Anda di halaman 1dari 12

1

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Jenis kelamin :
Umur : Suku bangsa :
Status perkawinan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :

A. ANAMNESIS
WAKTU : _______ MEI 2014, pukul _______
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :


Riwayat Penyakit Sekarang:




Penyakit Dahulu (Tahun)
( ) Cacar ( ) Malaria ( ) DBD
( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Tifus Abdominalis
( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat
( ) Batuk Rejan ( ) Wasir ( ) Campak
( ) Diabetes ( ) Burut (Hernia) ( ) Influenza
2

( ) Sifilis ( ) Asma ( ) Kecelakaan
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Khorea ( ) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh
( ) Demam Rematik ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak
( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis
( ) Pleuritis ( ) Gastritis ( ) Neurosis
( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
Lain-lain:

Riwayat Keluarga :


Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung



ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam
( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis
( ) Lain-lain ( ) Petechiae
3

Kepala
( ) Trauma ( ) Sakit kepala
( ) Sinkop ( ) Nyeri pada sinus

Mata
( ) Nyeri ( ) Radang
( ) Sekret ( ) Gangguan penglihatan
( ) Kuning / Ikterus ( ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( ) Nyeri ( ) Gangguan pendengaran
( ) Sekret ( ) Kehilangan pendengaran
( ) Tinitus

Hidung
( ) Trauma ( ) Gejala penyumbatan
( ) Nyeri ( ) Gangguan penciuman
( ) Sekret ( ) Pilek
( ) Epistaksis

Mulut
( ) Bibir kering ( ) Lidah kotor
( ) Gusi sariawan ( ) Gangguan pengecap
( ) Selaput ( ) Stomatitis

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suara

Leher
( ) Benjolan ( ) Nyeri leher

4

Dada (Jantung/Paru)
( ) Nyeri dada ( ) Sesak nafas
( ) Berdebar ( ) Batuk darah
( ) Ortopnoe ( ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( ) Rasa kembung ( ) Wasir
( ) Mual ( ) Mencret
( ) Muntah ( ) Tinja darah
( ) Muntah darah ( ) Tinja berwarna dempul
( ) Sukar menelan ( ) Tinja berwarna hitam
( ) Nyeri ulu hati ( ) Benjolan
( ) Perut membesar ( ) Konstipasi

Saluran Kemih / Alat kelamin
( ) Disuria ( ) Kencing nanah
( ) Stranguria ( ) Kolik
( ) Poliuria ( ) Oliguria
( ) Polakisuria ( ) Anuria
( ) Hematuria ( ) Retensi urin
( ) Kencing batu ( ) Kencing menetes
( ) Ngompol (tidak disadari) ( ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot
( ) Anestesi ( ) Sukar mengingat
( ) Parestesi ( ) Ataksia
( ) Otot lemah ( ) Hipo / hiperesthesi
( ) Kejang ( ) Pingsan
( ) Afasia ( ) Kedutan
( ) Amnesia ( ) Pusing (vertigo)
( ) Lain-lain : Mialgia ( ) Gangguan bicara (Disartri)
5

Ekstremitas
( ) Bengkak ( ) Deformitas
( ) Nyeri sendi ( ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg) :

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin
( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak
( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari :
Jumlah / Hari :
Variasi / Hari :
Nafsu makan :

Pendidikan
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah


6

Kesulitan
Keuangan :
Pekerjaan :
Keluarga :
Lain-lain :

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal __________________________________
Pemeriksaan Umum
Kesadaran :
Keadaan umum :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
BMI :
Sianosis :
Edema umum :
Cara berjalan :
Mobilitas ( aktif / pasif ) :
Umur menurut taksiran :

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang ( )
Alam Perasaan : Biasa ( )
Proses Pikir : Wajar ( )



7

Kulit
Warna : Pigmentasi :
Effloresensi : Petekie :
Jaringan Parut : Ikterus :
Pertumbuhan rambut : Lembab/Kering :
Suhu Raba : Pembuluh darah :
Keringat : Turgor :
Lapisan Lemak : Oedem :

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar ( )
Supraklavikula : tidak teraba membesar ( )
Lipat paha : tidak teraba membesar ( )
Leher : tidak teraba membesar ( )
Ketiak : tidak teraba membesar ( )

Kepala
Ekspresi wajah : Simetri muka :
Rambut : Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi ( )

Mata
Exophthalamus : Enopthalamus :
Kelopak : oedem ( ) Lensa : jernih ( )
Konjungtiva : anemis ( ) Visus :
Sklera : ikterik ( ) Gerakan Mata :
Lapangan penglihatan : Tekanan bola mata :
Nistagmus :

Telinga
Tuli : Selaput pendengaran : intak ( )
Lubang : Penyumbatan :
8

Serumen : Perdarahan :
Cairan :

Mulut
Bibir : Tonsil :
Palatum : Bau pernapasan : tidak ada ( )
Gigi geligi : Trismus : tidak ada ( )
Faring : hiperemis ( ) Selaput lendir : tidak ada ( )
Lidah : licin ( ) , atrofi papil ( )

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : ________ cm H
2
O.
Kelenjar Tiroid :
Kelenjar Limfe kanan :

Dada
Bentuk : datar ( ) , simetris ( )
Pembuluh darah : tidak tampak ( )
Buah dada : simetris ( )


Paru Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri
Kanan
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan ( )
- Fremitus ( )
- Tidak ada benjolan ( )
- Fremitus ( )
Kanan - Tidak ada benjolan ( )
- Fremitus ( )
- Tidak ada benjolan ( )
- Fremitus ( )
Perkusi Kiri
Kanan
9

Auskultasi Kiri - Suara ______________
-Wheezing ( ) , Ronki ( )
- Suara ________________
-Wheezing ( ) , Ronki ( )
Kanan - Suara ______________
-Wheezing ( ) , Ronki ( )
- Suara ______________
-Wheezing ( ) , Ronki ( )

Jantung
Inspeksi :
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga ____, 1 cm medial linea midklavikula kiri ( )
Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri :
Batas atas :
Auskultasi: Bunyi jantung I-II ( ) ______________, Gallop ( ), Murmur ( )

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi ( )
Arteri Karotis : teraba pulsasi ( )
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi ( )
Arteri Radialis : teraba pulsasi ( )
Arteri Femoralis : teraba pulsasi ( )
Arteri Poplitea : teraba pulsasi ( )
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi ( )
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi ( )

Perut
Inspeksi :
Palpasi :
Dinding perut : Distensi ( ) , rigid ( ) , nyeri tekan ( ) , nyeri lepas ( )
Hepar :
Limpa :
Ginjal : Ballottement ( ), nyeri ketok CVA ( )
10

Perkusi : ___________________, shifting dullness ( )
Auskultasi : Bising usus ( ) frekuensi __________

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Oedem : :
Lain-lain : Palmar eritema ( ), ptechie ( ), clubbing finger ( ), kontraktur ( )

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka :
Varises :
Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Oedem : :
Lain-lain :
Refleks
Pemeriksaan Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
11



LABORATORIUM








RINGKASAN







MASALAH
________________________________
Dasar diagnosis :


Diferensial diagnosis :


Perencanaan :


Achiles
Kremaster
Refleks Patologis
12




________________________________
Dasar diagnosis :



Diferensial diagnosis :


Perencanaan





PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :