PERDARAHAN REKTAL TERISOLIR PADA NEONATUS DAN RESIKO

SINDROM HIPERSENSITIVITAS
O Reiter, I Morag, R Mazkereth, T Strauss dan A Maayan-Metzger
TUJUAN: Saat perdarahan rectal terjadi pada anak yang asimtomatis, hal tersebut
dapat diklasifikasikan sebagai perdarahan rectal terisolir (isolated rectal bleeding,
IRB). Diantara beragam etiologi yang disarankan untuk IRB, satu yang paling
umum adalah reaksi hipersensitivitas mukosa usus terhadap antigen yang berbeda.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai hasil jangka panjang dan resiko
berkembangnya sindrom hipersensitivitas antara bayi setelah kejadian IRB.
DESAIN PENELITIAN: Dilaksanakan sebuah penelitian komparatif prospektif
historis. Penelitian membandingkan 77 bayi yang lahir pada Sheba Medical
Center di Israel selama periode 2002 sampai 2009 dan mengalami kejadian IRB
terhadap 77 bayi dengan usia gestasi yang sama, namun tanpa IRB. Data
diperoleh dari rekam medis rumah sakit dan dari wawancara via telepon dengan
orang tua mengenai sindrom hipersensitivitas antara usia 3 dan 10 tahun.
HASIL: Kelompok IRB tidak memiliki peningkatan resiko menderita sindrom
hipersensitivitas atau gejala gastrointestinal dibandingkan dengan kelompok
control. Durasi menyusu yang lebih panjang ditemukan berhubungan dengan
insidensi sindrom hipersensitivitas yang lebih rendah.
KESIMPULAN: Kejadian IRB pada periode neonates tidak meningkatkan resiko
menderita sindrom hipersensitivitas atau alergi makanan selama masa kanak-
kanak.
Kata kunci: bayi; alergi; asma; dermatitis atopic, rhinitis alergi



LATAR BELAKANG
Perdarahan rectal bayi adalah tanda klinis mengkhawatirkan yang membutuhkan
pemeriksaan tambahan. Saat perdarahan rectal terjadi pada anak yang
asimtomatis, hal tersebut dapat diklasifikasikan sebagai perdarahan rectal terisolir
(isolated rectal bleeding, IRB), dengan perkiraan insidensi sebesar 0.37% antara
bayi baru lahir.
1,2
Beberapa etiologi telah diajukan untuk IRB.
3,4
Sebelumnya, etiologi yang paling
umum dipercayai adalah sebuah reaksi hipersensitivitas dari mukosa usus
terhadap antigen yang dicerna, khususnya terhadap protein dalam susu sapi.
Penelitian yang dilakukan pada akhir 90-an menunjukkan bahwa meniadakan susu
sapi dari konsumsi bayi akan diikut dengan berhentinya perdarahan. Akan tetapi,
mengenalkan kembali susu sapi terhadap bayi tidaklah menyebabkan perdarahan
ulang.
5
Penelitian yang bertujuan untuk mengevaluasi mekanisme alergi antara bayi
dengan perdarahan rectal telah menunjukkan hasil yang beragam.
6-9

Beberapa penelitian terkini telah menunjukkan tingkat bukti yang relative rendah
(12.5% sampai 18%)
6,7
untuk mendukung colitis alergi diantara bayi dengan IRB.
Penelitian ini menemukan bahwa IRB adalah sebuah fenomena yang jinak dan
self-limiting dengan penyebab yang masih belum diketahui. Walau demikian,
beberapa bayi yang mengalami kejadian IRB diberikan batasan diet yang spesifik
yang dapat mengganggu nutrisi dimasa kanak-kanak. Insidensi jangka panjang
dari tanda klinis alergi diantara bayi-bayi ini belum dievaluasi secara jauh.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai hasil jangka panjang mengenai
resiko menderita sindrom hipersensitivitas dan/atau gejala gastrointestinal selama
periode kanak-kanak diantara bayi-bayi yang mengalami kejadian IRB selama
periode neonatal.


METODE
SAMPLE DAN SETTING
Rekam medis disurvey dan dinilai untuk seluruh neonatus aterm dan preterm yang
lahir di Sheba Medical Center antara 1 Januari 2002 sampai 31 Desember 2009,
dan kemudian mengalami perdarahan rectal selama masa perawatan mereka di
bangsal bayi rumah sakit. Untuk tujuan dari penelitian ini, IRB didefinisikan
sebagai perdarahan rectal tanpa hematemesis atau manifestasi klinik lainnya,
seperti distensi atau nyeri tekan abdomen, apatis, dan apneu atau bradikardi.
Sebagai tambahan, hanya bayi dengan X-Ray abdomen normal yang dimasukkan
dalam penelitian ini. Criteria pengecualian termasuk bayi dengan penyakit aktif
lain yang bersamaan dengan IRB, seperti polisitemia, asfiksia perinatal,
trombositopenia berat atau gangguan koagulasi. Bayi dengan malformasi
congenital berat juga tidak dimasukkan.
Data dikumpulkan dalam dua langkah:
1. Informasi postnatal dikumpulkan melalui rekam medis Sheba Medical
Center. Rekaman data mencakup: jenis kelamin, usia gestasi (gestational
age, GA), berat lahir, kecil atau sesuai masa GA, teknik persalinan,
kehamilan multiple, metode pemberian makan (ASI atau susu formula)
dan hari keluar dari bangsal bayi.
2. Informasi masa kanak-kanak awal diperoleh melalui wawancara via
telepon dengan orangtua anak, yang berusia 3 sampai 10 tahun. Data yang
diperoleh termasuk: durasi menyusu, jenis formula yang diberikan pada
bayi, usia bayi diperkenalkan dengan susu sapid an formula, adanya
keluhan gastrointestinal (konstipasi, diare dan nyeri abdomen), rekurensi
feses berdarah, riwayat dirawat di rumah sakit, alergi makanan, susu atau
obat, riwayat mengi atau asma, riwayat dermatitis atopic, riwayat rhinitis
alergi dan jumlah saudara yang atopic
Untuk tujuan penelitian ini, kami mendefinisikan sindrom hipersensitivitas
sebagai adanya setidaknya satu hal ini pada anak: asma diatas usia 3 tahun,
dermatitis atopic atau rhinitis alergi.
Dari 120 bayi baru lahir dengan IRB di bangsal anak selama periode penelitian,
22 masuk kedalam definisi criteria pengecualian dan tidak dimasukkan kedalam
penelitian. Terlebih lagi, 21 orang tua menolak memberikan izin mereka untuk
dimasukkan dalam penelitian. Karena itu, kelompok penelitian akhir terdiri dari
77 anak. Untuk tiap anak dalam kelompok penelitian, anak yang lahir pada
tanggal proksimal dengan GA yang sama dicocokkan dan direkrut untuk
kelompok control non-IRB. 77 anak ini tidak mengalami kejadian IRB selama
masa perawatan perinatal dirumah sakit namun tetap diterapkan aturan yang sama
untuk inklusi dan eksklusi dalam kelompok sebagaimana dengan anak dalam
kelompok penelitian. Grafik medis dari kelompok control ditinjau untuk data
demografik yang sama, dan informasi wawancara masa awal kanak-kanak
diperoleh dengan cara yang sama untuk kelompok penelitian.
Penelitian ini disetujui oleh Sheba Medical Center Ethics (Helsinki) Committee.
ANALISA STATISTIK
Setelah semua informasi diperoleh, tiap kelompok dibagi menjadi 2 sub-
kelompok: (a) bayi preterm dengan GA 34 minggu dan kebawah dan (b) bayi
preterm akhir dan aterm dengan GA 35 minggu dan keatas.
Seluruh data untuk tiap subkelompok dalam populasi penelitian dibandingkan
dengan data untuk subkelompok yang cocok dalam populasi control. Data
kategoris disimpulkan sebagai frekuensi dan persentase; data numeric
disimpulkan sebagai jarak interkuartil dan median. Pengujian Chi-square
digunakan untuk memeriksa hubungan antara data kategoris dan tes Mann-
Whitney digunakan untuk data numeric. Sebuah analisa multivarian dilakukan
untuk parameter dari analisa univarian, dengan nilai P sama dengan atau dibawah
0.2 melalui regresi logistic. Signifikansi statistic dipertimbangkan bernilai P sama
dengan atau dibawah 0.05. semua analisa dilakukan menggunakan SPSS versi 21.
HASIL
Baik kelompok penelitian dan control mencakup 53 anak yang lahir preterm akhir
atau aterm dan 24 anak yang lahir preterm.
PERIODE POSTNATAL
Table 1 membandingkan data postnatal untuk bayi yang mengalami kejadian IRB
dengan data dari kelompok control dibagi menjadi 2 subkelompok: (1) aterm dan
preterm akhir dan (2) preterm. Kelompok ini serupa dengan mengacu kepada GA,
berat lahir dan jenis kelamin. Banyak bayi dalam kelompok penelitian (IRB+)
didefinisikan kecil untuk GA mereka, dan bayi dalam kelompok ini dirawat
dirumah sakit untuk periode yang labih panjang.
FOLLOW UP JANGKA PANJANG
Table 2 membandingkan follow-up jangka panjang dari kelompok penelitian
terhadap kelompok konterol.
Tidak ada perbedaan direkam antara kelompok penelitian dan kelompok
kontrolnya dengan mengacu kepada semua gejala gastrointestinal atau manifestasi
alergi (alergi obat dan makanan, asma, dermatitis alergi atau rhinitis alergi).
Dalam subkelompok aterm dan preterm akhir, anak yang mengalami kejadian IRB
neonatal menunjukkan kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kejadian
feses berdarah tambahan dibandingkan dengan anak yang tidak mengalami
kejadian tersebut. Akan tetapi, anak ini tidaklah memiliki resiko yang lebih besar
untuk mengalami dua atau lebih kejadian feses berdarah tambahan.
Perawatan ulang dirumah sakit ditemukan antara 7 anak dalam kelompok
penelitian aterm dan preterm akhir (penyakit pernapasan, arthritis, hernia dan
tonsilektomi), lebih kurang dibandingkan subkelompok control yang
berhubungan. Dalam subkelompok penelitian preterm, lima anak dirawat dirumah
sakit (pneumonia, bronkiolitis, diare, hernia dan timpanotomi) dengan tanpa
perbedaan yang signifikan dibandingkan subkelompok control mereka.
DISKUSI
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi apakah bayi baru lahir yang
datang dengan IRB berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita sindrom
hipersensitivitas dan/atau gejala gastrointestinal selama masa awal kanak-kanak.
Tidak ada bukti yang ditemukan mengenai peningkatan resiko diantara bayi ini.
Beberapa penelitian telah menjelaskan sifat jinak dan self-limiting dari kejadian
IRB selama masa bayi,
5-8
akan tetapi belum terdapat evaluasi hasil jangka
panjang, morbiditas atauprofil hipersensitivitas dari para bayi ini selama masa
kanak-kanak mereka selanjutnya.
Walaupun data untuk penelitian ini didasarkan pada balasan subjektif orangtua
saat wawnacara telepon, mereka memberikan informasi yang cukup mengenai
morbiditas anak-anak ini dan profil hipersensitivitas mereka selama masa kanak-
kanak awal.
Differential diagnosis untuk perdarahan rectal dalam masa bayi mencakup
beberapa mekanisme yang berbeda. Etiologi seperti necrotizing enterocolitis dan
midgut volvulus adalah kondisi yang serius dan mengancam nyawa, namun
bukanlah bagian dari differential diagnosis IRB sebab mereka memiliki korelasi
klinis yang sangat berbeda (bayi nampak sakit, nyeri, X-Ray abdomen patologis
dsb.).
3,4
Penyakit Hirschprung dan gangguan pembekuan darah dapat
bermanifestasi sebagai IRB, namun gejala tambahan juga cenderung hadir.
Terlebih lagi, durasi perdarahan diperkirakan lebih panjang dibandingkan yang
terlihat pada kasus IRB umumnya. Fissure anal dan pencernaan darah ibu tetap
menjadi differential diagnosis untuk kejadian IRB, namun dapat dikecualikan
dengan pemeriksaan fisis yang sederhana baik pada bayi (fisura anal) atau ibunya.
Dua mekanisme telah diajukan untuk menjadi etiologi utama IRB pada bayi baru
lahir: infeksius dan imunologis.
Arvola et al.
6
memeriksa sifat klinis, alergis dan mikrobiologis bayi dengan
perdarahan rectal. Mereka menemukan bahwa bayi-bayi ini memiliki konsentrasi
Bifidobacteria dan Lactobacilli di feses mereka dibandingkan dengan kelompok
control. Kumagai et al.
10
mencatat konsentrasi enterobakteria patogenik yang lebih
tinggi, seperti Klebsiella, antara bayi dengan IRB. Penelitian ini mendukung
sebuah penemuan yang digambarkan pada penelitian sebelumnya oleh kelompok
kami
2
yang menunjukkan bahwa bayi yang tidak disusui memiliki resiko IRB
yang lebih tinggi. Juga telah ditunjukkan bahwa bayi dengan berat lahir rendah
memiliki penundaan kolonisasi flora usus mereka oleh Bifidobactria dibandingkan
dengan bayi aterm.
11
Benar bahwa penelitian ini juga menemukan korelasi yang
signifikan antara berat lahir rendah dan resiko menderita IRB.
Colitis alergi eosinofilik atau food protein-induced proctocolitis adalah sebuah
kondisi dimana mukosa usus meradang saat terpapar oleh protein asing, umumnya
protein susu sapi. Sebelumnya, reaksi alergi ini diperkirakan merupakan etiologi
umum IRB pada bayi baru lahir. Pada tahun 2005 Xanthakos et al.
8
menunjukkan
bahwa 64% bayi dengan kejadian IRB menunjukkan bukti jaringan colitis alergi.
Tetapi penelitian belakangan menunjukkan bukti colitis alergi pada hanya 12.5
sampai 18%
6,7
dari semua bayi dengan IRB. Terlebih lagi, sebuah penelitian yang
memeriksa ekspresi gen pada sampel biopsy usus dari bayi dengan IRB tidak
menemukan bukti apapun mengenai mekanisme alergi pada tingkat selular.
9
Dalam penelitian ini, bayi dengan IRB tidak menunjukkan tingkat tanda klinis
yang lebih tinggi mengenai alergi obat dan makanan atau gejala hipersensitivitas
lainnya (didefinisikan sebagai asma, dermatitis atopic atau rhinitis alergi) dalam
masa kanak-kanak awal dibndingkan dengan kelompok control. Hal ini
mendukung pernyataan bahwa etiologi IRB bukanlah sebuah mekanisme alergi.
Tetapi harus disebutkan bahwa sebuah reaksi allergic non-immunoglobulin E-
mediated, seperti colitis alergi, dapat merupakan mekanisme IRB dini dan tidak
akan muncul dikemudian hari dalam masa kanak-kanak sebagai sindrom
hipersensitivitas.
Saat mencari factor resiko untuk gejala hipersensitivitas diantara populasi
penelitian, kami menemukan bahwa GA dini dan periode menyusu yang pendek
berkorelasi dengan resiko tinggi gejala tersebut. Dalam analisa univaran kami
menemukan bahwa anak dengan gejala hipersensitivitas memiliki durasi menyusu
yang secara signifikan lebih pendek dibandingkan dengan anank yang non-
hipersensitif. Beberapa penelitian telah memeriksa dampak menyusu pada
perkembangan gejala hipersensitivitas. Sebuah meta-analisa 2001
membandingkan insidensi dermatitis atopic pada bayi yang disusukan dengan
insidensi diantara bayi susu formula dan menemukan sebuah efek protektif dari
menyusu eksklusif selama 3 bulan.
12
Sebuah meta-analisa tambahan tahun 2001
menemukan bahwa menyusu eksklusif selama setidaknya 3 bulan memiliki efek
protektif terhadap asma,
13
walaupun sebuah tinjauan Cochrane tahun 2002
menemukan tidak ada efek protektif dari menyusu eksklusif diatas waktu 3 bulan
tersebut.
14
Dalam sebuah pernyataan, American Academy of Pediatrics
15
menyatakan bahwa terdapat bukti bahwa menyusu setidaknya 4 bulan,
dibandingkan dengan memberikan formula dari protein susu sapi, mencegah atau
menunda terjadinya dermatitis atopic, alergi susu sapid an mengi pada masa
kanak-kanak awal.
Perbedaan kedua yang signifikan dalam analisa univarian namun bukan
multivarian adalah GA. Anak yang mengalami gejala hipersensitivitas dilahirkan
dengan GA yang lebih dini dibandingkan dengan yang lain. Penelitian terdahulu
telah menjelaskan hubungan ini. Sebagai contohnya, diketahui bahwa anak
preterm akhir dan aterm awal lebih beresiko menderita asma selama masa kanak-
kanak dibandingkan dengan anak aterm.
16
Sebagai tambahan, anak yang lahir dini
memiliki resiko terhirupnya penggunaan kortikosteroid selama masa kanak-kanak.
Semakin dini minggu lahir, semakin besar resikonya.
17
Kesimpulannya, hasil penelitian ini menyarankan bahwa bayi dengan IRB tidak
memiliki resiko yang lebih tinggi menderita gejala hipersensitivitas, alergi obat
dan makanan atau gejala gastrointestinal selama masa kanak-kanak.


Tabel 1. Data dari kelompok penelitian dan control dalam periode postnatal dibagi
dalam dua kelompok: subkelompok aterm dan preterm akhir dan subkelompok preterm.
Aterm dan preterm akhir Preterm
IRB (n=53) Tanpa IRB
(n=53)
Nilai P IRB (n=24) Tanpa IRB
(n=24)
Nilai P
GA
(minggu)
37 (36-39) 37 (36-39) 0.946 33 (32-34) 33 (32-34) 1.000
Berat lahir
(gram)
2905
(1905-
3270)
2777
(2609-
3253)
0.280 1487
(1215-
1780)
1795
(1565-
2071)
0.022
SGA 15
(28.3%)
2 (3.8%) 0.001 10 (42%) 3 (12.5%) 0.023
Rasio
pria/wanita
60%/40% 47%/53% 0.173 54%/46% 50%/50% 0.770
Tanggal
keluar
10 (7-19) 2.5 (2-4) <0.001 39 (24-47) 27 (16-38) 0.056
Singkatan: IRB, perdarahan rectal terisolir; SGA, kecil untuk usia kandungan
Data kategoris disimpulkan sebagai frekuensi (persentase); data numeris disimpulkan
sebagai median (jarak interkuartal).

Tabel 2. Data follow-up jangka panjang dari kelompok penelitian dan control dibagi
menjadi subkelompok aterm dan preterm akhir dan subkelompok preterm.
Aterm dan preterm akhir Preterm
IRB
(n=53)
Tanpa IRB
(n=53)
Nilai P IRB
(n=24)
Tanpa
IRB
(n=24)
Nilai P
Usia saat
wawancara
(tahun)
4.6 (3.65-
6.05)
7.4 (4.65-
8.25)
<0.001 4.6 (3.77-
6.82)
6.6 (5.02-
7.67)
0.009
Durasi
menyusu
(bulan)
3 (0-8) 4 (0-10) 0.420 3 (0-6) 1.25 (0-6) 0.458
Usia saat mulai
terpapar susu
sapi (bulan)
12 (8-12) 10 (7.5-
12)
0.406 12 (6-12) 12 (8-12) 0.947
Riwayat
keluhan
gastrointestinal
6 (11.4%) 4 (7.6%) 0.506 2 (8.3%) 3 (12.5%) 1.000
Pasien dengan
feses berdarah
berulang
7 (13.2%) 0 (0%) 0.013 1 (4.2%) 0 (0%) 1.000
Pasien dengan
lebih dari satu
kejadian feses
berdarah
3 (5.7%) 0 (0%) 0.243 0 (0%) 0 (0%) NA
Riwayat masuk
rumah sakit
7 (13.2%) 16
(30.2%)
0.034 5 (20.8%)
2 (8.3%)
0.066
Pasien dengan
alergi makanan
2 (3.8%)

0 (0%) 0.495 4 (16.7%) 12 (50%) 0.109
Pasien dengan
alergi susu
1 (1.9%)

2 (3.8%) 1.000 1 (4.2%) 5 (20.8%) 1.000
Pasien dengan
alergi obat
4 (7.5%) 2 (3.8%) 0.678 0 (0%) 2 (8.3%) 0.489
Mengi sebelum
usia 3 tahun
14
(26.4%)
14(26.4%) 1.000 9 (37.5%) 12 (50%) 0.383
Asma setelah
usia 3 tahun
5 (9.4%) 4 (7.5%) 1.000 5 (20.8%) 5 (20.8%) 1.000
Dermatitis
atopic
7 (13.2%) 5 (9.4%) 0.540 3 (12.5%) 2 (8.3%) 1.000
Rhinitis alergi 4 (7.5%) 4 (7.5%) 1.000 2 (8.3%) 7 (29.2%) 0.137
Persentase
saudara alergi
0 (0-0%) 0 (0-42%) 0.254 0 (0-50%) 0 (0-50%) 0.949
Pasien dengan
gejala atopic
12
(22.6%)
16
(30.2%)
0.378 10
(41.7%)
11
(45.8%)
0.771
Singkatan: IRB, perdarahan rectal terisolir
Data kategoris disimpulkan sebagai frekuensi (persentase); data numeris disimpulkan
sebagai median (jarak interkuartal).


Table 3. Kelompok hipersensitif dan non-hipersensitif
Hipersensitif (N=49) Non-hipersensitif
(N=105)
Nilai P
IRB 22 (44.9%) 55 (52.4%) 0.387
GA (minggu) 36 (32-38) 37 (34-38) 0.018
Berat lahir (gram) 2030 (1548-2877) 2582 (1885-3041) 0.033
SGA 9 (18.4%) 21 (20.2%) 0.791
Rasio pria/wanita 59.2%/40.8% 50.5% /49.5% 0.313
Metode pemberian
makan

ASI eksklusif 11 (22.4%) 18 (17.%) 0.112
Formula eksklusif 18 (36.7%) 25 (24%)
Kombinasi 20 (40.8%) 61 (58.7%)
Follow-up jangka
panjang

Usia saat
wawancara (tahun)
6 (4.25-7.35) 5.5 (4.1-7.5) 0.764
Durasi menyusu
(bulan)
1 (0-6) 4 (0.5-8) 0.018
Usia saat terpapar 0 (0-2.5) 1 (0-5.75) 0.005
formula (bulan)
Usia saat terpapar
susu sapi (bulan)
12 (8-12) 12 (7.75-12) 0.161
Pasien mengeluh
konstipasi
2 (4.1%)
3 (2.9%)
0.654
Pasien mengeluh
nyeri abdomen
3 (6.1%) 6 (5.7%) 1.000
Pasien mengeluh
diare
1 (2%) 2 (1.9%) 1.000
Pasien dengan feses
berdarah berulang
3 (6.1%) 5 (4.8%) 0.710
Masuk rumah sakit
Riwayat MRS
darurat
11 (22.4%) 15 (14.3%) 0.451
Riwayat MRS elektif 4 (8.2%) 9 (8.6%)
Persentase saudara
alergi
0 (0-50%) 0 (0-0%) 0.087
Singkatan: IRB, perdarahan rectal terisolir; SGA, kecil usia kandungan.
Data kategoris disimpulkan sebagai frekuensi (persentase); data numeris disimpulkan
sebagai median (jarak interkuartal).