Anda di halaman 1dari 8

1

KASUS PENYAKIT KRONIK


1. Informasi Demografis Pasien
Nama : Tn. G
Usia : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Kebangsaan : Indonesia
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dumpit 02 / 04
Pekerjaan : Kepala Gudang
Penghasilan : Rp. 2.500.000,-
Tingkat pendidikan : Sarjana

Nomor Rekam Medis : 011962

2. Pengumpulan Data
Didapatkan keterangan dari pasien dengan cara autoanamnesis pada hari Selasa, 6
Maret 2012 di Puskesmas Kutai.
Keluhan utama:
Pasien datang untuk pengobatan rutin tuberkulosis kelenjar.

Keluhan tambahan:
Pasien datang ke Puskesmas untuk mengambil obat tuberkulosis yang sudah habis.
Ini adalah pengobatan untuk bulan ketiga.

Riwayat penyakit sekarang:
Setelah diberi pengobatan selama 2 bulan, pasien merasa jauh lebih baik.
Pengobatan pasien selama 2 bulan adalah RHZE dengan menggunakan kombinasi
dosis tetap. Dosis yang diberikan berdasarkan kombinasi dosis tetap adalah:
Rifampisin 150 mg
Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400 mg
2
Etambutol 275 mg
Semenjak pengobatan selama 2 bulan pasien mengaku bahwa kelenjar di lehernya
sudah berangsur mengecil, namun masih terasa jika diraba.

Riwayat penyakit dahulu:
Pasien terdiagnosa tuberkulosis paru 2 bulan yang lalu. Pasien menduga tertular
tuberkulosis dari teman kerjanya. Pasien menceritakan bahwa 5 bulan yang lalu
teman kerjanya sering batuk dahak dengan dahak berwarna merah serta berat
badan berkurang. Pasien mengaku mengalami batuk dahak berwarna merah 3 kali
dalam sehari dan disertai batuk dahak berwarna kuning sepanjang hari selama 1
bulan sebelum diberi pengobatan. Nafsu makan pasien berkurang dari 3 kali
sehari menjadi 1 2 kali sehari.

Riwayat penyakit keluarga:
Pada keluarga pasien yang terdiri atas ayah, ibu, dan seorang kakak, tidak
ditemukan adanya anggota keluarga yang mempunyai riwayat batuk berdahak,
nyeri dada, serta sesak nafas.

Lain-lain:
- Pasien adalah perokok aktif sebelum terdiagnosa tuberkulosis, namun
sekarang sudah tidak merokok.
- Pasien mengaku tidak ada alergi obat ataupun alergi terhadap makanan
tertentu.
- Pasien mengaku tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : pasien terlihat sakit ringan.
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
- Nadi : 80x/menit
- Laju pernapasan : 18x/menit
- Suhu tubuh : 36,7
0
C
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
Berat badan : 58 kg
3
Tinggi badan : 162 cm
IMT : 22,1 kg/m
2
(batas normal)

Pemeriksaan Fisik Sistematis
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kulit Turgor kembali cepat. Tidak kterik dan sianosis. Tidak ada
lesi atau jejas.
Kepala Normosefali tanpa tanda trauma dan deformitas.
Rambut Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik /. Pupil bulat isokor
3, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+. Mata tidak tampak cekung.
Telinga Bentuk daun telinga normal dan simetris. Tidak ada lesi,
perdarahan, dan cairan.
Hidung Bentuk normal, septum nasi di tengah. Tidak ada lesi,
perdarahan, dan cairan.
Tenggorokan Faring tidak hiperemis. Tonsil T1/T1.
Mulut dan Gigi Mukosa mulut basah, tidak ada lesi dan leukoplakia. Gigi dan
gusi baik, tidak ada perdarahan. Hygiene baik.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada lesi.
Paru
Inspeksi


Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Dinding dada simetris kanan dan kiri statis dan dinamis.
Bentuk dada normal. Tidak ada retraksi dan penggunaan otot
pernapasan tambahan. Tidak ada lesi dan massa.
Dada simetris kanan dan kiri. Taktil fremitus kanan dan kiri
simetris dalam batas normal.
Tidak Dilakukan pemeriksan
Vesikuler +/+ normal, ronchi /, wheezing /.
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Tidak tampak iktus kordis.
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
S1, S2 (+) normal. Mur-mur (). Tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi

Dinding abdomen cembung. Tidak ada lesi.
Bising usus 20x/menit. Bruit ().
Nyeri tekan (-). Hati dan limpa tidak teraba. Ginjal tidak
teraba. Nyeri ketok CVA (-).
Timpani, shifting dullness (-).
Punggung Tidak ada lesi dan massa.
Letak tulang normal.
4
Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan.
Anus Tidak dilakukan pemeriksaan.
Ektremitas Atas Akral hangat. Tidak ada deformitas, edema, dan sianosis.
Capillary filling baik, < 2 detik.
Ekstremitas Bawah Akral hangat. Tidak ada deformitas, edema, dan sianosis.
Capillary filling baik, < 2 detik.


3. Pemeriksaan yang ingin dilakukan atau sudah dilakukan
Pemeriksaan yang telah dilakukan atau ingin dilakukan 2 bulan yang lalu:
- Pemeriksaan dahak sudah dilakukan pasien sebanyak 2 kali, yaitu pada 0
bulan dan 2 bulan. Hasil pemeriksaan dahak menunjukkan BTA (+).
- Foto rontgen thoraks tidak dilakukan di Puskesmas Kutai karena tidak
disediakan fasilitas rontgen. Pasien dirujuk ke rumah sakit atau balai
kesehatan lainnya yang menyediakan fasilitas foto rontgen. Hasil yang
diharapkan adalah bayangan nodular / berawan di segmen apical dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.

Pemeriksaan yang ingin dilakukan sekarang:
- Pemeriksaan dahak dengan pengambilan dahak 3 kali pada sewaktu saat
kunjungan, pagi keesokan harinya, dan sewaktu mengantarkan dahak pagi.
Hasil yang diharapkan adalah BTA (-).
- Foto rontgen thoraks yang dilakukan dengan rujukan ke rumah sakit atau balai
kesehatan lainnya yang menyediakan fasilitas foto rontgen. Hasil yang
diharapkan adalah berkurangnya bayangan nodular / berawan di segmen apical
dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.

4. Ringkasan hasil pemeriksaan
Pasien datang ke Puskesmas Kutai untuk pengobatan rutin tuberkulosis paru. Pasien
telah terdiagnosa tuberkulosis paru semenjak 2 bulan yang lalu dengan keluhan
batuk berdahak dengan sputum berwarna merah kehitaman selama 1 bulan dan berat
badan yang berkurang. Setelah diberi pengobatan selama 2 bulan, pasien merasa jauh
lebih baik. Pasien mengaku sudah tidak pernah batuk berdahak dan batuk pun jarang.
Nafsu makan pasien telah kembali normal, 1 2 kali sehari menjadi 3 kali sehari.
5
Pemeriksaan fisik yang dilakukan menunjukkan organ tubuh dalam batas normal.
Pengobatan pasien selama 2 bulan adalah RHZE dengan menggunakan kombinasi
dosis tetap. Dosis yang diberikan berdasarkan kombinasi dosis tetap adalah:
Rifampisin 150 mg
Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg
Setelah 1 minggu mendapatkan pengobatan tuberkulosis paru, pasien mengaku urin
berwarna merah.

5. Diagnostic Reasoning
Diagnosis provisional
Diagnosis Tuan H adalah tuberculosis paru. Diagnosis ini ditegakkan melalui hasil
BTA (+) pada dua kali pemeriksaan dahak (0 bulan dan 2 bulan). Pasien juga
mengeluh batuk berdarah dan penurunan berat badan 2 bulan yang lalu. Pasien
juga mengaku bahwa pasien pernah melakukan kontak dengan penderita
tuberkulosis. Tipe pasien pada Tuan H adalah tipe pasien tuberkulosis kategori I
BTA (+) karena pasien tidak mempunyai riwayat penyakit tuberkulosis
sebelumnya Pasien juga belum pernah mendapat pengobatan dengan obat anti
tuberkulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

Diagnosis banding
Tidak ada. Pasien hanya datang untuk pengobatan rutin tuberkulosis paru yang dia
telah derita kurang lebih 2 bulan yang lalu.

6. Therapeutical Reasoning
Natural History
Pasien tuberkulosis paru biasanya tidak menunjukkan gejala pada awalnya.
Kuman Mycobacterium tuberculosis yang terinhalasi akan merangsang respon
tubuh untuk membentuk imunitas selular spesifik. Ketika imunitas pasien turun,
maka akan timbul gejala, seperti batuk atau batuk darah, demam, malaise, sesak
nafas, dan nyeri dada.
6

Management Plan
Pengobatan tuberkulosis paru terdiri atas 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan
fase lanjutan (4 atau 7 bulan). Obat anti tuberkulosis untuk kategori 1 BTA (+)
adalah 2RHZE / 4RH yang merupakan kombinasi dosis tetap.
- Pada 2 bulan pertama (pengobatan OAT yang telah dijalani oleh Tuan H)
adalah:
Rifampisin 150 mg
Efek samping: neuritis perifer (kesemutan sampai rasa terbakar di kaki)
Isoniazid 75 mg
Efek samping: mual dan sakit perut, urin berwarna kemerahan, kelainan
sistemik (termasuk syok dan purpura)
Pirazinamid 400 mg
Efek samping: nyeri sendi
Etambutol 275 mg
Efek samping: buta warna monokromatik, berkurang ketajaman
penglihatan
- Pada 4 bulan selanjutnya (pengobatan OAT yang akan dijalani oleh Tuan H)
adalah:
Rifampisin 150 mg
Isoniazid 75 mg

Reaksi pasien (FIFE)
- Feeling: Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya serta merasa terganggu
aktivitasnya.
- Insight: Pasien mengetahui bahwa penyakit yang dia alami adalah penyakit
menular yang berbahaya.
- Function: Pasien takut tidak bias beraktivitas lagi.
- Expectation: Pasien berharap akan sembuh total.

Rekomendasi
7
- Pasien diwajibkan untuk mengkonsumsi obat secara teratur. Jika obat pasien
akan segera habis, pasien seharusnya kontrol ke Puskesmas terdekat dan
menceritakan riwayat obat yang telah dia konsumsi.
- Menurut Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis Indonesia,
pasien tuberkulosis paru diharuskan kontrol pada bulan 0 2 6 / 9 bulan
pengobatan untuk evaluasi bakteriologi dam radiologi.
- Pasien sebaiknya tidak merokok dan menjauhi asap rokok.

7. Pembahasan Penyakit
Penyakit tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis yang masuk melalui saluran nafas. Bakteri tersebut akan terfagositosis
oleh makrofag alveolus paru. Namun, kuman hidup sebagai parasite intraselular yakni
di sitoplasma makrofag sehingga di jaringan paru akan terbentuk suatu sarang
pneumoni, yang disebut sarang primer. Sarang primer mungkin timbul di bagian mana
saja dalam paru dan dari sarang akan terlihat peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis local) dan diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional). Sarang primer bersama-sama dengan limfangitis regional
dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu
dari kemungkinan berikut:
Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali.
Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas, antara lain sarang primer, garis
fibrotic, dan sarang perkapuran di hilus.
Menyebar dengan cara:
- Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya.
- Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru
sebelahnya atau tertelan
- Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan
daya tahan tubuh, jumlah, dan virulensi kuman.
Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh dengan spontan, akan tetapi bila tidak
terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup
gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, dan spondylitis.

8. Referensi
8
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2006.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Zulkifli Amin, Asril Bahar. Tuberkulosis Paru. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Edisi
IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.