Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : Jumlah / Hari : Variasi / Hari : Nafsu makan :
Pendidikan ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
6
Kesulitan Keuangan : Pekerjaan : Keluarga : Lain-lain :
B. PEMERIKSAAN JASMANI Dilakukan tanggal __________________________________ Pemeriksaan Umum Kesadaran : Keadaan umum : Tinggi Badan : Berat Badan : Tekanan Darah : Nadi : Pernapasan : Suhu : BMI : Sianosis : Edema umum : Cara berjalan : Mobilitas ( aktif / pasif ) : Umur menurut taksiran :
Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : Tenang ( ) Alam Perasaan : Biasa ( ) Proses Pikir : Wajar ( )
7
Kulit Warna : Pigmentasi : Effloresensi : Petekie : Jaringan Parut : Ikterus : Pertumbuhan rambut : Lembab/Kering : Suhu Raba : Pembuluh darah : Keringat : Turgor : Lapisan Lemak : Oedem :
Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar ( ) Supraklavikula : tidak teraba membesar ( ) Lipat paha : tidak teraba membesar ( ) Leher : tidak teraba membesar ( ) Ketiak : tidak teraba membesar ( )
Kepala Ekspresi wajah : Simetri muka : Rambut : Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi ( )
Mata Exophthalamus : Enopthalamus : Kelopak : oedem ( ) Lensa : jernih ( ) Konjungtiva : anemis ( ) Visus : Sklera : ikterik ( ) Gerakan Mata : Lapangan penglihatan : Tekanan bola mata : Nistagmus :
Mulut Bibir : Tonsil : Palatum : Bau pernapasan : tidak ada ( ) Gigi geligi : Trismus : tidak ada ( ) Faring : hiperemis ( ) Selaput lendir : tidak ada ( ) Lidah : licin ( ) , atrofi papil ( )
Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : ________ cm H 2 O. Kelenjar Tiroid : Kelenjar Limfe kanan :
Dada Bentuk : datar ( ) , simetris ( ) Pembuluh darah : tidak tampak ( ) Buah dada : simetris ( )
Paru Paru Pemeriksaan Depan Belakang Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan ( ) - Fremitus ( ) - Tidak ada benjolan ( ) - Fremitus ( ) Kanan - Tidak ada benjolan ( ) - Fremitus ( ) - Tidak ada benjolan ( ) - Fremitus ( ) Perkusi Kiri Kanan 9
Auskultasi Kiri - Suara ______________ -Wheezing ( ) , Ronki ( ) - Suara ________________ -Wheezing ( ) , Ronki ( ) Kanan - Suara ______________ -Wheezing ( ) , Ronki ( ) - Suara ______________ -Wheezing ( ) , Ronki ( )
Jantung Inspeksi : Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga ____, 1 cm medial linea midklavikula kiri ( ) Perkusi : Batas kanan : Batas kiri : Batas atas : Auskultasi: Bunyi jantung I-II ( ) ______________, Gallop ( ), Murmur ( )
Anggota Gerak Lengan Kanan Kiri Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Oedem : : Lain-lain : Palmar eritema ( ), ptechie ( ), clubbing finger ( ), kontraktur ( )
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka : Varises : Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Oedem : : Lain-lain : Refleks Pemeriksaan Kanan Kiri Refleks Tendon Bisep Trisep Patela 11
LABORATORIUM
RINGKASAN
MASALAH ________________________________ Dasar diagnosis :
Diferensial diagnosis :
Perencanaan :
Achiles Kremaster Refleks Patologis 12
________________________________ Dasar diagnosis :
Diferensial diagnosis :
Perencanaan
PROGNOSIS Ad vitam : Ad functionam : Ad sanationam :