Anda di halaman 1dari 12

KASUS KECIL

SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN DISENTRI DAN


HIPERTENSI STAGE I









Oleh:
Asri Sukawati P. G99122020


Residen


dr. Fahrudin Kamal
Pembimbing


dr. Sumardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2014





2
HALAMAN PENGESAHAN


Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :


SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN DISENTRI DAN
HIPERTENSI STAGE I



Oleh :



Telah disahkan pada hari , tanggal 2014


Pembimbing



dr. Sumardjo, Sp.PD









3
A. IdentitasPenderita
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan : Buruh tani
Status : Menikah
Alamat : Boyolali
B. Data Dasar
Alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 19 Agustus 2014.
Keluhan Utama
BAB cair
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh BAB cair sejak 1 hari SMRS, BAB 10x dalam 1 hari,
@ -1/2 gelas belimbing tiap BAB, konsistensi cair, air lebih banyak dari pada
ampas, berbau amis, lendir (+), darah (+) berwarna merah segar bercampur
dengan feses, perut terasa perih dan mulas setiap ingin BAB, pasien juga
merasakan rasa nyeri dan panas di daerah duburnya setiap habis BAB. Sebelum
diare pasien mengaku mengkonsumsi makanan masakanya seperti biasa, tidak
pedas juga tidak asam.
Keluhan juga disertai nyeri ulu hati, seperti ditusuk-tusuk dan tidak
berkurang dengan pemberian makanan. Mual (+) namun tidak disertai muntah,
mual bertambah setiap habis makan. Pasien merasa lemas dan merasa haus,
pasien masih dapat minum 8-10 gelas perhari. Nafsu makan pasien menurun
semenjak diare, namun tidak dirasakan adanya penurunan berat badan.
Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari lalu, demam sumer-sumer
dirasakan terus menerus, menggigil (-) keringat dingin (-). Pusing (-) nggliyer (-)
BAK 3-4 x/hari @1-2 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK. BAK terakhir 1 jam SMRS sebanyak 1 gelas belimbing.

4
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat hipertensi : (+) 5 tahun lalu rutin control, minum obat
amlodipin 1x1
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Keluarga








Keterangan :

: Laki-laki : meninggal
: Perempuan : meninggal



RiwayatAlergi
RiwayatAlergi
Tahun Bahan/Obat Gejala
- - -
\




Ny S, 65 th
5
Riwayat Kebiasaan
Jamu Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat bebas Disangkal

Riwayat Sosial dan Lingkungan
Pasien bekerja sebagai buruh tani. Sumber air pasien dari pompa air
digunakan untuk minum dan memasak. Pasien tidak terbiasa mencuci tangan
sebelum makan.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Agustus 2014
A. Keadaan Umum : tampak sakit sedang, compos mentis, GCS: E
4
V
5
M
6
, gizi
kesan cukup
B. Antropometri
BeratBadan : 55 kg
TinggiBadan : 155 cm
IMT : 22,80 (kesan: normoweight)
C. Tanda Vital
Tensi : 150/ 90 mmHg
Nadi : 92x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit abdominothorakal
Suhu : 37,8
0
C
Kulit : warna coklat, kering (-), turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-), pitting oedem (-), eritem wajah (-)
Kepala : bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-).
Mata : mata cekung (-/-),air mata (+/+), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),edema palpebra (-
/-),
6
Telinga : sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : mukosa basah (+/+) sianosis (-), gusi berdarah (-),papil
lidah atrofi(-),gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-),
oral thrush (-)
Leher : JVP R +2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
distensi vena-vena leher (-)
Axilla : rambut axilla mudah rontok (-)
Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, venektasi (-), retraksi intercostal (-),spidernevi(-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-),
pembesaran KGB axilla (-/-), atrofi m. Pectoralis (-).
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1cm medial
linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah :SIC V 1 cm medisl linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
Bising(-), gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
7
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas jantung pada SIC V 1 cm medial linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing(-
), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-) di bagian
basal, krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-),ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris.
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm kanan = kiri
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
8
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-),ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut =dinding dada,ascites (-), venektasi (-), sikatrik
(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi : tympani, area troube timpani, liver span 10 cm
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium
Ekstremitas

Akral dingin Edema

_ _
_ _
- -
- -


I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah tanggal 18 Agustus 2014

Pemeriksaan 18/08/14 Satuan Rujukan
Hb
13,7 g/dl 13,5-17,5
Hct 39 % 33-45
AE 4,44 10
6
/ L 4,1-5,1
AL 12,3 10
3
/ L 4,5-11
AT 197
10
3
/ L 150-450
HbSAg

Non
reaktif






9
b. Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan 18 Agt 2014 Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Khas Khas
Kimia Urin
Blood Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit + 1/LPB 1/LPB
Ph 6 4,6-8
Sedimen
Epitel + 1/LPB Negatif
Leukosit + 1/LPB Negatif
Eritrosit Negatif Negatif













10
Resume

DIAGNOSIS
a. Disentri ec dd Shigella
Amoeba
b. Hipertensi stage I


1. KeluhanUtama: BAB cair
Anamnesis :
Pasien mengeluh BAB cair sejak 1 hari SMRS, BAB 10x dalam 1
hari, @ -1/2 gelas belimbing tiap BAB, konsistensi cair, air lebih banyak
dari pada ampas, berbau amis, lendir (+), darah (+) bercampur dengan feses,
perut terasa perih dan mulas setiap ingin BAB, pasien juga merasakan rasa
nyeri dan panas di daerah duburnya setiap habis BAB. Sebelum diare pasien
mengaku mengkonsumsi makanan masakanya seperti biasa, tidak pedas juga
tidak asam.. Nyeri ulu hati, seperti ditusuk-tusuk dan tidak berkurang dengan
pemberian makanan. Mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun. Lemas (+),
pasien merasa haus, pasien masih dapat minum 8-10 gelas perhari. Demam
sejak 1 hari lalu, menggigil (-) keringat dingin (-). Pusing (-) nggliyer (-)
BAK 3-4 x/hari @1-2 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak
ada keluhan saat BAK. BAK terakhir 1 jam SMRS sebanyak 1 gelas
belimbing kuning jernih.
2. PemeriksaanFisik :
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS: E
4
V
5
M
6
,
gizi kesan cukup. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi92x /menit, frekuensi
pernafasan 20x /menit, suhu 37,8
0
C. Nyeri tekan (+) regio epigastrium.
3. Pemeriksaantambahan :
a. Laboratorium : AL 12,3, Sedimen urin epitel +1/LPB leukosit +1/LPB
b. Radiologi : -
c. USG :-
11
RencanaAwal
No Diagnosis/
masalah
Pengkajian (Assesment) Rencana Awal
Diagnosis
RencanaTerapi RencanaEdukasi Rencana
Monitoring
Prognosis
1 Disentri
Basiler
Anamnesis : BAB cair 10
@1/4-1/2 gelas belimbing,
cairan lebih banyak dari
ampas, berbau amis, lendir
(+) darah (+) bercampur
dengan feses, mulas dan
nyeri perut setiap ingin
BAB, rasa panas dan nyeri
di dubur setiap habis
BAB, mual (+), nyeri ulu
hati (+)
Pemeriksaan fisik : Nyeri
tekan epigastrium (+)
Pemeriksaan penunjang :
Al 12,3
Feses Rutin Bed rest tidak total
Diet lunak 1700
kkal
Infus RL 0,9% 30
tpm
Inj Ranitidin 1
amp/12 jam
Cotrimoxazole
2x960 mg
Omeprazole 1x20
mg


Penjelasan
kepada keluarga
pasien tentang
kondisi,
komplikasi, dan
prognosis, serta
rencana
tindakan yang
akan dilakukan
KUVS,
Balance cairan
Monitoring
tanda-tanda
dehidrasi

Ad vitam:
Dubia ad bonam

Ad fungsionam:
dubia ad bonam

Ad sanationam:
dubia ad bonam

12
2 Hipertensi
stage I



Anamnesis : -
Pemeriksaan fisik : TD
150/90

EKG
Profil Lipid
Funduskopi

Diet rendah garam
Amlodipin 1 x 5
mg
Penjelasan
kepada pasien
tentang kondisi
dan
komplikasinya
KUVS

Ad vitam:
Dubia ad bonam

Ad fungsionam :
Dubia ad bonam

Ad sanationam:
Dubia ad bonam