PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah Makhyan Jibril Al Farabi Jurusan Magister Biomedik dengan

ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian
yang berjudul Pengembangan Vaksinasi Terhadap Adan!ed "ly!ation
#nd Produ!t Sebagai Terapi $oel Pen!egahan %omplikasi &iabetes
Mellitus dengan !ara memberikan sampel sebagian dari tali pusar yang
sudah tidak terpakai dari bayi yang baru dilahirkan
'. Tujuan dari penelitian ini untuk membuktikan bah(a aksin terhadap
A"# mampu men!egah komplikasi askuler diabetes mellitus dapat
memberi man)aat dalam dunia penelitian maupun pengembangan
aksinasi khususnya untuk diabetes mellitus. Penelitian ini akan
berlangsung selama * bulan dengan sampel tali pusar yang akan diambil
dengan !ara mengambil sisa tali pusar dari bayi setelah menjalani
proses operasi se!tio sesaria elekti) oleh dokter ahli kandungan
+. Prosedur pengambilan sampel adalah dengan memotong sisa tali pusar
dari bayi yang sudah tidak dipakai !ara ini mungkin menyebabkan in)eksi
tetapi anda tidak perlu kuatir karena prosedurnya dilakukan se!ara steril
dan kami memberikan jaminan keamanan prosedur karena proses
dilakukan oleh dokter ahli kandungan yang berpengalaman dengan
peralatan yang lengkap
*. %euntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah turut
berkontribusi dalam pengembangan ilmu pengetahuan yang kelak
memberikan man)aat bagi masyarakat di masa depan, dan
%etidaknyamanan yang mungkin mun!ul yani adanya mitos yang
beredar di masyarakat bah(a tali pusar harus dikubur di depan rumah
dan apabila tidak, maka bayi akan menderita berbagai penyakit. Padahal
sebenarnya tali pusar sudah merupakan benda mati yang tidak akan
mempengaruhi kondisi bayi setelah dilahirkan
-. Jika mun!ul %etidaknyaman. kerugian yang anda rasakan, seperti
adanya in)eksi pada bayi, maka anda dapat menghubungi peneliti.
!onta!t person sebagai berikut Makhyan Jibril Al Farabi /0-1*1+1*21+
1. Seandainya anda tidak menyetujui !ara ini maka anda dapat memilih
!ara lain atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali.
3ntuk itu anda tidak akan dikenai sanksi apapun
4. $ama dan jati diri anda akan selalu dirahasiakan
0. &alam penelitian ini anda akan mendapatkan kompensasi berupa
bingkisan khusus berisi kebutuhan pokok
Peneliti
Makhyan Jibril Al Farabi
Pernyataan Persetujuan untuk
Berpartisipasi dalam Penelitian
Saya yang bertandatangan diba(ah ini meyatakan bah(a 5
1. Saya telah mengerti tentang apa yang ter!antum dalam lembar
persetujuan diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti
'. &engan ini saya menyatakan bah(a se!ara sukarela bersedia untuk ikut
serta menjadi salah satu subyek penelitian yang berjudul
Pengembangan Vaksinasi Terhadap Adan!ed "ly!ation #nd Produ!t
Sebagai Terapi $oel Pen!egahan %omplikasi &iabetes Mellitus
Malang !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! "#$%
Peneliti 6ang membuat pernyataan
7Makhyan Jibril Al Farabi8 7..........................................8
$9M. 111/4/1///11/'1
Saksi 9 Saksi 99
7.....................................8 7................................................8