SMiLe MEDICAL(Provider)

Nama Tertanggung : SUJANPO

Usia Tertanggung : 51 Tahun
Nama Pemegang Polis : SUJANPO
Usia Pemegang Polis : 51 Tahun
Jenis Plan : PLAN H
Masa Pertanggungan : 1 Tahun (dan dapat diperpanjang)
Premi Tahunan : Rp. 2,518,900.00
Tabel Manfaat
No. Luas Jaminan Keterangan
Biaya Transportasi dengan Mobil Ambulance menuju
ke Rumah Sakit (dalam keadaan darurat)
Biaya Kamar ICU/ICCU
Biaya Kamar dan Menginap
Max 60hr /tahun
Max 365hr /tahun
Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit
2.
1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Batas Max Penggantian per tahun
Biaya Konsultasi Lanjutan 30hr sesudah RI
Biaya Pemeriksaan Laboratorium dan Test Diagnostik 7hr sblm RI
Biaya Operasi/Pembedahan
(termasuk Biaya Pembiusan dan Biaya Kamar Bedah)
Biaya Kunjungan Dokter Ahli di Rumah Sakit
Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
PLAN H
As Charged
As Charged
As Charged
As Charged
As Charged
As Charged
As Charged
400,000,000
500,000
1,000,000
Catatan:
-
-
-
-
-
-
B : Biaya yang dapat dibayar
TB : Total Biaya Sebenarnya
BI : Biaya Kamar Menginap sesuai ikhtisar Polis
BK : Biaya Kamar Menginap yang digunakan pada saat rawat menginap
-
-
Maksimum usia masuk peserta adalah 65 tahun untuk kepesertaan awal atau 74 tahun untuk kepesertaan lanjutan.
Tarip Premi asuransi akan menaik bersamaan dengan kenaikan usia Tertanggung sesuai dengan interval usia Tertanggung.
Polis Berlaku di Seluruh Dunia.
Tidak ada pembayaran Manfaat Asuransi untuk hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
Peningkatan kelas jaminan hanya dapat dilakukan pada saat perpanjangan polis
Jika Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi biaya yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis yang dipilih,
maka biaya-biaya yang dapat dibayar oleh Penanggung akan dihitung secara proporsional berdasarkan rumus :
B = (BI x TB)/ BK
Dimana :
Asalkan tidak melebihi Batas Maksimum Penggantian perjenis Jaminan untuk tiap perawatan dan Batasan Maksimum Penggantian
Per-Tahun. Selisih dari Biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggung jawab dari Tertanggung.
Kategori anak (sebagai Tertanggung tambahan) adalah Anak-anak yang sah (termasuk anak adopsi yang sah) yang berusia 1 s/d 19
tahun atau 24 tahun jika masih terdaftar secara resmi sebagai pelajar penuh waktu pada sebuah lembaga pendidikan yang diakui
asalkan anak-anak tersebut belum menikah dan belum bekerja serta tinggal bersama Tertanggung Utama. Apabila anak telah
mencapai usia 25 tahun maka akan menggunakan rate Pasangan dan disesuaikan dengan usia anak tersebut.
Pemegang Polis adalah Pemegang Kartu Kredit
Biaya pemeriksaan medis ditanggung oleh calon nasabah.
Pengecualian pada produk SMiLe Medical :
Masa Tunggu pada produk SMiLe Medical untuk pelayanan-pelayanan atau kondisi berikut ini :
1.
1. 1
Jenis penyakit yang diderita pada :
Semua jenis penyakit yang terjadi/timbul dalam 30 ( tiga puluh ) hari pertama dari saat Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi
Kesehatan ini, kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
12 ( dua belas ) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi Kesehatan ini.
30 (tiga puluh ) hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi Kesehatan ini.
- Pengerasan sumsum tulang (multiple Sclerosis)
- Asma, TBC
- Pelebaran Pembuluh Darah/ Varises seperti Varises tungkai, haemorrhoids (wasir) dll.
- Jantung, Tekanan darah Tinggi
- Ayan, Cerebro Vascular Disorder (Stroke)
- Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor.
- Gangguan Kelenjar Tyroid/ Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid).
- Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C
- Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya.
- Gangguan Lambung dan Usus Besar, Usus Kecil, Appendix/ Usus Buntu, Hati, Kandung Empedu (contoh: Radang Kandung
Empedu), dispepsia, Batu Empedu, dan Gangguan saluran pencernaan lainnya.
1. 2
- Kencing Manis, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Batu pada organ saluran kencing (Kencing Batu)
- Radang Persendian (Rheumatik/Gout) atau Gangguan tulang persendian dan penyakit otot lain
- Katarak, Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates (Hidung atau Sinus) dan Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/
Operasi Amandel.
Semua jenis penyakit kronis yang telah diderita sebelum menjadi Tertanggung asuransi SMiLe Medical. Setelah lebih dari 18 (delapan
belas) bulan Tertanggung diasuransikan, penyakit tersebut akan dijamin asalkan selama 18 (delapan belas) bulan tersebut
Tertanggung tidak pernah berkonsultasi, meminta advis dokter, tidak menerima perawatan maupun pengobatan yang berkaitan dengan
penyakit tersebut.
18 (delapan belas) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi Kesehatan ini
- Gondok, Hernia (Turun Berok), Fistula
- Endometriosis (Jaringan sejenis selaput lendir rahim di luar rongga rahim), termasuk kelainan sistem reproduksi (misalnya
kista).
1. 3
Biaya pemeriksaan medis ditanggung oleh calon nasabah.
Jakarta, 12 September 2014 @09:11:05
Disajikan oleh : IIP ARIEF RAKHMAN
Proposal ini bukan merupakan bagian dari polis.
V 1.202.49 (hm)