41

MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN

Langkah I Pengkajian ( Pengkajian Data)
Tanggal : Jam : Di
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama istri : Nama suami :
Umur : umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Alamat : Alamat :

2. Status perkawinan
Perkawinan ke :
Umur kawin :
Lama kawin :

3. Alasan kunjungan :
Keluhan utama :

4. Riwayat kebidanan
a. Haid
Menarche :
Siklus :
Banyaknya :
Warnanya :
Baunya :
Keluhan :
Flour albus :
HPHT :
42
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Perkawinan kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
ke usia jenis penolong tempat penyulit BBL seks hidup mati penyulit ASI







c. Riwayat Kehamilan sekarang
ANC :
Keluhan /sakit yang diderita selama hamil ini :
Imunisasi :
Penyuluhan yang pernah didapat :

5. Riwayat kesehatan yang lalu


6. Riwayat kesehatan keluarga


7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil :
Selama Hamil :
Selama di RS :

b. Pola eliminasi uri dan alvi
BAK :
BAB :
43
c. Pola aktifitas (di RS) :

d. Personal hygiene (di RS) :

e. Pola istirahat selama diruang bersalin

f. Kebiasaan buruk

8. Data Psikososial

9. Data sosial budaya

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
Postur tubuh :
Cara berjalan
b. Tanda-tanda vital :
Berat badan Nadi :
Tinggi badan : Respirasi :
T / D : Suhu :
Lila :
2. Pemeriksaan fisik khusus
a. Inspeksi (head to toe)
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
44
Leher :
Ketiak :
Dada :
Mammae :
Perut :
Genitalia :
Anus :
Ekstremitas :

b. Palpasi
Leher :
Mammae :
Perut :
- L I :
- L II :
- L III :
- L IV :
c. Auskultasi :
d. Perkusi :

3. Pemeriksaan panggul luar :
4. Pemeriksaan dalam :
5. Pemeriksaan penunjang :
6. Kesimpulan :

Langkah II Kala I Interpretasi Data
Diagnosa Dasar




45
Masalah Dasar


Kebutuhan Dasar





Langkah III Kala I Identifikasi diagnosa atau masalah potensial
Diagnosa potensial :
Data dasar :

Langkah IV Kala I Menetapkan taerhadap tindakan segera

Langkah V Kala I Rencana asuhan yang menyeluruh


Langkah VI Kala I Implementasi / Pelaksanaan

Langkah VII Kala I Evaluasi:







46

DOKUMENTASI KEBIDANAN KALA I
S :

O : - Ku : Respirasi :
- Kes : Nadi / Temp :
- T/D :
- Palpasi : ,
- PD :

A :

P :

















47
Langkah II Kala II Interpretasi data dasar
Diagnosa Dasar


Masalah Dasar


Kebutuhan Dasar




Langkah III Kala II Interpretasi Data
Diagnosa potensial :
Data dasar :

Langkah IV Kala II Menetapkan terhadap Tindakan segera

Langkah V Kala II Rencana Asuhan Menyeluruh

Langkah VI Kala II

Langkah VII Kala II Evaluasi









48
DOKUMENTASI KEBIDANAN KALA II

S :

O :
A :

P :























49
Langkah II Kala III Interpretasi data dasar
Diagnosa Dasar


Masalah Dasar


Kebutuhan Dasar


Langkah III kala III Identifikasi masalah Potensial

Langkah IV Kala III Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera

Langkah V Kala III Menyusun Rencana Asuhan Yang Menyeluruh

Langkah VI Kala III Implementasi

Langkah VII Kala III Evaluasi












50



DOKUMENTASI KEBIDANAN KALA III

S :

O :

A :

P :



















51
Langkah II Kala IV Interpretasi Data Dasar
Diagnosa Dasar


Masalah Dasar


Kebutuhan Dasar


Langkah III Kala IV Identifikasi Masalah Potensial

Langkah IV Kala IV Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera

Langkah V Kala IV Menyusun Rencana Asuhan Yang Menyeluruh

Langkah VI kala IV Implementasi

Langkah VII Kala IV Evaluasi












52
DOKUMENTASI KEBIDANAN KALA IV

S :

O :

A :

P :