Anda di halaman 1dari 45

Tutorial Klinik

Seorang Wanita 57 Tahun dengan


Pneumonia dengan Bekas TB

Oleh:
Baiq Nova Fajriyatun

Pembimbing:
dr. Riana Sari., Sp.P

STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Ny. E
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wonogiri
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Register : 0812xx
Tanggal Masuk RS : 16 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2014
ANAMNESIS
Sesak nafas
KELUHAN
UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sesak
Kambuhan-kambuhan, saat istirahat, mulai muncul 7 minggu
yang lalu
Berkurang setelah pengobatan
Tidak ada alergi (bersin-bersin pagi hari, alergi debu)
Batuk
Keluhan sudah dirasakan setelah pengobatan 6 bulan tahun
2005. kambuh-kambuhan. Ketika batuk akan sesak
Dahak putih kuning kadang susah keluar
Berat badan berkurang (-), keringat malam (-), nafsu makan menurun, mual (+)
Riwayat pengobatan 6 bulan diakui

Riwayat Penyakit serupa : diakui
Riwayat Asma : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat batuk darah : disangkal
Riwayat penggunaan OAT : diakui
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat evakuasi cairan pleura : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Penyakit serupa : disangkal
Riwayat asma dalam keluarga : disangkal
Riwayat alergi dalam keluarga : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwaya TBC : disangkal

Riwayat Keluarga
Merokok : disangkal
Minum-minuman beralkohol : disangkal
Kontak penderita TB : disangkal
Konsumsi obat bebas : disangkal

Riwayat Pribadi
Pasien tinggal dengan suami dan satu anak pasien, pasien
tingal dirumah dengan lantai semen, dan cukup ventilasi dan
cukup cahaya matahari
Riwayat kesehatan lingkungan
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan Umum
KU : sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 45 Kg
Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120x/menit, irama regular
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 37,8
0
C

Leher simetris
Deviasi trakea(-)
JVP R0
PKGB (-)
Kepala :
Konjungtiva anemis (-/-)
sclera ikterik (-/-)

Kepala dan Leher
Thorax
PARU
Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-), retraksi (+),
spider naevi (-)
Palpasi : ketinggalan gerak (-/-)
fremitus N

Normal Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Perkusi






Auskultasi

sonor sonor
sonor
sonor
sonor
sonor
RHONKI





WHEEZING

( - ) ( - )
( - )
( - )
( - )
( - )
( - )
( - )
( - )
( - )
( - )
( - )
Thorax (Cor)
Inspeksi
Ictus cordis tampak
Palpasi
Ictus cordis kuat angkat
Perkusi batas jantung
Ka-atas: SIC II parasternal dex
Ka-bawah: SIC IV parasternal dex
Ki atas: SIC II parasternal sin
Ki bawah: SIC IV midclavicula sin
Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler
Bising jantung(-)
inspeksi
Bentuk simetris , sejajar dinding dada, tidak ada luka
auskultasi
Peristaltik normal
Perkusi
Timpani pada seluruh lapang perut



Palpasi
supel
Hepar lien tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Abdomen
Clubing finger(-)
Pitting oedem (-/-)
Akral hangat (+/+)
EKSTREMITAS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb : 12,9 gr % (14,0-17,5 gr%)
Leukosit : 10,7/l (4,0-10,0 10
3
/L)
Trombosit : 188/L (150-450 / L)
Eritrosit : 4,89/L (3.50-5.50 /L)
LED : 69/1169 mm/jm (0-20 mm/jam)
Glukosa sewaktu : 95.8 mg/dl (76-115 mg/dl)
SGOT : 38,9 U/L (< 35 /l)
SGPT : 40.5 U/L (< 45 /l)
Ureum : 16 mg/dl (50 mg/dl)
Kreatinin : 0.88 mg/dl (< 1,4 mg/dl)
Asam Urat : 3.69 ( < 7,0 mg/dL )
Pemeriksaan Analisa Gas Darah
pH : 7,460 Alkalosis
pCO2 : 33 hiperventilasi
pO2 : 87 normal
HCO3 : 22,9 normal
SaO2 : 97% normal
BE : -0,6 asidosis metabolik
Kesimpulan : Alkalosis Metabolik
terkompensasi tidak sempurna

Foto Rontgen Thoraks PA
(tanggal 16 Juli 2014)







Kesan : Pada foto thorak
PA, sinus costoprenikus
dexter et sinister
lancip, kardiomegaly,
diafragma normal
tampak corakan
bronkovaskular kasar,
bercak radioopaq,
deviasi trachea(-)

RESUME/DAFTAR MASALAH
Anamnesis
Sesak nafas sejak 7 minggu yang lalu, dirasakan sangat
memberat 1 hari terakhir.
Sesak dirasakan kumat-kumatan, biasanya saat istirahat.
Pasien mengeluh batuk berdahak dan dahak sulit keluar
Pasien saat sesak tidur menggunakan tumpukan bantal.
Pasien memiliki riwayat minum obat lama (6 bulan), keringat
malam hari (-), nafsu makan menurun (-), berat badan turun (-
),
Pemeriksaan
fisik
Vital sign : takipnea (32 x/menit)
Pemeriksaan
penunjang
Darah Lengkap :
Leukosit 10,7
AGD : alkalosis metabolik terkompensai tidak sempurna
Foto thorax PA
Kesan : Pada foto thorak PA, sinus costoprenikus dexter et sinister lancip,
diafragma normal tampak corakan bronkovaskular kasar,
Diagnosis
Pneumonia dengan Bekas
TB
TB relaps
SOPT
Diagnosis banding
POMR
Daftar Masalah Assesme
nt
Planning
Diagnosi
s
Planning Terapi Planning
Monitoring
Sesak nafas sejak 7 minggu
yang lalu, dirasakan sangat
memberat 1 hari terakhir.
Sesakdirasakan kumat-
kumatan, biasanya saat
istirahat.
Pasien juga mengekuh
demam 1 hari sebelum
MRS
Pasien mengeluh batuk
berdahak dan dahak sulit
keluar
Pasien saat sesak tidur
menggunakan tumpukan
bantal.
Pasien memiliki riwayat
minum obat lama (6
bulan), keringat malam
hari (-), nafsu makan
menurun (-), berat badan
turun (-),
Lab : leukosit 10.70
Pneumonia
dengan bekas
TB
- Ro. thorak
- Hitung
jenis
leukosit
- Kultur
dahak
- Spirometri
- LED
- BTA
sputum
Edukasi :
- Pengetahuan pada pasien dan
keluarga pasien tentang SOPT
dan Pneumonia
- Hindari debu dan asap
- Memakai masker di udara
yang berpolusi
- Penyesuaian aktivitas
Medikamentosa:
- O
2
2-3lt/menit
- Nebu B:P = 1:1/8 jam
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
- Paracetamol 3x500mg
- Nytex syr 3xII C
- Gejala klinis
- DL
- Ro. Thorak

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai
parenkim paru, yang menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat
-Mikroorganisme
-Non
mikroorganisme
Etiologi
PATOFISIOLOGI
mikroorganisme
Pertahanan
tubuh(paru-paru)
Stadium hepatisasi
kelabu (konsolidasi)
Stadium hepatisasi
merah (48 jam)
Stadium akhir (resolusi)
Stadium kongesti (4-12
jam pertama
KLASIFIKASI pneumonia
sifatnya
1. Pneumonia Primer
pada orang yg tdk
memiliki faktor resiko
2. Pneumonia sekunder
memiliki faktor
predisposisi
penyebab
nya
1. Pneumonia bakterial
/ tipikal
2. Pneumonia atipikal
3. Pneumonia virus
4. Pneumonia jamur
Klinis dan
Epidemiolo
gi
1. Pneumonia komuniti
2. Penumonia
nosokomial
3. Pneumonia aspirasi

Lokasi
Infeksi
1. Pneumonia lobaris
2. Bronko pneumonia
(Pneumonia lobularis)
3. Pneumonia
interstisial

DIAGNOSIS
ANAMNESIS
- Demam dan menggigil akibat proses
peradangan
- Batuk yang sering produktif dan purulen
walaupun dapat juga non produktif
- Sputum berwarna merah karat atau
kehijauan dengan bau khas
- Sesak, berkeringat, nyeri dada
- Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan
hipoksia apabila infeksinya serius.
INSPEKSI
PEMERIKSAAN FISIK
Dada bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas
PALPASI
fremitus dapat mengeras
PERKUSI
PEMERIKSAAN FISIK
terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial
yang kadang-kadang melemah.
Mungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi
ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.
11

agma rendah, hepar terdorong kebawah
AUSKULTAIS
Ditemukan redup
LABORAT
ORIUM
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Dl peningkatan jumlah leukosit, >10.000/ul -
30.000/ul,
2. peningkatan LED.
3. pemeriksaan dahak
4. kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif
pada 20-25% penderita yang tidak diobati.
5. Anlalisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik
RADIOLOGI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Perselubungan padat homogen atau inhomogen
2. Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1
segmen lobus
3. Volume paru tidak berubah,
4. Air bronchogram sign
5. Sillhoute sign
TB
Relaps
DIAGNOSIS BANDING
1. Pasien dengan riwayat TB sembuh, dan
terinfeksi kembali
2. Batuk kronis dan produktif
3. BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi aktif
/perburukan
4. Gejala klinis sistemik
SOPT
DIAGNOSIS BANDING
1. Onset dapat terjadi pada usia muda
2. Batuk kronik berdahak
3. Sesak dan mengi berulang
PENATALAKSANAAN
Tabel 3. Rekomendasi Terapi Empiris (ATS 2001)
2

Kategori Keterangan Kuman Penyebab Obat Pilihan I Obat Pilihan II
Kategori I Usia penderita
< 65 tahun
-Penyakit Penyerta
(-)
-Dapat berobat
jalan
-S.pneumonia
-M.pneumonia
-C.pneumonia
-H.influenzae
-Legionale sp
-S.aureus
-M,tuberculosis
-Batang Gram (-)
Klaritromisin
2x250 mg
-Azitromisin 1x500mg
Rositromisin 2x150 mg
atau 1x300 mg
Siprofloksasin 2x500mg atau
Ofloksasin 2x400mg
Levofloksasin 1x500mg atau
Moxifloxacin 1x400mg
Doksisiklin 2x100mg
Kategori II -Usia penderita >
65 tahun
- Peny. Penyerta (+)
-Dapat berobat
jalan
-S.pneumonia
H.influenzae Batang
gram(-) Aerob
S.aures M.catarrhalis
Legionalle sp
-Sepalospporin
generasi 2
-Trimetroprim
+Kotrimoksazol
-Betalaktam
-Makrolid
-Levofloksasin
-Gatifloksasin
-Moxyfloksasin
Kategori III -Pneumonia berat.
- Perlu dirawat di
RS,tapi tidak perlu
di ICU
-S.pneumoniae
-H.influenzae
-Polimikroba termasuk
Aerob
-Batang Gram (-)
-Legionalla sp
-S.aureus
M.pneumoniae
- Sefalosporin
Generasi 2 atau 3
- Betalaktam +
Penghambat
Betalaktamase
+makrolid
-Piperasilin + tazobaktam
-Sulferason
Kategori IV -Pneumonia
berat
-Perlu dirawat di
ICU
-S.pneumonia
-Legionella sp
-Batang Gram (-)
aerob
-M.pneumonia
-Virus
-H.influenzae
-M.tuberculosis
-Jamur endemic
Sefalosporin
generasi 3 (anti
pseudomonas) +
makrolid
Sefalosporin
generasi 4
Sefalosporin
generasi 3 +
kuinolon
-Carbapenem/
meropenem
-Vankomicin
-Linesolid
-Teikoplanin


Suportif
1. O2
2. Nebulizer
3. Fisioterapi dada
4. Kortikosteroid pada
sepsis berat
5. Gejala simotomatis
lainnya

Terima Kasih