LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI









Pembimbing :
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT KL
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT - KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT - KL

Disusun Oleh :
Elisa Soetanto
406138065

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL
PERIODE 11 AGUSTUS 2014 13 SEPTEMBER 2014
RSUD KUDUS
Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 1

LAPORAN KASUS
RHINITIS ALERGI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. D
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gonda Harum, Kudus
Agama : Islam
No. CM : 660 689

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Jumat tanggal 29 Agustus 2014 pukul 10.40 WIB

Keluhan utama
Bersin bersin

Riwayat penyakit sekarang
Os datang ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan sering bersin
bersin. Keluhan disertai dengan hidung tersumbat, gatal, ingus bening encer
dan tidak berbau. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kecil dan sering
kambuh - kambuhan. Dalam seminggu bersin bersin dialami kurang lebih
3 kali dan tidak mengganggu aktivitas os. Keluhan semakin bertambah pada
saat bersih bersih rumah, tidak diperberat dengan cuaca dingin dan
berkurang dengan sendirinya. Kadang kadang keluhan sering disertai
dengan mata gatal dan berair.
Os tidak mengeluh mimisan, hidung tidak berbau, tidak ada nyeri pada
daerah pipi dan dahi, tidak demam, tidak ada keluhan pada telinga, tidak ada
Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 2

batuk pilek dan nyeri tenggorok. Os juga tidak memiliki riwayat stress
emosional yang menonjol.

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hidung gatal, pilek, bersin diakui
Riwayat alergi obat obatan dan makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit keluarga
Riwayat alergi makanan dan obat obatan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit serupa juga dialami ayah Os

Riwayat sosial ekonomi
Os adalah pelajar di sebuah universitas
Biaya pengobatan ditanggung sendiri
Kesan ekonomi cukup











Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 3

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Status gizi : Cukup
Nadi : 84 x/ menit
Tensi : 120/80 mmHg
RR : 24 x/ menit
Suhu : 36.7 C

Kepala Dan Leher
Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher posterior : Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
1. Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-)
Hiperemis (-)
Fistel (-)
Oedem (-)
Hiperemis (-)
Fistel (-)
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 4

Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-)
Serumen (-)
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Intak Intak
Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Warna Putih keabu-
abuan mengkilat
seperti mutiara
Putih keabu-
abuan mengkilat
seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga :
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

2. Hidung dan Sinus Paranasal
Dextra Sinistra
Hidung Bentuk normal
Sekret Seromukous Seromukous
Konka
Media Livid (+)
Oedem (+)
Livid (+)
Oedem (+)
Inferior Livid (+)
Oedem (+)
Livid (+)
Oedem (+)





Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 5


Meatus
Media Discharge (-) Discharge (-)
Inferior Discharge (-) Discharge (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :
Tes pengembunan : hasil 4/6 4/6
Kesan : terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung
Aplikasi efedrin 1% : (+) konka inferior dextra et sinistra mengecil
Kesan : konka inferior dextra et sinitra edema

Sinus Paranasal
Dextra Sinistra
Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Glabella Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Diafanoskopi
Nyeri ketuk (-)
Proyeksi suram (-)
Nyeri ketuk (-)
Proyeksi suram (-)
Kesan : belum ada komplikasi pada sinus paranasal
3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum
Mukosa buccal
Gingiva
Merah muda
Merah muda
Gigi geligi Lengkap, karies (-)
Lidah 2/3 anterior
Palatum durum & molle
Tidak ada kelainan
Merah muda


Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 6

Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring
Arkus faring
Palatum
Simetris
Merah muda
Mukosa
Dinding posterior orofaring
Merah muda
Merah muda
Tidak ada granulasi

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

IV. PEMERKSAAN PENUNJANG
1. Tes alergi (prick test, scratch test)
2. Swab mukosa nasal
3. Lab darah kimia darah (diff count) dan IgE spesifik

V. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
Keluhan utama: sneezing
Riwayat penyakit sekarang:
sneezing 1 minggu
Trias alergi (+) itching, sneezing, obstruksi cavum nasi
Rhinore (+)
Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 7

Lakrimasi (+)
Mata gatal (+)
Febris (-)
Otalgia (-)
Foetor ex nasi (-)
Epistaksis (-)
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat ISPA (-)
Riwayat pilek, bersin, hidung gatal diakui
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi makanan (-), obat obatan (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Ayah Os juga mengalami keluhan yang sama
Riwayat sosial ekonomi:
Kesan ekonomi : cukup
Pemeriksaan Objektif
Kepala leher: dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Hidung:
Pemeriksaan rutin umum hidung :
o Sekret seromukous dextra et sinistra
o Mukosa konka media media livid dextra et sinistra
o Mukosa konka inferior livid dan oedem dextra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
o Tes pengembun : 4/6 4/6
Kesan : obstruksi nasi partial
o Tes aplikasi efedrin 1% : (+)
Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem
Rhinitis Alergi [Type text] Elisa Soetanto (406138065)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KL 8

Sinus paranasal : dalam batas normal
Tenggorok: dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis alergi
2. Rhinitis vasomotor

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis alergi

VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Hindari kontak dengan allergen (avoidance)
2. Medikamentosa : anti histamin, dekongestan, anti inflamasi
3. Imunoterapi
4. Operatif jika terjadi komplikasi yang ireversible

XI. KOMPLIKASI
1. Polip : polip nasi dan polip sinus paranasal
2. Otitis media : OME (Otitis Media Efusi)
3. Sinusitis paranasal