Formulir Penilaian Rumah Sehat Di Desa Teluk Pongkal Kecamatan Nanga Sokan Kabupaten Melawi

No. Komponen Rumah Yang di Nilai Kriteria Nilai

asil Penilaian
No KK

!. K"MP"N#N R$M% &' '. (. &. ). *. +. ,. -. .. '/.
'. 0angit1langit a. Tidak ada /
b.%da2kotor2sulit dibersihkan
dan rawan kecelakaan
'
c.%da2 bersih dan tidak rawan
dari kecelakaan
(
(. Dinding a.3ukan tembok4 terbuat dari
an5aman bambu6 ilalang
'
b.semi permanen6setengah
tembok6pasangan bata atau
batu 5ang tidak diplester6 papan
tidak kedap air
(
c.Permanen4tembok 6pasangan
bata 5ang diplester
&
&. 0antai a. Tanah /
b. Papan6an5aman bambu dekat
dengan tanah6plesteran 5ang
retak daan berdebu
'
c.Diplester6ubin6keramik6papan
4rumah panggung7
(
). 8endela kamar tidur a. Tidak ada /
b. %da '
*. 8endela ruang keluarga c. Tidak ada /
d. %da '
+. 0ubang asap dapur a. Tidak ada /
b. %da2 lubang 9entilasi dapur
kurang dari sepuluh persen
'
dari luas lantai dapur
c. %da2 lubang 9entilasi dapur
lebih dari sepuluh persen
dari luas lantai dapur2 asap
keluar dengan sempurna.
&
,. Pencaha5aan a. Tidak terang2 tidak dapat
dipergunakan untuk
membaca
/
b. Kurang terang2 sehingga
kurang :elas untuk membaca
'
c. Terang dan tidak silau dapat
untuk membaca dengan
normal
(
!!. S%R%N% S%N!T%S! (*
'. Sarana air bersih a.Tidak ada /
b.%da2bukan milik sendiri dan
tidak memenuhi s5arat
kesehatan
'
c.%da2milik sendiri dan tidak
memenuhi s5arat kesehatan
(
d.%da2bukan milik sendiri dan
memenuhi s5arat
&
e.%da2milik sendiri dan
memenuhi s5arat kesehatan
)
(. 8amban 4sarana pembuangan
kotoran7
a. Tidak ada
/
b.%da2bukan leher angsa2tidak
ada tutup2disalurkan ke sungai 6
kolam
'
c.%da2bukan leher angsa ada (
ditutup 4leher angsa72disalurkan
ke sungai 6 kolam
d.%da2bukan leher angsa ada
tutup2septic tank.
&
e.%da2leher angsa2septic tank
)
&. Sarana Pembuangan %ir 0imbah
4SP%07
a.Tidak ada2sehingga tergenang
tidak teratur di halaman rumah
/
b.%da2diresapkan tetapi
mencemari sumber air 4:arak
dengan sumber air ;'/ m7
'
c.%da2dialirkan keselokan
terbuka
(
d.%da2dialirkan ke selokan
tertutup 4saluran kota7 untuk
diolah lebih lan:ut
&
). Sarana pembuangan sarana
4tempat sampah7
a.Tidak ada
/
b.%da2tetapi tidak kedap air dan
tidak ada tutup
'
c.%da2kedap air dan tidak
bertutup
(
d.%da2kedap air dan bertutup &
!!!. P#R!0%K$ P#N<$N!
))
'. Membuka :endela kamar tidur a.Tidak pernah dibuka
/
b.Kadang1kadang
'
c.Setiap hari dibuka
(
(. Membuka :endela ruang keluarga a.Tidak pernah dibuka /
b.Kadang1kadang
'
c.Setiap hari dibuka
(
&. Membersihkan rumah dan
halaman
a.Tidak pernah
/
b.Kadang1kadang
'
c.Setiap hari
(
). Membuang tin:a ba5i dan balita
ke:amban
a. Dibuang kesungai atau
kebun atau kolam /
b. Kadang1kadang ke:amban '
c. Setiap hari dibuang
ke:amban
(
*. Membuang sampah pada tempat
sampah
a. Dibuang kesungai atau
kebun atau kebun atau kolam
/
b. Kadang1kadang dibunga
ketempat sampah
'
c. Setiap hari buang ketampat
sampah
(
Total 3obot
Keterangan=
asil Penilain = Nilai>3obot
Kriteria=
Rumah sehat= '/+-1'(// Rumah Tidak Sehat= ;'/+-