang
diantara kalian bersin dan memu%i "llah, maka wa%ib bagi setiap muslim yg mendengarnya
untukmendoakannya (= Bukhari)
Ti#ak Men#oakan Mereka 8an! Ti#ak Memui Alla?
Suatu ?ari/ a#a #ua oran! bersin #i?a#apan Rasululla?. Namun/ ?an8a seoran! saa
8! beliau#oa@kan. Maka berkatala? oran! tersebut/ A3a?ai Rasululla?/ en!kau
men#oakan #ia/ akan tetapien!kau ti#ak men#oakanku.B Rasululla? mena"ab/
ASesun!!u?n8a oran! ini memui Alla?setela? #ia bersin/ se#an!kan kamu ti#ak.B
91R &uk?ari<
'alam ri"a8at lain/ Rasululla? bersab#a A4ika sala? seoran! #i antara kalian bersin
#an memui Alla?/ maka #oakanla? ia. Apabila #ia ti#ak memui Alla?/ maka an!an
#oakan #ia.B 91R. Muslim<
Hyatanya, banyak orang yg merasa malu bila tidak mendoakan setiap orang yg bersin,
meskipun ygdidoakannya tidak memu%i "llah' Semestinya kita berpandangan bahwa sikap
atau petun%uk ygdiberikan asulullah harus lebih diutamakan dari pada prinsip,prinsip yg
lainnya'!i sisi lain, ada sebagian ahli agama mengan%urkan untuk mendoakan orang yg
bersin meskipun kita tidak mendengar ucapan "lhamdulillah dari mulutnya' Tetapi, kita
tahu pasti %ika dia termasuk orang yg selalu mengucapkan "lhamdulillah setelah bersin,
atau mulutnya komat,kamit setelah bersin, dan kita menyangka dia membaca
"lhamdulillah' ;g lebih utama adalah mengaplikasikan makna tekstualdari hadits di atas@
kalau tidak, bisa %adi setiap orang yg bersin mengaku bahwa dirinya telahmengucapkan
"lhamdulillah secara tersembunyi'
:leh karena itu, siapa sa%a yg bersin kemudian menggerakkan bibirnya dengan bacaan
"lhamdulillah, sedangkan kita yakin dan tidak mendengarnya karena pelannya suara
orang yg bersin tersebut, maka ia wa%ib didoakan' "pabila kita tidak begitu yakin, maka
kita tetap harus mendoakannya, sebab bisa %adi dia lupa untuk memu%i "llah'
Men!in!atkan Oran! 8an! Lupa Memui Alla? Ketika &ersin
Suatu ?ari/ Ab#ulla? bin Mubarak meli?at oran! 8an! bersin/ tetapi #ia ti#ak
menu%apkanAl?am#ulilla?/ maka #ia berkata kepa#an8a/ AApa 8! #iu%apkan seoran!
muslim ika #ia bersinCB Oran! itu mena"ab/ AOran! tersebut ?arus men!u%apkan
Al?am#ulilla?.B &erkatala? Mubarak/B-ar?amukalla? 9Semo!a Alla? Mera?matimu<B
Sewaktu kita bertemu dengan orang yg bersin, sementara dia tidak melafad6kan kata
"lhamdulillah, maka kita harus mengingatkannya karena ini merupakan bagian dari upaya
saling menasehati dalam kebenaran dan saling mengan%urkan kepada keba%ikan'
!alam memberi peringatan kepada orang lain kita pun harus memakai redaksi kalimat yg
indah dan santun' Bila orang yg terlupa memu%i "llah itu adalah seorang ulama atau lebih
tua dari kita, maka sebaiknya kita menggunakan kalimat dengan redaksi yg tidak
langsung menun%uk kepadanya'
Ti#ak Men#oakan Setela? &ersin Ti!a Kali
asulullah bersabda, A4ika sala? seoran! #i antara kalian bersin/ maka oran! 8an!
a#a #i #ekatn8a ?arus men#oakann8a/ namun apabila #ia bersin lebi? #ari ti!a kali/
maka oran! tersebut terseran! 0lu atau #emam. Ole? karena itu/ oran! 8!
#i#ekatn8a ti#ak usa? men#oakann8a setela? bersin 8an! keti!aB (= .bnu "l Sunni)
!alam riwayat lain beliau %uga bersabda,E!oakanlah saudara kalian yg bersin tiga kali,
apabilasetelah itu dia masih bersin maka dia itu sakit flu atau demam'E (= "bu !aud)
!ikisahkan %uga bahwa ada orang yg bersin sewaktu asulullah berada di sisinya dan
berkatalah ia kepadanya,E;arhamukallahE' !ia lalu bersin lagi, asulullah pun
bersabda,E:rang ini sakit flu atau demamE (= +uslim)
Ti#ak Men#oakan Non Muslim 8! &ersin #an Memui Alla?
Suatu ketika ada orang ;ahudi yg senga%a bersin di hadapan Habi, dengan harapan Habi
akanberkata kepadanya ;arhamukallah' "kan tetapi, Habi hanya berkata kepada mereka,
D;ahdikumullah wa ;ushlihu BalakumE (= "bu !aud)
Seseorang yang bersin dan memu%i "llah setelahnya, maka orang tersebut senantiasa
merasakan betapa besarnya anugerah dannikmat yg "llah berikan' "llah telah
men%aganya dari marabahaya dan men%auhkan dirinya dari penyakit'
Sampai kapanpun %uga kita tidak akan pernah mampu menyukuri setiap nikmat "llah yg
%umlahnya tidak terhitung'Sikap seperti inilah yg menimbulkan ketundukan dan
bersimpuhnya kita dihadapan "llah'
!aftar $ustaka
!%o%odobroto,!armanto'(&??A)' espirologi (respiratory medicine)' 9akarta ) 0<>
0roschenko, 8ictor $' diCiorePs "tlas of =istology with Cunctional >orrelations, 0d'
!iter%emahkan oleh dr'Brahm 2' $endit dengan %udul "tlas =istologi diCiore ) dengan
korelasi fungsional,0d **' 9akarta) $enerbit Buku 7edokteran 0<>, &?*?
<unwan, Sulistia <an' (&??A)' Carmakologi dan Terapi' 9akarta ) B$,C72.
9awet6', +elnick', "ldelberg' 9awet6, +elnick,& "delbergPs +icrobiology, 0d'
!iter%emahkan oleh dr'=uriawati =artanto dengan %udul +ikrobiologi 7edokteran
9awet6,+elnick & "delberg,0d &(' 9akarta) $enerbit Buku 7edokteran 0<>, &??3
+anaf, abdul', et al' (&??5)' $0!:+"H H"S.:H"- $0H"H<<2-"H<"H
T2B072-:S.S)' etrie#ed Cebruary &&, &?*&, from
http)//www'tbindonesia'or'id/pdf/B$HS&??5'pdf
$rice, Sil#ia',et al' (&??4)' $atofisiologi) konsep,konsep proses penyakit' 9akarta ) 0<>
aden, .nmar' (&?**)' "natomi 7edokteran) Sistem kardio #askular & espiratorius
etno "sti Ierdhani' $"T:C.S.:-:<., !."<H:S.S, !"H 7-"C.S.7"S.
T2B072-:S.S' !epartemen .lmu 7edokteran 7omunitas, :kupasi, dan 7eluarga C72.'
http)//staff'ui'ac'id/internal/?*?5?/?*1(/material/$"T:S!."<S7-"S'pdf (accessed
Cebruary &&, &?*&)
Sherwood, lauralee' (&?**)' Cisiologi manusia dari sel ke sistem' 9akarta ) 0<>
Syahrurachman, "gus' (*AA()' Buku "%ar ) +ikrobiologi 7edokteran' 9akarta ) Bina rupa
aksara
I'Sudoyono, "ru', Bambang Setiyohadi', .drus "lwi', 7+ Simadibrata', Siti Setiadi
(0ditor)' (&??A)' Buku "%ar ) .lmu $enyakit !alam' >et *@ 9akarta ) .nterna $ublishing