Portofolio

NamaPeserta: Edwin Yosua

NamaWahana: RSUD Noongan , Minahasa, Sulawesi Utara
Topik: Stroke Non Hemmoragik
Tanggal (kasus): 2 November 2013
Presenter : dr. Edwin Yosua
NamaPasien: Tn. D.L. No. RM 0527xx
TanggalPresentasi: NamaPendamping: dr Lidya Komedien
TempatPresentasi: Ruang Komite Medik RSUD Noongan
ObyektifPresentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi Anak
Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, usia 72 tahun, datang dengan keluhan penurunan secara tiba- tiba 1 jam SMRS saat melakukan aktivitas
nyeri kepala 2 ,5 jam SMRS, muntah 2x , riwayat hipertensi sejak 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi.
Tujuan: Mencari tau kemungkinan- kemungkinan penyebab penurunan kesadaran tiba- tiba, menegakan diagnosa pasti dan tatalaksana,
hubungan penyakit darah tinggi pasien dengan penyebab penurunan kesadaran pada pasien.
Bahanbahasan:
TinjauanPustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas:
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data pasien: Nama: Ny. MS NomorRegistrasi: 0527xx
Namaklinik: IGD RSUD Noongan Telp: - Terdaftarsejak: 27 Agustus 2013
Data utamauntukbahandiskusi:
1. Diagnosis/GambaranKlinis :
Laki-laki, usia 72 tahun, datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakan, terasa berat untuk diangkat.
Keluhan disertai kepala terasa pusing. TIdak di dapatkan penurunan kesadaran, mual ( -) muntah (-). TIdak di dapatkan
kesuitan berbicara, tidak pel, BAB/BAK tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun tidak terkontrol dengan obat
antihipertensi. Keadaan Umum tampak sakit sedang, GCS 15 compos mentis, TD : 170/100 mmHg, Nadi 80 x/ menit, pupil
3mm/3mm, RCTL/RCL +/+
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yg serupa jadi selama ini pasien menyadari bahwa
tekanan darah pasien sering tinggi namun pasien tidak rutin memeriksakan diri.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit :
Riwayat darah tinggi sejak 10 tahun tidak terkontrol (+), kolesterol tinggi (-), diabetes melitus, sakit jantung penyakit kronis disangkal
keluarga pasien, riwayat trauma kepala (-), RIwayat sakit serupa disangkal
4. Riwayat keluarga: Tidak ada di keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama.
5. Riwayatpekerjaan: Petani
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) : Lingkunga social baik, pasien tinggal bersama istri dan 2
orang anak yang belum menikah. Biaya kesehatan pasien menggunakan fasilitas Jamkesmas
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -
8. Lain-lain:(dibericontoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS
WAHANA)
A. Pemeriksaan Fisik :
Ku : tampak sakit sedang ; Kesadaran : E
4
M
26
V
5
: 15 (Compos Mentis)
TD : 170/100 mmHg N : 80 x/mnt RR : 24 X/mnt Sh : 37
0
C
Mata : Conjt anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Pupil 3mm/3mm, RCTL/RCL ++/++ , refleks kornea -/-
Kulit : sianosis -/-, ikterik -
Kepala : normocephali, hematom (-), jejas (-)
Telinga : lubang lapang, membran timpani intak
Hidung : deformitas ()
Mulut : mukosa tidak kering, stridor (+)
Thorax :
- Inspeksi : pergerakan dada simetris
- Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai
- Perkusi : sonor kanan =kiri
- Auskultasi : Cor : BJ I & II murni, irreguler, murmur -, gallop
Pulmo : vesikuler, rales -/-, wheezing -/-
Pembuluh darah : teraba, kuat angkat : lemah
Abdomen :
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : BU (+) melemah
- Perkusi : timpani, nyeri ketok tidak dapat dinilai
- Palpasi : supel, hepar/lien ttm, NTE tidak dapat dinilai
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Status Neurologi
1. Rangsang Meningen
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-
Laseque : >70/ >70
Kerniq : -/-
2. Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius) Tidak dilakukan
N. II (Optikus)
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Sikap bola mata simetris
Deviasi Konjuge : tidak dilakukan
Pupil
Bentuk : Bulat, diameter 3mm/3mm
Isokor : Isokor
Letal : Ditengah
Tepi : Rata
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Konsensual : + +
N. V (Trigeminus)
Reflek : - Reflek Kornea : + +
- Reflek Maseter : + +
N.VII (Fasialis)
Menyeringai : Tidak dapat dinilai
Fenomena Chvostek : +
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus : -
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Sulit Dinilai
Palatum Mole : Utuh
Refleks Okulokardiak : Tidak dilakukan
Refleks Sinus Karotikus : Tidak dilakukan
N.XI (Asesorius)
Tidak dilakukan
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut : Normal
Fasikulasi : Normal
Atrofi : Normal
3. Motorik
Ekstremitas atas : 3333/5555
Ekstermitas bawah : 3333/5555
Gerakan Spontan Abnormal : -
4. Koordinasi
Statis : Tidak dilakukan
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan
5. Refleks
Refleks Tendo
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- Knee Pes Reflex : ++/++
- Achilles Pes Reflex : ++/++
Refleks Abnormal
- Babinski : +/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
6. Sensibilitas
Eksteroseptif : Tidak dilakukan
Propioseptif :Tidak dilakukan

B. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 27 Agustus 2013

Nama test Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
LED
Leukosit

Hitung Jenis
Limph
Mid
Gran
Limph%
Mid%
Gran%
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

GDS

10
13600


0,7
0,4
18,5
3,6
2,1
80,3
4,12
12,2
37,5
241.000

114

0 20 mm/jam
5000 10000 mm3/ul


0,8 4,0 mm3/ul
0,1 0,9 mm3/ul
2,0 7,0 mm3/ul
20,0 40,0 %
3,0 9,0 %
50,0 70,0 %
3,50- 5,40 mm6/ul
13,5 16,5 g%
37 50 %
100 300 mm3/ul

74 110 mg/dl


Daftar Pustaka: (dibericontoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1. PERDOSSI, Guideline stroke 2011, Jakarta : PERDOSSI 2011, Hal 32 38, 42, 82,141.
2. Misbach, Jusuf. DR, Prof , STROKE , stroke aspek diagnosis, patofisiologi, manajemen, Jakarta : balai Penerbit FK UI Juni 2007 , Hal 1
135
Hasil Pembelajaran:
1. Menegakkan Diagnosa secara cepat dan tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Mampu mentatalaksana kedaruratan pada kasus penurunan kesadaran yang diduga disebakan Stroke Hemoragik
3. Evaluasi tatalaksana dan melakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
4. Rencana mencegah limitasi dan edukasi terhadap keluarga



1. Subyektif : Anamnesis (Alloanamnesis)
Laki-laki, usia 72 tahun, datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakan, terasa berat untuk diangkat.
Keluhan disertai kepala terasa pusing. TIdak di dapatkan penurunan kesadaran, mual (-) muntah (-). TIdak di dapatkan kesuitan
berbicara, tidak pel, BAB/BAK tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi.
Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat keluhan serupa disangkal. Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan serupa.
2. Objektif :
Ku : tampak sakit sedang
Kesadaran : E
4
M
6
V
5
: 15 (Compos Mentis)
TD : 170/100 mmHg N : 80 x/mnt RR : 24 X/mnt Sh : 37
0
C
Mata : Conjt anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Pupil 2mm/2mm, RCTL/RCL ++/++ , refleks kornea -/-
Kulit : sianosis -/-, ikterik -
Kepala : normocephali, hematom (-), jejas (-)
Telinga : lubang lapang, membran timpani intak
Hidung : deformitas ()
Mulut : mukosa tidak kering, stridor (+)
Thorax :
- Inspeksi : pergerakan dada simetris
- Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai
- Perkusi : sonor kanan =kiri
- Auskultasi : Cor : BJ I & II murni, irreguler, murmur -, gallop
Pulmo : vesikuler, rales -/-, wheezing -/-
Pembuluh darah : teraba, kuat angkat : lemah
Abdomen :
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : BU (+) melemah
- Perkusi : timpani, nyeri ketok tidak dapat dinilai
- Palpasi : supel, hepar/lien ttm, NTE tidak dapat dinilai
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Status Neurologi
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-
Laseque : >70/ >70
Kerniq : -/-
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius) Tidak dilakukan
N. II (Optikus)
Funduscopy Tidak dilakukan (papil edem)
N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Sikap bola mata simetris
Deviasi Konjuge : tidak dilakukan
Pupil
Bentuk : Bulat, diameter 3mm/3mm
Isokor : Isokor
Letal : Ditengah
Tepi : Rata
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Konsensual : + +
N. V (Trigeminus)
Reflek : - Reflek Kornea : + +
- Reflek Maseter : + +
N.VII (Fasialis)
Menyeringai : Tidak dapat dinilai
Fenomena Chvostek : +
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus : -
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Sulit Dinilai
Palatum Mole : Utuh
Refleks Okulokardiak : Tidak dilakukan
Refleks Sinus Karotikus : Tidak dilakukan
N.XI (Asesorius)
Tidak dilakukan
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut : Sulit dinilai
Fasikulasi : Sulit dinilai
Atrofi : Sulit dinilai
Motorik
Ekstremitas atas : 3333/5555
Ekstremitas bawah : 3333/5555
Gerakan Spontan Abnormal : -
Koordinasi
Statis : Tidak dilakukan
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan
Refleks
Refleks Tendo
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- Knee Pes Reflex : ++/++
- Achilles Pes Reflex : ++/++
Refleks Abnormal
- Babinski : +/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif : Tidak dilakukan
Propioseptif :Tidak dilakukan

Pemeriksaa Laboratorium (tgl 27 Agustus 2013)




Nama test Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
LED
Leukosit

Hitung Jenis
Limph
Mid
Gran
Limph%
Mid%
Gran%
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

GDS

10
13600


0,7
0,4
7,9
3,6
2,1
80,3
4,12
12,2
37,5
241.000

114

0 20 mm/jam
5000 10000 mm3/ul


0,8 4,0 mm3/ul
0,1 0,9 mm3/ul
2,0 7,0 mm3/ul
20,0 40,0 %
3,0 9,0 %
50,0 70,0 %
3,50- 5,40 mm6/ul
13,5 16,5 g%
37 50 %
100 300 mm3/ul

74 110 mg/dl

- Pemeriksaan lab : Ureum, Creatinine, SGOT,SGPT
- Pemeriksaan thorax PA tidak dilakukan
- Advise Rujuk Untuk dilakukan CT Scan Kepala (gambaran Hiperdens) dan Lumbal Pungsi

3. Assessment :
Stroke merupakan suatu kedaruratan medik dimana terjadi gangguan sirkulasi darah di bagian otak tertentu secara mendadak yang dapat menyebabkan
kerusakan fungsi neurologi permanen atau bahkan kematian apabila tidak segera didiagnosis dan di terapi. Stroke merupakan penyebab ke-3 kematian dan
penyebab pertama timbulnya kecacatan pada orang dewasa di USA dan di negara-negara industrial di eropa. Stroke dapat disebabkan oleh penyakit atau
kelainan pembuluh darah otak misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan sebagainya, ( cerebrovascular disease/CVD ),
sedangkan faktor- faktor resiko yang dapat menyebabkan seseorang rentan terserang stroke antara lain faktor resiko mayor (hipertensi, penyakit jantung,
diabetes, polisitemia, merokok, riwayat stroke sebelumnya), faktor resiko minor (Kadar lemak darah tinggi, Hematokrit tinggi, Kegemukan, Kadar asam urat
tinggi, Kurang olahraga, Fibrinogen tinggi ) pada kasus ini os memiliki faktor resiko mayor yaitu riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke non
hemoragik bisa terjadi akibat suatu dari dua mekanisme patogenik yaitu trombosis serebri atau emboli serebri.
Trombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik arteri karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari. Proses ini sering
timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak dan lengkap. Defisit neurologi bisa timbul progresif dalam beberapa jam atau intermiten
dalam beberapa jam atau hari.
Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vetebralis atau cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber proksimal,
seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung. Emboli dari bifurkasio karotis biasanya akibat perdarahan ke dalam plak atau ulserasi di atasnya di sertai
trombus yang tumpang tindih atau pelepasan materi ateromatosa dari plak sendiri. Embolisme serebri sering di mulai mendadak, tanpa tanda-tanda
disertai nyeri kepala berdenyut.
Klasifikasi Stroke Non Hemoragik
Berdasarkan onset penyakitnya stadium stroke non hemoragik terbagi atas:
1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu
lebih lama 24 jam. Tapi tidak lebih seminggu.
3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologik semakin lama akan semakin berat.
4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), apabila ditemukan gejala klinis sudah menetap.


Stroke non hemoragik Stroke hemoragik
1. Onset mendadak 1. Onset mendadak
2. Pada waktu istirahat 2. Pada waktu beraktivitas
3. Tanda-tanda TIK meningkat (-) 3. Tanda-tanda TIK meningkat (+) :
Sakit kepala hebat, muntah proyektil,
kesadaran menurun
4. Funduskopi : papil edema (-) 4. Papil edema (+)
5. Rangsang meningeal (-) 5. Rangsang meningeal (+) pada perdarahan
subarakhnoid
6. Lumbal punksi :
- Warna : Jernih
- Tekanan : Normal
- Eritrosit : < 300/mm3
6. Lumbal punksi :
- Warna : Merah
- Tekanan : Meningkat
- Eritrosit : >1000/mm3
7. CT Scan : hipodens 7. CT Scan : hiperdens


4. Plan :

Diagnosis :
Berdasarkan SIRRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
Kriteria Nilai
Kesadaran : -Sadar
-Delirium,stupor
-Semi koma dan koma
0
1
2
Muntah / sakit kepala dalam dua jam :-Tidak ada
-Ada
0
1
Aterom / Riwayat diabetes : -Tidak ada
-1 atau lebih
0
1

SSS : Diagnosa
>1 : Perdarahan serebral
<-1 : Infark/iskemik serebral
-1 sampai 1 : Diagnosa tidak pasti digunakan kurva kemungkinan / CT-Scan
SSS=(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastole) (3 x aterom ) -12
SSS=(2,5 x 0 ) + (2 x 0 ) + (2 x 1 ) + (0,1 x 100 ) (3 x 0) 12 = -9 = STROKE NON HEMMORAGIK / STROKE ISKEMIK
Pengobatan :
Prinsip perawatan dan pengobatan umum pada stroke akut adalah mempertahankan kondisi agar dapat menjaga tekanan perfusi dan oksigenasi serta
makanan yang cukup agar metabolisme sistemik otak terjamin.
Secara klinis dilakukan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel ) :
1. Nafas : Jalan nafas harus bebas untuk menjamin keperluan oksigen
2. Darah : Dijaga agar tekanan darah tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah (perfusi) ke otak dan menjaga komposisi darah (O2, Hb, Glukosa)
tetap optimal untuk metabolisme otak.
3. Otak : Mencegah terjadinya edema otak dan timbulnya kejang dengan memberikan kortikosteroid, gliserol, manitol untuk edema, dan valium
intravena secara perlahan untuk mengatasi kejang.
4. Ginjal : Saluran kemih dan balans cairan diperhatikan.
5. Gastrointestinum : fungsi defekasi/ pencernaan dan nutrisi jangan diabaikan

Penatalaksanaan yang telah dilakukan pada pasien ini :
Rawat Inap
1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm + Farbion drips
2. Inj. Citicolin 1 amp (500mg) /12 jam
3. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
4. Amlodipin 5 mg 0-0-1
5. Aspilet 1x80mg

Pendidikan :
Menjelaskan kepada keluarga prognosis dan rencana tatalaksana kepada keluarga pasien dari awal saat ingin memulai terapi dan
kemungkinan terburuk apa yang dapat terjadi pada pasien, dan mengedukasi keluarga tetang faktor- faktor resiko yang harus mereka hindari
seperti hipertensi, DM, dislipidemia, penyakit jantung, alkoholik, kegemukan, merokok, stress yang dapat memicu terjadinya stroke.