TARIFINA CBG

UNTUKJKN2014
PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013
Bambang Wibowo
National Casemix Center Kemenkes
POKOK BAHASAN
Sistem casemix
Proses pembentukan tarif INA-CBG
Besaran tarif JKN
Hasil simulasi tarif JKN Hasil simulasi tarif JKN
Konsep mutu dan biaya
Kekurangan casemix
Kesimpulan
CASEMIX
Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien
dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan
dengan biaya pelayanan
Ciri setiap satu kelompok
Ciri klinis yang sama/mirip Ciri klinis yang sama/mirip
Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama/mirip
COMPONEN SISTEM CASEMIX
Klasifikasi
penyakit
Costing
CASEMIX
CLINICAL
PATHWAY
Clinical pathways: effects on
professional practice, patient outcomes,
length of stay and hospital costs
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to 0.26)
Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to 0.62)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7
5
PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX
Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan
kesehatan
Perencanaan dan penganggaran rumah sakit
Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa
rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan
yang dihasilkan dan biaya
National data base Benchmarking
IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA
Sept 2008
Diimplementasikan di 15 RS vertikal
Januari 2014
Metode pembayaran RS era JKN
Okt 2010
INA-DRG INA-CBG
2006
Awal pembangunan casemix
Juli 2008
Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG
Jan 2009
Diimplementasikan seluruh PPK
Jamkesmas
Proses Pengembangan Tarif INA-
CBGs
Persiapan
Sosialisasi
Pengumpulan data Pengumpulan data
Evaluasi
Data Analysis
Draft tarif
Simulasi
Sosialisasi
Pelaporan
Dikembangkan dan digunakan untuk sistem
pembayaran paket prospektif rumah sakit yang
memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN
Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
INA-CBG
Indonesia Case Base Groups
Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
sakit terpilih
Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288),
dengan 3 tingkat keparahan
Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM
(7.500 kode)
Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper
PROSES PEMBENTUKAN TARIF
Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan
berbasis pada jenis pelayanan
Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang
mengacu pada biaya RS mengacu pada biaya RS
Melibatkan semua pemangku kepentingan
CBGs COSTS
CBGs COST WEIGHTS
CASE MIX INDEX
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
Berbasis pada
data coding dan
HOSPITAL BASE RATES
PRELIMINARY: CBG
TARIFF
ADJUSTMENT
FINAL CBG TARIFF
data coding dan
costing rumah
sakit
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Formula tarif:
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
PERBAIKAN TARIF INA-CBG
TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012
TARIF 2013 (JKN) TARIF 2013 (JKN)
CUKUP VS TIDAK CUKUP
Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record
Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS
Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Perbedaan Tarif 2008 2012 2013 (JKN)
Pilihan Tarif Mean Median Mean
Jumlah Group CBG dr
data koding terkumpul
759
(IPD 604, OPD 155)
833
(IPD 635, OPD 198)
851
(IPD 583, OPD 268)
Jumlah group INA-
DRG/INA-CBG
1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif
12 12 6
Besaran Tarif yg
diimplementasikan
75 % 75 % 100 %
Regionalisasi
- 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan
3 3 3, 2, 1
TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF
Mendorong agar RS menerima pembayaran yang
lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual
cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan
yang diberlakukan
Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan dapat memberikan
reward terhadap RS yang memberikan pelayanan
dengan outcome yang baik
KONTRIBUTOR DATA COSTING
KontributorData Kosting
th2011
RS Pemerintah
RS SWASTA
A BP BNP C D
Khusus
Jmlh B C D
Khusus
Jmlh
A B C A B C
Dipakai
137
10 11 13 28 10 14 5 0
91
10 22 11 0 2 1
46
Regional 1 94 8 6 11 13 5 12 3 58 8 17 8 2 1 36
Regional 2 25 1 3 7 4 1 1 17 2 4 2 8
Regional 3 14 1 2 1 5 1 1 1 12 1 1 2
Regional 4 4 1 3 4 0
Tidakterpakai 64 0 2 17 7 0 0 1 1 28 3 18 15 0 0 0 36
Regional 1 46 1 11 1 13 2 16 15 33
Regional 2 11 1 3 4 1 9 1 1 2
Regional 3 6 2 2 1 5 1 1
Regional 4 1 1 1 0
Tidak bisa dipakai 124 4 0 17 27 20 2 6 2 78 3 13 29 0 0 1 46
Regional 1 56 3 11 4 4 1 3 1 27 3 8 17 1 29
Regional 2 31 1 3 7 9 1 3 1 25 2 4 6
Regional 3 21 3 9 4 16 3 2 5
Regional 4 16 7 3 10 6 6
Jumlah 325 14 13 47 62 30 16 12 3 197 16 53 55 0 2 2 128
KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG
Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen
biaya RS
Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang
dibangun dari data lokal
Berbasis pada belanja operasional RS
Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan
Rencana tarif JKN: special CMG
ADJUSTMENT
Bed Occupancy Rate (70 %)
6 kelompok tarif
Tarif regional (5 skala)
Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak
(15 CBG)
Special CMG (menggunakan CCR)
Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK
DI RS KLS C
-
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
A B C D
2014 (ADJ)
2014 (UN-ADJ)
KLS RS
NO INACBGs DESKRIPSI
A - REG.1 B - REG.1
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038,994 35 2,214,995 1,545,967 43
2 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
3,783,365 2,810,382 35 3,051,914 1,702,604 79
3 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
3,435,440 2,549,529 35 2,771,255 1,447,148 91
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769,415 15 4,424,347 3,124,760 42
5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798,743 35 4,877,741 4,452,650 10
CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
NO INACBGs DESKRIPSI
C - REG.1 D - REG.1
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485,117 36 1,830,574 923,077 98
2 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
2,774,467 1,149,740 141 2,522,243 1,005,645 151
3 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
2,519,323 1,149,740 119 2,290,293 960,990 138
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972,942 35 3,656,485 2,836,209 29
5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418,952 4 3,008,854 2,629,963 14
60%
80%
100%
120%
140%
MEDICAL
RATA-RATA KENAIKAN TARIF
PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
0%
20%
40%
A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1
SURGICAL
SURGICAL+MEDICAL
KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1
MEDICAL 34% 61% 112% 116%
SURGICAL 27% 27% 44% 52%
SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%
Kelompok kelas rumah sakit
1. RS kelas A
2. RS kelas B
3. RS kelas C
4. RS kelas D 4. RS kelas D
5. RSUPN
6. RS Rujukan Nasional
Tarif RS swasta=tarif RS pemerintah
KELOMPOK KELAS PERAWATAN
DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF
Perawatan kelas 1, 2 dan 3
Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %
Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
REGIONALISASI
TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5 Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
Special CMG
Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan
Ditambahkan pada tarif dasar
Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG
Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi
BPJS maupun RS
Formula pembayaran top up
Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
Top up yang diberikan meliputi
prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu
dan pada CBG tertentu saja
Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)
Procedures & Prostheses
In-Patient
Unbundled Components: Compilations
Core
CBG
+
Special
Procedures
+
Special
Investigations
+
Special
Prosthesis
+
Special
Drugs
+
Sub-Acute
Group
+
Chronic
Group
/
Special Procedure
No
Kode
Special
CMG
List Item Special
CMG
Kode ICD utk
Prosedur/Diagnosis
koefisien
top up
Kode
INA-CBG sbg
tarif dasar
A
Regional 1
B
Regional 1
C
Regional 1
D
Regional 1
1 YY02
Hip Replacement /
knee replacement
8151,8152,8153,8154
,8155
0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428
2 YY06
Repair of septal
defect of heart with
prosthesis
3550,3551,3552,3553
,3555
1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
3 YY10
Lobektomi /
bilobektomi
3241.3249 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308
4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640 4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640
5 YY14 Phacoemulsification 1341 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
Special Prosthesis
No
Kode
Special
CMG
List Item Special
CMG
Kode ICD utk
Prosedur/Diagnosis
koefisien
top up
Kode
INA-CBG sbg
tarif dasar
A
Regional 1
B
Regional 1
C
Regional 1
D
Regional 1
1 RR01
Subdural grid
electrode
0293 0.5 G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015
2 RR05
Hip Implant/ knee
implant
8151,8152,8153,815
4,8155
1 M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855
Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik
Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180
Tarif Tarif
Fase Akut : Paket INA CBGs
Fase Sub Akut : UC X 0,75 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,5 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight
Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment
Schedule (DAS) 2.0
SIMULASI KLAIM RS
DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012
(regional 1)
1,000,000,000,000
1,200,000,000,000
1,400,000,000,000
1,600,000,000,000
1,800,000,000,000
2,000,000,000,000
2014
A B C D
PROSENTASI
KENAIKAN
37 38 56 53
JML RS 27 103 147 126
-
200,000,000,000
400,000,000,000
600,000,000,000
800,000,000,000
A B C D
2014
2012
Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:
Mendorong peningkatan mutu
Mendorong layanan berorientasi pasien
Mendorong efisiensi
Tidak memberikan reward thd provider yang Tidak memberikan reward thd provider yang
melakukan overtreatment, undertreatment
maupun melakukan adverse event
Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN
Perubahan cara pandang & cara mengelola rs
serta pelayanan pasien
Perubahan proporsi penerimaan rs Perubahan proporsi penerimaan rs
Perubahan beban risiko keuangan dan mutu
pelayanan
Medical
Record
CBG
Group
Coding
Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG
Record Group
Coding
ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS
PADA OUTPUT
KLAIM KE P2JK
PULANG
Cost
C
o
s
t

o
r

V
a
l
u
e

(
S
)
Q
Value
Cost and Quality The Efficient Production Frontier
Quality
C
o
s
t

o
r

V
a
l
u
e

(
S
)
Cost
A
D
R
G

R
a
t
e

(
S
)
Rate Setting Its Effect on the Market
Quality
B
C
D
R
G

R
a
t
e

(
S
)
KEKURANGAN CASEMIX
Code creep
Under provide services discharge prematurely
Increase both admission and unnecessary readmissions Increase both admission and unnecessary readmissions
Normand and Weber 1994
KESIMPULAN
INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif
yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk
berbagai kepentingan; mutu efisiensi pelayanan
RS, performa RS dll.
Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran
dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan
data yang makin baik dan melakukan adjustment
dengan melibatkan pemangku kepentingan.
Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah
kesetaraan antara pasien - BPJS RS
Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang
baik
Era baru
metoda pembayaran rumah sakit
Terima kasih