Anda di halaman 1dari 10

Lampiran 1

INDEKS BARTHEL
Nama : Tgl :

Umur :
No Aktivitas
Nilai
Skor
Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10

2 Berpindah di tempat tidur ,duduk 5 10 15

3 Kebersihan diri 0 5

4 Aktivitas toilet 5 10

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di tempat datar 10 15

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian , besepatu 5 10

9 Mengontrol BAB 5 10

10 Mengontrol BAK 5 10

J U M L A H


Penilaian : 0 20 : Ketergantungan penuh
21 61 : Ketergantungan berat
Lampiran 1

62 - 90 : Ketergantungan moderat
91 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri























SPADI ( SHOULDER )
Nama : Tgl :
Umur :
Skala nyeri : Seberapa berat nyeri Anda?
0 = Tidak ada nyeri .......................... 10 = Sangat nyeri, nyeri tak tertahankan
1 Saat kondisi paling buruk ( paling nyeri )
2 Saat berbaring pada sisi lesi

3 Saat meraih sesuatu pada tempat yang tinggi
4 Saat menyentuh bagian belakang leher

5 Saat mendorong dengan lengan sisi nyeri
JUMLAH
Skala disabilitas : Seberapa besar kesulitan yang Anda alami...?
0 = Tidak ada kesulitan ................ 10 = Sangat sulit, harus dibantu orang lain
1 Mencuci rambut (keramas)
2 Menggosok punggung saat mandi
3 Memakai dan melepas kaos (T-shirt)
4 Memakai kemeja berkancing
5 Memakai celana
6 Mengambil benda yang ada di atas
7 Mengangkat benda berat (lebih dari 10 pounds)
8 Mengambil benda di saku belakang celana
JUMLAH



HASIL
Skala nyeri : total nilai nyeri x 100% =
50
=
Skala disabilitas : total nilai nyeri x 100% =
Lampiran 1




1. Pemeriksaan khusus








SKALA JETTE

Nama : Tgl :

Umur :

AKTIVITAS NYERI KESULITAN KETERGANTUNGAN
Jongkok ke berdiri
Naik turun tangga
Jalan 6 meter



Penilaian nyeri
Nilai 1 = tidak nyeri
Nilai 2 = nyeri ringan
Nilai 3 = nyeri sedang
Nilai 4 = nyeri berat

Lampiran 1

Penilaian kesulitan
Nilai 1 = mudah
Nilai 2 = agak mudah
Nilai 3 = tidak mudah
Nilai 4 = agak sulit
Nilai 5= sangat sulit

Penilaian ketergantunga
Nilai 1 = tanpa bantuan
Nilai 2 = butuh bantuan
Nilai 3 = butuh bantuan orang lain
Nilai 4 = butuh bantuan orang lain dan alat
Nilai 5 = tidak dapat melakukan

































Lampiran 1

OSWESTRY DISABILITY QUESTIONNAIRE
Nama : Tanggal :

Umur :
Pertanyaan ini di desain untuk memberikan informasi kepada kami tentang nyeri
punggung dan tungkai yang anda rasakan dalam pengaruhnya terhadap
kemampuan anda untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Silahkan menjawab
dengan memberi tanda di salah satu kotak pada tiap-tiap seksi untuk pernyataan
yang paling tepat untuk anda. Kami menyadari anda mungkin mempertimbangkan
dua atau lebih pernyataan yang tepat dalam satu seksi, tapi kami mohon anda
menyingkirkan keragu-raguan dan memberikan pernyataan yang paling tepat
menggambarkan masalah saudara.
Lampiran 1


Seksi 1 : Intensitas Nyeri
Saya tidak merasa nyeri sepanjang
waktu
Nyeri sangat ringan sepanjang waktu
Nyeri sedang sepanjang waktu
Nyeri cukup berat sepanjang waktu
Nyeri sangat berat sepanjang waktu
Nyeri terjelek yang pernah dialami

Seksi 2 : Perawatan Diri (misal :
mencuci, berpakaian)
Saya dapat memelihara diri saya secara
normal tanpa menimbulkan nyeri
Saya dapat memelihara diri saya secara
normal tapi menyebabkan nyeri
Sangat nyeri untuk dapat memelihara
diri saya, dan saya melakukannya
dengan pelan dan hati-hati
Saya membutuhkan beberapa bantuan
tapi saya dapat melakukan sebagian
besar perawatan diri saya
Saya membutuhkan bantuan setiap hari
dalam sebagian besar aspek perawatan
diri
Saya tidak dapat berpakaian, sulit
mencuci dan saya beristirahat di tempat
tidur


Seksi 6 : Berdiri
Saya dapat berdiri selama saya mau
tanpa adanya nyeri
Saya dapat berdiri selama saya mau tapi
menyebabkan nyeri
Nyeri membatasi saya dari berdiri lebih
dari 1 jam
Nyeri membatasi saya dari berdiri lebih
dari 30 menit
Nyeri membatasi saya dari berdiri lebih
dari 10 menit
Nyeri membatasi saya untuk berdiri
sama sekali

Seksi 7 : Tidur
Tidur saya tidak pernah terganggu oleh
nyeri
Tidur saya kadang terganggu oleh nyeri
Karena nyeri saya tidur kurang dari 6
jam
Karena nyeri saya tidur kurang dari 4
jam
Karena nyeri saya tidur kurang dari 2
jam
Nyeri membatasi saya untuk tidur sama
sekali

Seksi 3 : Mengangkat benda
Saya dapat mengangkat benda berat
tanpa adanya nyeri
Saya dapat mengangkat benda berat tapi
menyebabkan nyeri
Nyeri membatasi saya mengangkat
benda berat di atas lantai, tapi saya
dapat melakukannya jika benda tersebut
berada di tempat yang memudahkan,
misal : meja
Nyeri membatasi saya mengangkat
benda berat tapi dapat mengangkat
Seksi 8 : Kehidupan Sex (bila dapat
diterapkan)
Kehidupan sex saya normal dan tidak
menyebabkan nyeri
Kehidupan sex saya normal tapi
menimbulkan beberapa nyeri
Kehidupan sex saya hampir normal tapi
sangat menyakitkan
Kehidupan sex saya sangat dibatasi oleh
adanya nyeri
Kehidupan sex saya hampir tidak
Lampiran 1

benda sedang jika benda tersebut berada
di posisi yang memudahkan untuk
mengangkatnya
Saya hanya dapat mengangkat benda
ringan
Saya tidak dapat mengangkat atau
mengangkut sesuatu

Seksi 4 : Berjalan
Nyeri tidak membatasi saya dari
berjalan sejauh mungkin
Nyeri membatasi saya dari berjalan
lebih dari 2 kilometer
Nyeri membatasi saya dari berjalan
lebih dari 1 kilometer
Nyeri membatasi saya dari berjalan
lebih dari 500 meter
Saya hanya dapat berjalan menggunakan
tongkat atau kruk
Saya hanya di tempat tidur sepanjang
waktu

Seksi 5 : Duduk
Saya dapat duduk di bermacam-macam
kursi selama saya suka
Saya hanya dapat duduk di kursi favorit
saya selama saya suka
Nyeri membatasi saya duduk lebih dari
1 jam
Nyeri membatasi saya dari duduk lebih
dari 30 menit
Nyeri membatasi saya dari duduk lebih
dari 10 menit
Nyeri membatasi saya dari duduk di
manapun

pernah oleh karena adanya nyeri
Nyeri membatasi kehidupan sex saya
sama sekali

Seksi 9: Kehidupan Sosial
Kehidupan sosial saya normal dan tidak
menyebabkan nyeri
Kehidupan sosial saya normal tapi
meningkatkan derajat nyeri
Nyeri tidak memberikan efek penting
dalam kehidupan sosial saya terlepas
dari membatasi minat energetik saya,
misal olahraga
Nyeri membatasi kehidupan sosial saya
dan saya tidak dapat sering keluar
rumah
Nyeri membatasi kehidupan sosial saya
di dalam rumah
Kerana nyeri saya tidak mempunyai
kehidupan sosial

Seksi 10 : Rekreasi
Saya dapat berekreasi kemanapun tanpa
adanya nyeri
Saya dapat berekreasi kemanapun tapi
menyebabkan nyeri
Nyeri tak enak tapi saya melakukan
perjalanan dan berakhir setelah 2 jam
Nyeri membatasi saya untuk melakukan
perjalanan kurang dari 1 jam
Nyeri membatasi saya untuk keperluan
perjalanan pendek kurang dari 30 menit
Nyeri membatasi saya dari rekreasi
kecuali untuk menerima perawatan



Lampiran 1

Nilai total
Nilai total max (50)
Nilai total
Nilai total max (45)

Penilaian : Untuk masing-masing seksi nilai maksimal adalah 5. Jika memilih
pernyataan yang pertama, maka nilainya adalah nol (0). Dan untuk pernyataan
terakhir nilainya adalah lima (5). Jika kesepuluh seksi sudah dilengkapi, maka
nilai keseluruhannya adalah sebagai berikut :
Oswestry disability index (ODI) = X 100%
Jika satu seksi terlewati atau tidak dapat diterapkan, maka nilai keseluruhannya
adalah sebagai berikut:
Oswestry disability index (ODI) = X 100%
Owestry Disability Index (ODI)
0 - 20% minimal disability
20 40% moderate disability
40 60% severe disability
> 60% severely disabled in several area of life


HASIL :










KESIMPULAN :

Oswestry disability index (ODI) = X100% =
50




SEKSI SCORE
1. Intensitas nyeri
2. Perawatan diri
3. Mengangkat benda
4. Berjalan
5. Duduk
6. Berdiri
7. Tidur
8. Kehidupan sex
9. Kehidupan sosial
10. Rekreasi
TOTAL SCORE
Lampiran 1

















SKALA UGO FISCH
Nama : Tgl :

Umur :

POSISI NILAI
PRESENTASE
(%)
0, 30, 70, 100
SKOR
Istirahat
20

Mengerutkan dahi 10

Menutup mata 30

Bersiul 10

Tersenyum 30

T O T A L

Keterangan :
Lampiran 1

0% = Zero, simetris komplit. Tidak ada gerakan volunter
30% = Poor, kesembuhan kearah simetris
70% = Fair, Kesembuhan parsial kearah simetris
100% = Normal, Simetris komplit

HASIL :
< 30 = Jelek
30 70 = Sedang
70 100 = Normal





KESIMPULAN :