Pekanbaru,03 juni 2013

No : - Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Kepulauan Meranti
a! : Permohonan Bantuan beasiswa "#$ Kepa!a %a&ian Kesejahteraan
'ak(at )etda Kab$ Kepu!auan *eranti

+i ,
Selatpanjang


Dengan hormat,
)a(a (an& bertanda tan&an diba-ah ini:
Nama : *+$K./'/
0empat10an&&a! !ahir : )e!atpanjan&, 02 .ktober 1332
Nomor *ahasis-a : 104312523
6enis Ke!amin : Laki-!aki
7&ama : /s!am
7!amat : 6!$ *esjid 0a#-a
6enjan& Pendidikan : )1
)emester : 8/
Nama Lemba&a Pendidikan : 9ni:ersitas /s!am 'iau
Pro&ram )tudi : Pendidikan %ahasa /n&&ris
;aku!tas : ;aku!tas Ke&uruan dan /!mu Pendidikan
7!amat Pendidikan : 6!$ K$ Nasution No$ 113 Pekanbaru
No 0e!epon1 P : 0<234=310145
%iodata .ran& 0ua
Nama 7(ah : )9L7/*7N
0empat 10&! Lahir : )e!atpanjan&, 01-02-13=3
Pekerjaan : >iras-asta
7&ama : /s!am
7!amat : 6!$ *esjid 0a#-a
Nama /bu : )7?'7
0empat1 0&! !ahir : )e!atpanjan&, 01-02-13=4
Pekerjaan : /bu 'umah 0an&&a
7&ama : /s!am
7!amat : 6!$ *esjid 0a#-a
+en&an ini men&ajukan permohonan dana bantuan beasis-a tidak mampu
untuk mahasis-a prestasi pro&ram )1$ 7dapun seba&ai bahan pertimban&an, sa(a
!ampirkan seba&ai berikut:
1$ Permohonan bermaterai 4000$
2$ Pass photo ber-arna ukuran 3@5 seban(ak 2 !embar$
3$ ;otoAop( Kartu *ahasis-a ( K0* ) di!e&a!isir$
5$ ;otoAop( KK (+i!e&a!isir +inas Kependudukan dan "atatan )ipi! Kab$
Kepu!auan *eranti)$
=$ ;otoAop( K0P permohon dan .ran& 0ua pemohon (+i!e&a!isir o!eh "amat
1 +inas Kependudukan dan "atatan )ipi! Kab$ Kepu!auan *eranti)$
4$ ;otoAop( ijaBah terakhir (+i!e&a!isir)$
2$ ;otoAop( 0ranskrip Ni!ai 1 /PK (+i!e&a!isir)$
<$ ;otoAop( Kartu 'enAana )tud( (K')) )emester terakhir di!e&a!isir$
3$ )urat keteran&an aktiC ku!iah dari Caku!tas$
10$)urat keteran&an tidak berstatus Pe&a-ai Ne&ri )ipi! (PN)) atau )-asta
(an& diketahui Aamat setempat$
11$ )urat keteran&an tidak mampu ()K0*) dari !urah (ann& diketahui Aamat
setempat$
12$)urat keteran&an tidak menerima beasis-a dari Caku!tas bermaterai 4000
13$)urat pern(ataan tidak menuntut beasis-a bermaterai 4000$
+emikian surat permohonan ini sa(a sampaikan, besar harapan sa(a a&ar
permohonan dana bantuan beasis-a ini dapat disetujui, atas perhatian dan
bantuann(a sa(a uAapkan terima kasih $
Permohonan,

MHD.KHOIRI
N/*$ 104312523