WRAP UP TUTORIAL SKENARIO 1

BLOK MUSKULOSKELETAL
SULIT MENGGERAKAN SENDI SIKU





KELOMPOK A-16
Ketua : Irfan Arif Zulfikar (1102013140)
Sekretaris : Intan Marsela (1102013136)
Anggota : Inna Nurrohmatul K (1102013135)
Intan Meila Tria Lestari (1102013137)
Intan Purnama Sari (1102013138)
Iqhbal Yunas Alfiansyah (1102013139)
Ismy Drina Mutia (1102013141)
Junita Putri Anwar (1102013142)
Kalyana Alkila (1102013143)
Kartika Pradipta (1102013144)

SKENARIO

SULIT MENGGERAKAN SENDI SIKU

Seorang laki-laki 45 tahun , datang ke RSUD dengan keluhan terdapat
benjolan di siku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut
serta mengganggu rentang gerak (range of movement/ ROM). Riwayat pernah
bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan
berkurang setelah minum obat anti nyeri . Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tophus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil
Pemeriksaan laboratorium didapati hyperuricemia. Dokter memberikan
nonsteroid anti inflamasi drug (NSAID) dan Uricosuric pada pasien tersebut
disarankan untuk dilakukan pemeriksaan radiologi.

SASARAN BELAJAR

LI 1 : Memahami dan Menjelaskan Sendi
LO 1.1. Struktur Makroskopik Sendi
LO 1.2. Struktur Mikroskopik Sendi
LO 1.3. Range Of Movement
LI 2 : Memahami dan Menjelaskan Asam Urat
LO 2.1. Definisi Asam Urat
LO 2.2. Proses Terbentuk Asam Urat dan Metabolismenya dalam Tubuh
LI 3 : Memahami dan Menjelaskan Gout Arthritis
LO 3.1. Definisi Gout Arthritis
LO 3.2. Etiologi Gout Arthritis
LO 3.3. Epidemiologi Gout Arthritis
LO 3.4. Patofisiologi Gout Arthritis
LO 3.5. Manifestasi Gout Arthritis

LO 3.6. Diagnosis, Diagnosis Banding, dan Pemeriksaan Gout Arthritis
LO 3.7. Komplikasi Gout Arthritis
LO 3.8. Prognosis Gout Arthritis
LI 4 : Memahami dan Menjelaskan NSAID dan Uricosuric
LO 4.1. Definisi dan Jenis dari NSAID dan Uricosuric
LO 4.2. Indikasi dan Kontraindikasi dari NSAID dan Uricosuric
LO 4.3. Farmakodinamik dari NSAID dan Uricosuric
LO 4.4. Farmakokinetik dari NSAID dan Uricosuric
LO 4.5. Efek Samping dari NSAID dan Uricosuric

LI 1 : Memahami dan Menjelaskan Sendi

LO 1.1. Struktur Makroskopik Sendi
Sendi atau articulatio adalah hubungan satu tulang dengan satu tulang atau
lebih tulang lainnya. Kadang kadang sendi juga merupakan hubungan antara
tulang dengan ligamentum. Fungsi dari sendi secara umum adalah untuk
melakukan gerakan pada tubuh.


Articulatio Glenohumeralis
Tulang : caput humeri dengan cavitas gleinoidalis serta labrum
glenoidale
Jenis sendi : Art. Spheroidea, bersumbu tiga
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis, rotasi
lateralis


Articulatio Cubiti (art. Humero-ulnaris dan art. Humero radialis)
Tulang : antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri dan antara fovea
articularis caput radii dan capitulum humeri
Gerak sendi : fleksi, ekstensi
Articulatio Radio Ulnaris Proximalis
Tulang : incisura radialis ulna dan caput radii
Gerak sendi : supinasi (M. Biceps brachii, otot-otot ekstensor ibu jari) dan pronasi
(M. Pronator teres, M. Pronator quadratus)
Articulatio Radio Ulnaris Distalis
Tulang : incisura ulnaris radii dan capitulum ulnae
Jenis sendi : trochoidea
Gerak sendi : pronasi dan supinasi
Articulatio Radio Ulnaris Media
Tulang : corpus radius dan corpus ulnae

Articulatio Radiocarpalis
Tulang : bagian distal Os. Radius dan Ossa carpales proximalis kecuali Os.
Pisiforme
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi ulnaris dan abduksi radialis
Articulatio Intercarpales
Tulang : antara ossa carpales
Jenis sendi : Plana (gliding)
Articulatio Carpometacarpales
Articulatio Carpometacarpales I
Tulang : diantara metacarpale I dan trapezium
Jenis sendi : saddle atau sellaris
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, opposisi dan reposisi
Articulatio Capometacarpales II
Tulang : antara metacarpale II V dengan Os. Carpi deretan distalis
Gerak sendi : geser

Articulatio Metacarpophalangealis
Articulatio Metacarpophalangealis I
Tulang : antara Os. Metacarpal I dan phalanx I
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi
Articulatio Metacarpophalangealis II sampai V
Tulang : antara Os. Metacarpale II dan V dengan Os. Phalanx II dan V
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi
Articulatio Interphalangealis
Tulang : antar phlanges
Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

Ekstremitas Bawah
Articulatio Inferioris Liberi (Coxae)
Tulang : antara caput femori dan accetabulum
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis dan rotasi lateralis

Articulatio Genus
Tulang : Condylus medialis femoris dan condylus medialis tibiae
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, rotasi medialis, fleksi lateralis
Articulatio Tibiofiburalis
Tulang : facies articularis fibularis tibiae dengan facies articularis
capitis fibulae
Gerak sendi : geseran ke atas dan ke bawah
Articulatio Talocruralis
Tulang : antara trochlea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli
ossa crusis
Sumbu gerak : frontal
Gerak sendi : fleksi dorsalis, fleksi plantar

Articulatio Pedis
Articulatio Talocalcanea
Tulang : Os. Talus dan Os. Calcaneus
Gerak sendi : geser
Articulatio Talocalcaneonavicularis
Tulang : Os. Talus, Os. Calcaneus dan Os. Cuboideum
Gerak sendi : geser dan rotasi
Articulatio calcaneocuboidea
Tulang : Os. Calcaneus dan Os. Cuboideum
Jenis sendi : plana
Gerak sendi : geser dan sedikit rotasi
Articulatio Tarsometatarsales
Tulang : Ossa tarsi dan Ossa metatarsi
Jenis sendi : plana

Articulatio Metatarsophalangealis
Tulang : ossa metatarsi dan ossa phalangealis
Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi
Articulatio Interpohalangeales pedis
Tulang : antara phalangeales
Gerak sendi : fleksi dan ekstensi


LO 1.2. Struktur Mikroskopik Sendi

Sendi dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu :
sendi fibrosa dimana tidak terdapat lapisan kartilago. Dipersatukan oleh
jaringan ikat padat fibrosa. dibagi menjadi dua subtipe yaitu sutura dan
sindemosis.

Sendi kartilaginosa (tulang rawan) dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago
hialin, disokong oleh ligament, sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtipe
yaitu sinkondrosis dan simpisis.



Sendi sinovial. Sendi sinovial merupakan sendi yang dapat mengalami
pergerakkan, memiliki rongga sendi dan permukaan sendinya dilapisi oleh
kartilago hialin. Kapsul sendi membungkus tendon-tendon yang melintasi
sendi, tidak meluas tetapi terlipat sehingga dapat bergerak penuh.


Sendi berdasarkan jenis persambungannya :
Sinartrosis
Sendi yang terdapat kesinambungan karena di antara kedua ujung
tulang yang bersendi terdapat suatu jaringan.
Diartrosis
Sendi terdapat ketidak-sinambungan karena di antara tulang yang
bersendi terdapat rongga (cavum articulare)
LO 1.3. Range Of Movement
Range of Motion (ROM) adalah suatu teknik dasar yang digunakan untuk
menilai gerakan dan untuk gerakan awal ke dalam suatu program intervensi
terapeutik.
Faktor-faktor yang dapat menurunkan ROM, yaitu penyakit-penyakit
sistemik, sendi, nerologis ataupun otot; akibat pengaruh cedera atau
pembedahan; inaktivitas atau imobilitas.

Aksi Sendi :
Kolom Spinal
Sendi pada kolom vertebral memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi,
Lateral Fleksi dan Rotasi.

Girdle shoulder
Sendi pada Girdle Shoulder memiliki rentang gerakan : Elevasi, Depresi,
Aduksi dan Abduksi.





Bahu
Sendi ahu memiliki rentang gerakan : Fleksi, ekstensi, aduksi, abduksi dan
Medial Rotasi.







Siku
Sendi siku memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi, Pronasi dan Supinasi.


Pergelangan Tangan
Sendi pergelangan tangan memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi,
aduksi, abduksi dan sirkumdiksi


Pinggul
Sendi pinggul memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi, aduksi, abduksi,
Medial Rotasi dan Lateral Rotasi.



Lutut
Sendi lutut memiliki rentang gerakan : Fleksi dan Ekstensi


Pergelangan Kaki
Sendi pergelangan kaki memiliki rentang gerakan : Plantar Fleksi, Dorsi
Fleksi, Inversi dan Eversi.




LI 2 : Memahami dan Menjelaskan Asam Urat
LO 2.1. Definisi Asam Urat

Asam urat adalah bahan kimia yang terbentuk
saat tubuh memecah subtansi yang dinamakan
purin. Purin terdapat pada beberapa makanan
dan minuman. Termasuk hati, ancovy, mackerel,
kacang kering, kacang polong, dan bir.
LO 2.2. Proses Terbentuk Asam Urat dan
Metabolismenya dalam Tubuh

Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah
melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam
guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme
yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu:
5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase
(amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida
purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang
berlebihan.
Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa
purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini
tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas
(adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk
prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua
enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin
fosforibosiltransferase (APRT).

Katabolisme purin
Adenosin Inosin Hipoxantin xantin
Asam Urat
Guanosin Guanin xantin Asam Urat
Xantin oksidase adalah enzim yang merubah
santin menjadi asam urat,enzim tsb banyak
terdapat di: hati, ginjal, usus halus.

LI 3 : Memahami dan Menjelaskan Gout Arthritis


LO 3.1. Definisi Gout Arthritis
Gout arthritis adalah penyakit yang sering
ditemukan dan tersebar diseluruh dunia, artritis
pirai merupakan kelompok penyakit heterogen
sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat
pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat
didalam cairan ekstraselular.
LO 3.2. Etiologi Gout Arthritis

Pembentukan asam urat yang berlebihan.
Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal.
Perombakan dalam usus yang berkurang

LO 3.3. Epidemiologi Gout Arthritis
Populasi penelitian telah menunjukkan bahwa konsentrasi asam urat
serum berkorelasi dengan meningkatnya usia, kreatinin serum, nitrogen
urea darah, jenis kelamin laki-laki, tekanan darah, berat badan, dan
alkohol intake.
Dalam beberapa epidemiologi studi, kejadian gout secara konsisten
lebih tinggi di individu yang mengalami obesitas, atau yang
mengkonsumsi sejumlah besar alkohol, atau yang mengkonsumsi jumlah
yang lebih tinggi dari daging atau ikan.
Laki-laki sekitar tujuh sampai sembilan kali lebih sering daripada
perempuan. Kejadian gout meningkat dengan usia, memuncak pada 30
sampai 50 tahun.

LO 3.4. Patofisiologi Gout Arthritis

Hiperurisemia (konsentrasi asam urat dalam serum yang
lebih besar dari 7,0 mg/dl) dapat menyebabkan penumpukan
kristal monosodium urat. Pada kristal monosodium urat yang
ditemukan tersebut dengan imunoglobulin yang berupa IgG.
Selanjutnya imunoglobulin yang berupa IgG akan meningkat
fagositosis kristal dengan demikian akan memperlihatkan
aktivitas imunologik sodium urat.
Yang perlu diketahui juga berkaitan dengan patofisiologi
GA adalah kelarutan asam urat berkurang pada cuaca yang
dingin dan pH yang rendah. Kemungkinan penyebab mengapa
pada cuaca dingin lebih terasa nyeri.
Bagan Patofisiologi Gout
Akumalasi Kristal Urat di
Sendi
LO 3.5. Manifestasi Gout Arthritis

Tanda dan gejala Arthritis Gout sebagai berikut :
Nyeri hebat pada sendi yang terjadi pada tengah malam
Jumlah sendi yang meradang kurang dari empat (Oligoatritis) dan menyerang
pada satu sisi (Unilateral)
Kulit berwarna kemerahan, bengkak, panas, dan sangat nyeri
Pembengkakan sendi terjadi secara asimetris
Demam pada suhu 38,3 oC atau lebih
Ruam kulit, sakit tenggorokan, lidah berwarna merah atau gusi berdarah
Bengkak pada kaki
Diare dan Muntah-muntah
LO 3.6. Diagnosis, Diagnosis Banding, dan
Pemeriksaan Gout Arthritis

Diagnosis
Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria
diagnostik untuk gout adalah:
Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.
Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik
dengan sinar terpolarisasi.
Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu
hari
Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)
Kemerahan di sekitar sendi yang meradang
Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak
Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)
Hiperurisemia
Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium

Inspeksi 1. Serum asam urat
Deformitas dan eritema 2. Angka leukosit
3. Eusinofil Sedimen rate
Palpasi
Pembengkakan karena peradangan
Perubahan suhu kulit
Perubahan anatomi tulang / jaringan lunak
Nyeri tekan dan krepitus
Perubahan range of movement
Pemeriksaan radiologis
Pembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan
pada gout akut. Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa
lubang yang iregular di dekat artikular namun biasanya tidak mengenai batas.
Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarum mononatrium urat refraktif ganda
negatif bila dilihat melalui cahaya polar. Pemeriksaan radiografi pada serangan
artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long
standing adalah inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai
nodul jaringan lunak.
Diagnosis Banding
Pseudogout,
Khusus : Artritis Septik, Artritis Rheumatoid
LO 3.7. Komplikasi Gout Arthritis

Cacat
Tofi
Penyakit ginjal
Kalkuli asam urat (10-15%)
Nefropati urat yang kronis
Nefropati urat yang akut (biasanya akibat sekunder dari kemoterapi)
Nekrosis yang avaskular dari tulang paha (femoral head).
LO 3.8. Prognosis Gout Arthritis

Gout dikaitkan dengan morbiditas yang cukup
besar, dengan episode akut sering menyebabkan
menderita cacat. Namun, gout yang diobati dini dan
benar membawa prognosis yang sangat baik jika
kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang baik.

LI 4 : Memahami dan Menjelaskan NSAID dan
Uricosuric

LO 4.1. Definisi dan Jenis dari NSAID dan
Uricosuric
NSAID
NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) merupakan suatu golongan obat yang
memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi
(anti radang). Istilah non steroid digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini
dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa.
Jenis
NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu golongan salisilat (diantaranya
aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat, salisil salisilat, dan
salisilamid), golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin,
proglumetasin, dan oksametasin), golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya
ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac), golongan asam
fenamat/asam N-arilantranilat (diantaranya asam mefenamat, asam flufenamat, dan asam
tolfenamat), golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol,
dan fenazon), golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam), golongan
penghambat COX-2 (celecoxib, lumiracoxib), golongan sulfonanilida (nimesulide), serta
golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3). Parasetamol (asetaminofen) seringkali
dikelompokkan sebagai NSAID, walaupun sebenarnya parasetamol tidak tergolong jenis
obat-obatan ini, dan juga tidak pula memiliki khasiat anti nyeri yang nyata

Uricosuric
Obat golongan urikosurik adalah obat yang menghambat reabsorpsi asam urat
di tubulus ginjal sehingga ekskresi asam urat meningkat melalui ginjal.
Dibutuhkan fungsi ginjal normal dengan bersihan kreatinin 115-120 ml/menit.
Jenis Uricosuric



Nama Generik Nama Merek
probenesid Probalan
sulfinpyrazone
LO 4.2.Indikasi dan Kontraindikasi dari NSAID
dan Uricosuric
NSAID
Indikasi :
meredakan nyeri
mengurangi peradangan (kemerahan dan bengkak)
menurunkan suhu tinggi (demam)
sakit kepala
sakit haid (dismenore)
sakit gigi
cedera jaringan lunak seperti keseleo dan strain
infeksi, seperti flu biasa atau flu
Kronis umum (jangka panjang) kondisi yang dapat diobati dengan NSAID termasuk:
sebagian besar jenis arthritis
sakit punggung kronis
sakit leher kronis


Kontraindikasi :
sedang hamil atau menyusui
memiliki riwayat penyakit ginjal yang signifikan
memiliki riwayat penyakit hati yang signifikan
memiliki sakit maag aktif (luka pada lapisan perut), atau berisiko tinggi
mengembangkan sakit maag
orang-orang dengan riwayat serangan jantung sebelumnya, stroke atau gagal
jantung
orang berusia 75 atau lebih
penderita diabetes
orang dengan tekanan darah tinggi
Uricosuric
Indikasi :
Probenesid: Berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta
pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif pada serangan akut.
Berguna untuk pengobatan hiperuresemia sekunder. Probenesid tidak berguna
bila laju GFR kurang dari 30mL/menit.
Sulfinpirazon: Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit
piraikronik.
Kontraindikasi :
Memiliki batu pada saluran kemih atau obstruksi saluran kemih.
Memiliki hyperuricemia dan menerima kemoterapi atau radiasi pengobatan
untuk kanker.
Mengambil dosis moderat aspirin.
Memiliki gagal ginjal atau penyakit ginjal.
Obat ini tidak disarankan untuk digunakan oleh wanita hamil, terutama pada
trimester ketiga.
LO 4.3.Farmakodinamik dari NSAID dan
Uricosuric
NSAID
Efek antiinflamasi
Efek analgesic
Efek antipiretik
Efek antiplatelet
Semua obat NSAID bersifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi. Ada perbedaan
aktivitas diantara obat-obat tersebut, misalnya: parasetamol bersifat antipiretik dan analgesik
tetapi sifat anti-inflamasinya lemah sekali.
Uricosuric
Probenesid berguna untuk mencegah serta mengurangi kerusakan sendi dan
pembentukan tofi pada penyakit pirai. Probenesid tidak efektif pada serangan akut.
Probenesid tidak berguna bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 ml per menit.
Sulfinpirazon mencegah serta mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai
kronik berdasakan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Sulfinpirazon kurang efektif
dalam menurunkan kadar asam urat di bandingkan dengan allopurinol dan tidak berguna
pada penyakit pirai akut.


LO 4.4.Farmakokinetik dari NSAID dan
Uricosuric

NSAID
Semua OAINS akan diserap secara komplit setelah pemberian secara oral.
Kecepatan absorpsi berbeda antara satu orang dengan yang lain, tergantung pada
ada/tidaknya kelainan pada saluran cerna serta pengaurh makanan. Bentuk
sediaan juga turut mempengaruhi absorpsi, seperti bentuk Enteric coated akan
memperlambat absorpsi, akan tetapi juga memperngaruhi obat tersebut secara
langsung terhadap mukosa lambung.
Uricosuric
Probenesid diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral, meskipun sedikit
larut dalam air. Kadar plasma puncak dicapai dekat dengan 4 jam setelah asupan
oral, sangat terikat dengan protein, dan memiliki efek tergantung dosis, mulai
dari 6 sampai 12 jam, sehingga pemakaian oral dalam resep dua kali sehari,
tetapi mungkin idealnya cocok untuk-tiga kali sehari. Sedangkan, Sulfinpyrazon
cepat dan baik diserap setelah pemberian oral, dengan paruhnya mulai dari
mencapai tingkat puncak dan menunjukkan waktu paruh pendek, hampir 3 jam.
Itu sangat terikat protein plasma.

LO 4.5.Efek Samping dari NSAID dan
Uricosuric

NSAID
Masalah perut seperti perdarahan, ulkus dan sakit perut
Tekanan darah tinggi
Retensi cairan (menyebabkan pembengkakan, seperti di sekitar bawah kaki,
kaki, pergelangan kaki dan tangan)
masalah ginjal
masalah jantung
muncul ruam
Uricosuric
Probenesid : gangguan saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi
Sulfinpirazon : gangguan saluran cerna, anemia, leukopenia, dan
agranulositosis. Meningkatkan efek insulin dan obat oral hipoglikemik sehingga
harus diberikan dengan pengawasan khusus bila diberikan bersama obat-obat
tersebut