PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KEC. PAYANGAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KERTA


SURAT REKOMENDASI


Payangan 28 September 2013
Kepada
Nomor : 423/17/SD/ 2011 Yth.Bapak Bupati Gianyar
Lamp. : 1(satu) Gabung C/q Kepala BKD
Prihal : Mohon izin Kuliah Kab.Gianyar
di-
Gianyar


Pada prinsipnya kami dapat menyetujui maksud yang bersangkutan untuk kuliah pada
Fakultas keguruan dan Ilmu pendidikan Universitas Terbuka sepanjang kegiatan tersebut
tidak mengganggu tugas dinas,dilaksanakan di luar jam dinas,serta biaya di tanggung
sendiri. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan bahan bahan sebagai berikut :

1 Permohonan ijin Kuliah dari yang bersangkutan.
2 Foto copy SK Calon pegawai Negeri Sipil
3 Foto Copy SK Terakhir
4 DP3 Terakhir
5 Daftar Riwayat Hidup
6 Surat keterangan Kuliah dari Universitas Terbuka.
7 Jadwal kuliah
8 Surat Pernyataan dari yang bersangkutan


Demikian untuk dapat di pertimbangkan dan mendapat penyelesaian sebagai
mana mestinya.


Kepala SD Negeri 1 Kerta.




Anak Agung Gede Oka Sudana,S.Pd
NIP.196112301983041009


Payangan 28 September 2011

Kepada
Yth. Bapak Bupati Gianyar
Cq. Kepala BKD
Kab. Gianyar
di-
Gianyar

PERMOHONAN IJIN KULIAH

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : I Nengah Ardianto, A.Ma
NIP : 198806122009031002
Tempat / Tanggal lahir : Katung, 12 Juni 1988
Pangkat Gol : Pengatur Muda Tk.I II/b
Pendidikan Terahir : D2PGSD
Jabatan : Guru SD
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kerta
Alamat : Ds. Katung, Kec. Kintamani,. Kab. Bangli


Dengan ini mengajukan ijin belajar ,untuk kuliah pada pada fakultas Keguruan dan
Ilmu pendidikan Pada Universitas Terbuka.


Demikianlah surat permohonan ini saya buat,mohon persetujuan dari Bapak.





Pemohon



I Nengah Ardianto, A.Ma
NIP. 198806122009031002











SURAT PERNYATAAN



Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : I Made Rena
NIP : 198806122009031002
Tempat/ tgl lahir : Katung / 12 Juni 1988
Pangkat Gol : Pengatur Muda Tk.I II/b
Pendidikan Terahir : D2PGSD
Jabatan : Guru SD
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kerta
Alamat : Ds. Katung, Kec. Kintamani,. Kab. Bangli

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kegiatan Perkuliahan tidak mengganggu tugas kedinasan dan dilaksanakan di luar
jam dinas.
2. Setelah tamat tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan.
3. Biaya sepenuhnya saya tanggung sendiri.




Hormat saya,




I Nengah Ardianto, A.Ma
NIP. 198806122009031002