A.

KENAIKAN PANGKAT PERTAMA

1.Fotocopy Karpeg yang dilegalisir.
2.Fotocopy SK 80% yang dilegalisir.
3.Fotocopy SK 100% yang dilegalisir.
4.Fotocopy SK Nip baru bagi yang belum tercantum Nip
baru.
5.!3 2 ta"un tera#"ir yang dilegalisir.
$.a%tar &i'ayat !e#er(aan.
).Fotocopy !**
8.Fotocopy +,a(a" tera#"ir
-.&e#omendasi tida# perna" di "u#um dari Ka. SK!K
.#eseluru"an di buat rang#ap 2 dan dilampir#an surat pengantar/
B.USULAN KENAIKAN PANGKAT
1.Fotocopy Karpeg yang dilegalisir
2.Fotocopy SK tera#"ir
3.Fotocopy SK Nip baru bagi yang belum tercantum Nip
baru.
4.!3 2 ta"un tera#"ir yang dilegalisir
5.a%tar &i'ayat !e#er(aan.
$.a%tar &i'ayat 0idup bagi 1K! dari gol + #e ++2 ++ #e +++
dan +++ #e +3.
).Fotocopy SK !elanti#an beserta S!!2 S!452 S!462 bagi
yang mempunyai (abatan stru#tural.
8.K"usus yang mendudu#i (abatan 7selon +++ 4elampir#an
serti%i#at !+4 +++ atau 1(ian dinas.
-.Fotocopy !**
10.&e#omendasi tida# perna" di"u#um dari Ka. SK!K.
. #eseluru"an ber#as di buat rang#ap 2 dan dilampir#an surat pengantar
untu# 1K!2 K"usus 8ol +39c Keatas ber#as dibuat rang#ap 4/.
1. Fotocopy SK 80% yang dilegalisir.
2. !3 tera#"ir yang dilegalisir.
3. Fotocopy Serti%i#at !ra(abatan yang
dilegalisir.
4. K+& o#ter.
5. Fotocopy Surat !erinta" 4ela#sana#an
6ugas. .:egalisir/
$. &e#omendasi 1sulan 100%
). !engantar dari Satuan Ker(a 9 +nstansi
8. Fotocopy +(a,a" 6era#"ir.
. #eseluru"an ber#as di masu#an dalam 4ap/
; 8ol < + . 'arna "i(au/
; 8ol < ++ . 'arna mera"/
; 8ol < +++ . 'arna #uning/
N* < 1sulan100% berdasar#an 646 Surat
!ernyataan 4ela#sana#an 6ugas
TENAGA MEDIS/PARAMEDIS
1. Permohonan pindah diatas kertas segel/matrai @ Rp. 6000 ditunjukan kepada Gub. Prov. NA
!". #a. $#PP Prov. NA% atau langsung ke #a. $#PP Prov. NA
&. 'urat rekomendasi/persetujuan pindah (ila)ah kerja dari $upati/*alikota atau 'ekda +ama
,. 'urat rekomendasi dari #adis #esehatan/#epala R'- #ab./#ota +ama
.. 'urat rekomendasi/persetujuan menerima dari $upati/*alikota atau 'ekda $aru
/. 'urat rekomendasi dari #adis #esehatan/#epala R'- #ab./#ota $aru
6. 'urat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat )ang di
tandatangani oleh atasan langsung
0. 1oto!op) '# pangkat terakhir )ang dilegalisir
2. 1oto!op) #arpeg )ang dilegalisir
3. P, dalam & tahun terakhir )ang dilegalisir
10.atar ri(a)at 4idup/Ri(a)at Pekerjaan
11.1oto!op) surat nikah )ang dilegalisir 5
1&.1oto!op) surat penugasan suami/istri )ang dilegalisir 5
1,.1oto!op) P$$
A. TENAGA ADMINISTRASI
1. Permohonan pindah diatas kertas segel/materai @ Rp. 6000 ditujukan kepada 6 Gub. Prov. NA
!". #a. $#PP Prov. NA% atau langsung ke #a. $#PP Prov. NA
&. 'urat rekomendasi/persetujuan pindah (ila)ah kerja dari $upati/*alikota atau 'ekda +ama
,. 'urat rekomendasi/persetujuan menerima dari $upati/*alikota atau 'ekda $aru
.. 'urat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat )ang
ditandatangani oleh atasan langsung
/. 1oto!op) '# Pangkat 7erakhir )ang dilegalisir
6. 1oto!op) #arpeg )ang dilegalisir
0. P, dalam & tahun terakhir )agn dilegalisir
2. 1oto!op) '# 8abatan )ang dilegalisir 9bila menduduki jabatan:
3. a;tar Ri(a)at 4idup/Ri(a)at Pekerjaan
10.1oto!op) surat nikah )ang dilegalisir 5
11.1oto!op) 'urat penugasan suami/istri )ang dilegalisir 5
1&.1oto!op) P$$
B. TENAGA PENDIDIKAN/GURU
1. Permohonan pindah diatas kertas segel/materai @ Rp. 6000 ditujukan kepada 6 Gub. Prov. NA
!". #a% $#PP Prov. NA% atau langsung ke #a. $#PP Prov. NA
&. 'urat rekomendasi/persetujuan pindah (ila)ah kerja dari $upati/*alikota atau 'ekda +ama
,. surat rekomendasi/persetujuan menerima dari $upati/*alikota atau 'ekda $aru
.. 'urat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingakt sedang dan berat )ang
ditandatangani leh atasan langsung
/. 'urat rekomendasi dari #adis Pendidikan #ab./#ota <nstansi +ama
6. 'urat rekomendasi dari #adis Pendidikan #ab./#ota <nstansi $aru
0. 'urat rekomendasi kepala sekolah berserta data komposisi kebutuhan/kekurangan guru
sekolah asal
2. 'urat rekomendasi kepala sekolah beserta data komposisi kebutuhan/kekurangan guru sekolah
baru
3. 1oto!op) '# Pangkat 7erakhir )ang dilegalisir
10.1oto!op) #arpeg )ang dilegalisir
11.P, dalam & tahun terakhir )agn dilegalisir
1&.a;tar ri(a)at 4idup/Ri(a)at Pekerjaan
1,.1oto!op) surat nikah )ang dilegalisir 5
1..;oto!op) surat penugasan suami/istri )ang dilegalisir 5
1/.1oto!op) P$$
=atatan <
5i#a i#ut suami9istri
Kalau pinda" #e luar !ro>insi N? dibuat dalam rang#ap 2 .asli dan %otocopy/
1. Surat !engantar
2. &e#omendasi 1sulan Kenai#an !ang#at
3. Karpeg
4. SK Nip baru bagi yang belum dicantum#an di SK
5. :ampir#an SK !inda" bagi yang !inda" ?ntar +nstansi 9 Kabupaten 9!ro>isi
$. SK 80 % . bagi yang pertama #ali nai# pang#at /
). SK 100 % . bagi yang pertama #ali nai# pang#at /
8. !3 2 6a"un 6era#"ir
-. Serti%i#at 1!K! 9 1
10. Surat Keterangan 4emili#i +(a,a" 9 S.2 6ugas *ela(ar 9 +(in *ela(ar
.bagi yang penyesuaian i(a,a"/
11. 1raian 6ugas
12. +(a,a"
13. SK !elanti#an beserta S!!2 S!452 S!46 . bagi yang mempunyai (abatan /
14. Serti%i#at 1 9 !+4 6K +++ . bagi yang usul #e 8ol +39a/
15. a%tar &i'ayat !e#er(aan
1$. a%tar &i'ayat 0idup . bagi yang usul #e 8ol + #e ++2 ++ #e +++2 +++ #e +3 /
1). !**

1. SK 80 % yang tela" dilegalisir
2. SK 100 % yang tela" dilegalisir
3. SK !ang#at 6era#"ir yang tela" dilegalisir
4. !3 dua ta"un tera#"ir yang tela" dilegalisir
5. !as !"oto 4 @ $ "itam puti" 5 lebar
$. K?&!78 yang tela" dilegalisir
). *lang#o pensiun . !=! /
8. Surat #eterangan td# perna" di(atu"i "u#uman
disiplin ting#at sedang 9 berat
-. Surat ni#a" yang tela" dilegalisir
10. ?#te #ela"iran ana# yang tela" dilegalisir
11. SK !elanti#an 5abatan yang tela" dilegalisir
12. :ampir#an SK Nip baru bagi suami9istrinya !NS
13. Fotocopy Karis9Karsu yang tela" dilegalisir
14. 4asing A masing dibuat 4 rang#ap.
1. SK !ang#at 6era#"ir yang tela" dilegalisir
2. !3 dua ta"un tera#"ir yang tela" dilegalisir
3. Fotocopy Karpeg yang tela" dilegalisir
4. Fotocopy +(a,a" dan 6rans#ip Nilai yang tela" dilegalisir
5. Fotocopy +,in *ela(ar 9 6ugas *ela(ar yang tela" dilegalisir
1. Fotocopy SK 80% yang tela" dilegalisir
2. Fotocopy SK100% yang tela" dilegalisir
3. Fotocopy SK !ang#at 6era#"ir dilegalisir
4. Fotocopy Karpeg yang tela" dilegalisir
5. !3 6era#"ir yang tela" dilegalisir
$. SK 0onor 9 866 9 !66 yang asli
). SK !ember"entian dari tenaga 0onor 9 866 9 !66 yang asli
8. Fotocopy +(a,a" dan 6rans#ip Nilai yang tela" dilegalisir
Fungsional 1mum 9 7selon
1. !engantar dari SK!K
2. Fotocopy Karpeg yang dilegalisir
3. Fotocopy Nip *aru yang dilegalisir .*agi yang belum tercantum Nip *aru di SK/
4. Fotocopy SK 80% yang dilegalisir .*agi yang pertama #ali nai# pang#at/
5. Fotocopy SK 100% yang dilegalisir .bagi yang pertama #ali nai# pang#at/
$. Fotocopy SK !ang#at tera#"ir yang dilegalisir
). Fotocopy !3 2 6a"un tera#"ir yang dilegalisir
8. a%tar &i'ayat !e#er(aan .asli/
-. a%tar &i'ayat 0idup bagi #enai#an pang#at 8ol. + #e ++2 ++ #e +++ dan +++ #e +3
.tulis tangan/
10. Fotocopy +(a,a" yang dilegalisir .bagi yang penyesuaian +(a,a"/
11. Fotocopy +(in *ela(ar atau 6ugas *ela(ar yang dilegalisisr .bagi yang !enyesuaian
+(a,a"/
12. Fotocopy Serti%i#at 1(ian inas atau 1(ian !enyesuaian Kenai#an !ang#at yang
dilegalisir .bagi yang !enyesuaian +(a,a"/
13. 1raian 6ugas .asli/ B bagi yang !enyesuaian +(a,a"
14. Fotocopy Surat Keterangan 4emili#i +(a,a" dilegalisir .bagi yang memili#i +(a,a"
sebelum =!NS/ B bagi yang !enyesuaian +(a,a"
15. Fotocopy SK 5abatan *erserta S!!2 S!45 dan S!46 yang dilegalisir .bagi yang
mempunyai (abatan/
1$. Fotocopy Serti%i#at !+4 6K. +++ atau Serti%i#at 1 yang tela" di legalisir untu#
Kenai#an !ang#at #e 8ol. +3
1). !** 2011.2012.2013 . surat Keterangan Kepala SK! 6e#en/
Keseluru"an ber#as dibuat rang#ap 2 .dua/
*agi yang #egolongan +3 ber#as dibuat rang#ap 3 .tiga/
Fungsional 6ertentu
1. !engantar dari SK!K
2. !a# :ama dan !a# *aru
3. Fotocopy SK 80% yang dilegalisir .bagi #enai#an pang#at pertama/
4. Fotocopy SK 100% yang dilegalisir .bagi #enai#an pang#at pertama/
5. Fotocopy SK !ang#at 6era#"ir yang dilegalisir
$. Fotocopy !3 2 6a"un tera#"ir
). a%tar &i'ayat 0idup .tulis tangan/
8. a%tar &i'ayat !e#er(aan .asli/ B bagi #enai#an pang#at gol ++ #e +++
dan +++ #e +3
Keseluru"an ber#as dibuat rang#ap 2 .dua/
*agi yang #egolongan +3 ber#as dibuat rang#ap 3 .tiga/
!ersyaratan
1. Surat pengantar dari SK!K
2. 4engisi Formulis =;2
3. Fotocopy sa" Formulir SK =!NS dilegalisisr
4. Fotocopy sa" Surat 6anda 6amat !elati"an !ra(abatan dilegalisir
5. Salinan sa" surat pernyataan mela#sana#an tugas ole" !e(abat yang
ber'enang serenda";renda"nya eselon ++
1. !=! . ata !erorangan =alon !enerima !ensiun/
2. Fotocopy ?#ta Ni#a" . :egalisir/
3. Fotocopy ?#ta Kela"iran Suami9+stri .legalisir/
4. Fotocopy K6! Suami2 +stri .:egalisir/
5. Fotocopy ?#ta Kela"iran ?na# .:egalisir/
$. Fotocopy SK !anga#at 6era#"ir .:egalisir/
). Fotocopy SK 100% .:egalisir/
8. Fotocopy SK 80% .:egalisir/
-. Fotocopy Kartu !ega'ai .K?&F78/.:egalisir/
10. Fotocopy SK Nip *aru .Bagi Yang Belum Tertera Nip Baru Pada SK/ .:egalisir/
11. Fotocopy SK Nip *aru *agi Suami9+stri Cang !NS .:egalisir/
12. Fotocopy Karis dan Karsu .:egalisir/
13. !3 dua 6a"un 6ra#"ir
14. !as !"oto 4@$ < 5 :embar
15. Surat !ernyataan 6d# !erna" i"u#um 6ing#at Sedang9*erat
1$. Surat Ket. 4eninggal Suami9+stri 1ntu# !ensiun uda95anda
1). Surat Ket. =erai . *agi !NS Cang Suda" =erai/
N*.
; 4asing;masing dua rang#ap
; !ensiun ?#ti% 4ap Darna 4era"
; !ensiun uda 4ap Darna *iru
; !ensiun 5anda 4ap Darna Kuning
; Susun Sesuai Keterangan iatas
'# Pangkat 7erakhir
Pak/Angka #redit
<ja=ah 7erakhir
P, & 7hn 7erakhir
'urat Pern)ataan 7idak Pernah ijatuhi 4ukuman isiplin
Rekomendasi
P$$ ,7hn 7erakhir
Pengantar ari 'atker >asing-masing
Masukan Kedalam Map Biru
SK Pangkat Terakhir/SK Kenaikan Pangkat
Pak Terakhir/Angka Keredit Terakhir
Ijazah Terahir/Ijzah yang tercantum di SK Pangkat
P! "Thn Terakhir
'urat Pern)ataan 7idak Pernah ijatuhi 4ukuman isiplin
Rekomendasi
P$$ ,7hn 7erakhir
Pengantar ari 'atker >asing-masing
Masukan Kedalam Map Kuning
SK Pangkat Terakhir
SK Pelantikan/SK TB atau ##
Ijzah
Pak Terakhir/Angka Kredit Terkahir
P! " Thn Terakhir
'urat Pern)ataan 7idak Pernah ijatuhi 4ukuman isiplin
Rekomendasi
P$$ ,7hn 7erakhir
Pengantar ari 'atker >asing-masing
Masukan Kedalam Map Merah
$B %
>asing?masing berkas satu rangkap
>asing?masing berkas harus dilegalisir