KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI
Forum Mahasiswa Agrot!"o#ogi $FORMAT)
Sekertariat : Gd.UKK-HM Fakultas Pertanian UNS
Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 5!"6
Formu#ir P"%a&tara"
Lom'a Kar(a Tu#is I#miah Mahasiswa
Agrot)h*s Fair +,-.
/UDUL KARYA 0
ASAL UNIVERSITAS 0
DATA DIRI
Ktua Tim
!. Nama :
". Fakultas#$ur :
3. %%& :
'. Alamat :
5. N( %ele)(n :
6. *mail :
A"ggota Tim -
!. Nama :
". Fakultas#$ur :
3. %%& :
'. Alamat :
5. N( %ele)(n :
6. *mail :
A"ggota Tim +
!. Nama :
". Fakultas#$ur :
3. %%& :
'. Alamat :
5. N( %ele)(n :
6. *mail :
F(t( 3 + '
F(t( 3 + '
F(t( 3 + '
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI
Forum Mahasiswa Agrot!"o#ogi $FORMAT)
Sekertariat : Gd.UKK-HM Fakultas Pertanian UNS
Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 5!"6
Sa,a ,an- .ertanda tan-an di .a/a0 ini men,atakan .a0/a data ,an- sa,a
sam)aikan adala0 .enar. 1en-an ini sa,a men,atakan ikut serta dalam &(m.a Kar,a
%ulis Ilmia0 Ma0asis/a dan men,etu$ui semua s,arat l(m.a ,an- diteta)kan (le0
)anitia.
Ketua %im2
3 4
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA
5an- .ertanda tan-an di .a/a0 ini:
Nama Ketua %im : 66666666666..
Asal Uni7ersitas : 66666666666..
NIM : 66666666666..
Alamat : 66666666666..
den-an ini men,atakan .a0/a kar,a tulis den-an
$udul ....................................................................66666666666666666
.........................................................................................................................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI
Forum Mahasiswa Agrot!"o#ogi $FORMAT)
Sekertariat : Gd.UKK-HM Fakultas Pertanian UNS
Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 5!"6
5an- diikutsertakan dalam &(m.a Kar,a %ulis Ilmia0 Ma0asis/a %in-kat Nasi(nal
AG89%*:H;S Fair Uni7ersitas Se.elas Maret Surakarta "<!' adala0 .enar meru)akan
kar,a kami dan kar,a tulis terse.ut .elum )erna0 men$adi =inalis atau memenan-kan
)erl(m.aan se$enis di tem)at ,an- lain.
1emikian )ern,ataan ini di.uat den-an se.enar-.enarn,a. Jika kemudian men,ala0i aturan2
kar,a sa,a .er0ak didiskuali=ikasi dari )erl(m.aan terse.ut
1i.uat di :....................................
Pada tan--al: ................................"<!'
5an- Mem.uat Pern,ataan
Ketua %IM
3..............................................4