Anda di halaman 1dari 23

OLEH :

MELLY RIANTY PRADITHA


LAPORAN KASUS THT
POLIP NASI

NAMA : Tn.J
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 47 tahun
STATUS : Menikah
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Swasta
PENDIDIKAN : Sma
ALAMAT : Keramat Sentiong
TGL PEMERIKSAAN : 11 Agustus 2014


IDENTITAS PASIEN
Keluhan
utama :
Hidung kanan
tersumbat
ANAMNESIS
3tahun lalu, Pasien
merasakan hidung
tersumbat hilang timbul
pada kedua hidung .
Disertai hidung terasa
gatal,bersin berulang (>8x)
saat terkena udara dingin dan
pagi hari serta pilek yang
mengeluarkan lendir berwarna
putih,kental,dan tidak berbau.
1 tahun belakangan,keluhan
hidung tersumbat semakin
berat pada hidung bagian
kanan dan tidak hilang
dengan perubahan posisi.
Hidung tersumbat pada
bagian kanan semakin
memberat dengan adanya
benjolan berwarna putih
keabuan,tidak mudah
berdarah dan tidak terasa
nyeri
Suara bindeng dan
penciuman berkurang.
Pasien tidak mengakui
adanya keluhan hidung
berdarah/mimisan,nyeri
saat sujud,nyeri disekitar
mata atau nyeri tekan
didaerah pipi,
Merasa seperti menelan
lendir,gangguan pendengaran
(pendengaran
berkurang,tinitus,rasa penuh
ditelinga),demam,benjolan
disekitar leher,ataupun gangguan
pendengaran.
Selama ini pasien hanya
membeli obat-obat warung (
stop cold,panadol) namun
tidak kunjung sembuh .
RPD
Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.
Riwayat rhinitis alergi sebelumnya diakui pasien .
Riwayat sinusitis sebelumnya disangkal .
Riwayat asma, diabetes dan hipertensi disangkal oleh pasien.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal .
RPK
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat asma, ataupun CA Nasofaring .
RSE
Pasien adalah seorang ayah dari satu orang anak, pasien tinggal di rumah kontrakan bersama
istri dan anaknya . Pasien sehari hari bekerja sebagai pegawai swasta di toko penjualan motor .
Penghasilan yang didapatkan pasien sehari hari cukup untuk menghidupi istri dan anak nya .
RIWAYAT
KEBIASA
AN

Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus sehari sejak usia 19 tahun.


RIWAYAT
PENGOB
ATAN

Pasien belum pernah berobat kerumah sakit sebelumnya, selama pasien mengalami keluhan
ini pasien hanya membeli obat-obatan warung (stopcold,panadol) dan merasa obat obat itu
tidak efektif untuk keluhannya saat ini .

KEADAAN UMUM : Saki t ri ngan
KESADARAN : Compos Ment i s

TANDA VITAL :
Tek. Darah : 120 / 80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/ meni t
Pernafasan : 20 x/ meni t
Suhu : 36, 9 C

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemi s -/ -
SKLERA : Ikt eri k -/ -
PUPIL : Bul at , Isokor, Refl ek Cahaya +/ +
LEHER : Pembesaran kel enj ar l i mfe ( - )


PEMERIKSAAN FISIK
THORAX
INSPEKSI : Si met ri s hemi t or aks kanan dan ki ri .
PALPASI : Si met ri s hemi t or aks kanan dan ki ri
PERKUSI : Sonor di sel uruh l apang paru
AUSKULTASI
Cor : BJ I-II regul er murni , murmur ( -), gal l op ( -)
Pul mo : Vesi kul er +/ +, Ronkhi -/ - , wheezi ng -/ -
ABDOMEN
INSPEKSI : Si met ri s dat ar
AUSKULTASI : Normal
PALPASI : nyeri t ekan ( -), hepar dan l i en t i dak t eraba
PERKUSI : Ti mpani
EKSTREMITAS
EDEMA : ( - / - )
SIANOSIS : ( - / - )
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/ +
REFLEK PATOLOGIS : -/ -
GENITALIA : Ti dak di peri ksa


STATUS LOKALIS
(+) kurang
Terdapat masa,berbentuk
lonjong,berwarna putih
keabuan,permukaan licin,tidak terasa nyeri
dan tidka mudah berdarah
Rontgen sinus paranasal, kesan : Sinus sinus paranasal dalam
keadaan tenang, tidak tampak suram, tidak adanya air fluid level
pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksilaris, ataupun spenoidalis
. Tampak masa pada cavum nasi .

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
Pasien laki laki, usia 47 tahun dengan
keluhan hidung tersumbat yang dirasa
semakin memberat sejak 1 tahun
belakangan pada telinga kanan . Pasien
juga mengeluhkan hiposmia, nasal
itching, suara bindeng, bersin berulang
(>8x) jika terkena udara dingin dan pagi
hari, disertai pilek yang mengeluarkan
endir berwarna putih, kental, dan tidak
berbau . Keluhan hidung tersumbat
diperberat dengan adanya masa pada
hidung kanan yang berwarna putih
keabuan ( pucat ), tidak mudah
berdarah, dan tidak terasa nyeri .
Pasien bekerja sebagai pegawai di
toko penjualan motor. Selama ini
pasien pasien hanya membeli obat -
obat warung seperti stop cold dan
panadol dan dirasa tidak kunjung
sembuh . Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak usia 19
tahun, yang bisa menghabiskan 1-2
bungkus perhari . Pasien memiliki
riwayat rhinitis alergi .
Pada pemeriksaan fi si k di dapatkan st at us generalis dal am bat as
normal . Pada pemeriksaan l okalis rhi noskopi ant erior hi dung
sebel ah kanan di dapat kan mukosa t enang, sekret ( - ), udem
mukosa t enang, sekret (+), konka i nferior dan medi a t i dak dapat
di ni lai , terdapat masa pada meatus medi a berbentuk l onjong,
berwarna puti i h keabuan ( pucat ), permukaan l i ci n, ti dak
rapuh, ti dak mudah berdarah dan pasase udara kurang. Pada
pemeri ksaan fari ng di dapatkan mukosa hi peremi s dan t erdapat
granula . Pada pemeri ksaan penunjang yakni rontgen si nus
paranasal di dapatkan kesan Si nus si nus paranasal dal am
keadaan tenang, ti dak tampak adanya ai r fl ui d l evel pada si nus
frontali s, ethmoi dal is, maksi l aris, ataupun spenoi dalis . Tampak
masa pada cavum nasi .

Polip nasi cavum nasi dextra stadium 2
Rhinitis alergi
Faringitis kronik

Diagnosis
Kerja

Maligna pada hidung

Diagnosis
Banding
DIAGNOSIS AKHIR
Biopsi masa polip Tes alergi
CT scan
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
RENCANA PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Kortikosteriod: Deksametason Tab 3x4 mg selama 3
hari, kemudian 2x4mg 3 hari selanjutnya, kemudian
dilanjutkan 1x4mg pada 3 hari terakhir.
- Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mg
- Antibiotik oral : Ciproflokxacin 2x1 selama 1 minggu
- Vitamin b compleks 2 x 1
Non-Medikamentosa :
- Ekstraksi polip nasi (polipektomi) + FESS
- Pada kausatik faring dengan zat kimia larutan nitras
argenti atau dengan listrik ( electro cauter
KONSERVATIF
MONITOR
Subjektif :
- Evaluasi dan memantau keluhan keluhan seperti hidung tersumbat,
terdapatnya masa pada hidung kanan, serta bersin dan pilek berulang .
memantau dan mengevaluasi keluhan tersebut membaik, berkurang atau
bertambah buruk .

Objektif :
- Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan
lanjutan nasoendoskopi,biopsi, CT scan serta tes alergi untuk masa pada
hidung kanan pasien .
- Melakukan polipektomi + FESS jika tidak terdapat perubahan pada
pengobatan saat kunjungan pertama .

- Memberitahu pasien tentang penyakitnya dan memberitahu pasien untuk
melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya.
- Memberitahu pasien untuk menghindari alergen atau penyebab yang bisa
menyebabkan kekambuhan pada rhinitis alergi nya karena dapat
menyebabkan polip yang berulang .
- Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan
mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap
rasa pada makanan yang mengandung MSG.
- Menasehati pasien agar tidak merokok.
EDUKASI
KOMPLIKASI POLIP NASI
Stri dor
Si nusitis kroni k

KOMPLIKASI RHINITIS ALERGI
Si nusitis

KOMPLIKASI FARINGITIS KRONIK
Okl usi tuba eustachi
OMA

KOMPLIKASI
KOMPLIKASI




QUO AD VITAM : dubi a ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : dubi a ad bonam
QUO AD SANACTIONAM : dubi a ad mal am

PROGNOSIS
PROGNOSIS