Anda di halaman 1dari 50

Prof.Dr.

Hermansyah, SpPD,KR,FINASIM,CCD
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Identitas pasien
Pemeriksaan fisik
Diagnosis / masalah
Tindakan / pengobatan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Identitas pasien
Pemeriksaan fisik
Diagnosis / masalah
Persetujuan tindakan medis (bila ada)
Tindakan / pengobatan
Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien

Selain dokter & dokter gigi yang
membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter & dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
c/ hasil pemeriksaan Tek. Darah,
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran :
dr. & drg. wajib membuat rekam medis
dlm menjalankan praktik kedokteran.
setelah memberikan pelayanan praktik
kedokteran, segera melangkapi RM dg
mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang
telah dilakukannya.
Setiap catatan dlm RM harus dibubuhi :
- nama
- waktu
- tanda tangan petugas yg memberikan
pelayanan atau tindakan.
RM elektronik : tanda tangan diganti dg
nomor identitas pribadi / personal
identification number (PIN)
Bila tjd kesalahan saat melakukan
pencatatan pd RM
catatan atau berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dg cara
apapun.
perubahan catatan atas kesalahan
dg pencoretan dan kemudian
dibubuhi paraf petugas yg
bersangkutan.

Baca : peraturan Menteri Kesehatan tentang
Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
Sesuai UU Praktik Kedokteran :
Berkas RM milik dokter, dokter gigi,
atau sarana pelayanan kesehatan

Isi RM & lampiran dokumen milik
pasien
RM harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, dan pimpinan sarana
kesehatan
Batas waktu penyimpanan : paling lama 5
tahun ( Peraturan Menkes )

Sesuai dg Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan
pedoman pelaksanaannya.

Dilakukan oleh :
Pemerintah pusat
Konsil Kedokteran Indonesia
Pemerintah Daerah
Organisasi Profesi
(suplemen : etika dan hukes)

Apa yang dirahasiakan?
Siapa yang harus merahasiaka?
Apa dasar hukumnya?
Apa alasan etisnya?

Penjelasan Pasal 38
(1)Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran
adalah segala sesuatu yang berhubungan
dengan hal yang ditemukan oleh dokter dan
dokter gigi dalam rangka pengobatan dan
dicatat dalam rekam medis yang dimiliki
pasien dan bersifat rahasia.
Sejarah menyimpan rahasia ini sudah ada
bersamaan dengan sejarah ilmu kedokteran
Ada sebelum jaman hipokrates
Hipokrates menganggap pentingnya hal ini,
maka memasukkanya dalam sumpah pada
calon dokter.
Dasar hukum
PP no 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran tgl 21 mei 1966.
Sebelumnya hanya blm ada aturan formal, sehingga
hanya merupakan kewajiban moral saja
Pasal 55 undang-undang no 23/1992. beserta
penjelasannya, menekankan lagi kewjiban
simpan rahasia medik ini.
Pasal 11 PP 749.MENKES/PER/XII/1989 tentang
REKAM MEDIS: rekam medis merupakan berkas
yang wajib disimpan kerahasiaannya
KUHP pasal 322
Ayat 1. barang siapa dengan sengaja membuka rahasia
yang ia wajib menyimpannya ok jabatan atau
pekerjaannya, baik sekarang maupun dahulu , dihukum
dengan hukuman penjara selam-lamnya 9 bulan atau
denda sebanyak-banyaknya 600 rp
Ayat 2. jika kejahatan ini dlkk thd se or tertentu, maka
ini hanya dituntut atas pengaduan or itu
Membocorkan kesehatan presiden ~ pasal 112,
maka akan dihukum lebih berat
Bab IV butir 2 Keputusan Dirjen Yanmed No
78/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/I/91 Isi rekam
medik adalah milik pasien yang wajib dijaga
kerahasiannya
Pasal 38
(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia
kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) hanya dapat dibuka untuk
kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan
permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, atas persetujuan pasien
sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan
perundangundangan.
(1) Rumah Sakit dapat menolak
mengungkapkan segala informasi kepada
publik yang berkaitan dengan rahasia
kedokteran.
(2) Pasien dan/atau keluarga yang menuntut
Rumah Sakit dan menginformasikannya
melalui media massa, dianggap telah
melepaskan hak rahasia kedokterannya
kepada umum.
Pasal 5 Kode Etik profesi Rekam Medik:
setiap pelaksana rekam medik dan
informasi kesehatan selalu menjungjung
tinggi doktrin kerahasiaan ddan hak
kerahasiaan perorangan pasien dalam
memberikan informasi yang terkait
dengan identita individu dan sosial
Sangsi adm, tetap dapat diberikan
berdasar ps 4 PP no 10/1966, walaupun
pasien memaafkan.
Pasal 22 PP no 32 th 1966 ttg tenaga
kesehatan: bagi tenaga kesehatatan

Di dalam UUPradok pasal 46 ayat (1)
dsebutkan bahwa setiap dokter diwajibkan
untuk membuat rekam medik, dan rekam
medik harus segera dibuat atau dilengkapi
setelah pasien selesai mendapat pelayanan
kesehatan.
Masalah apa yg harus direkam
Pada pasal 46 ayat (3) disebutkan antara lain
adalah:
nama yang memberikan tindakan
waktu melakukan tindakan,
proses tindakan mediknya
tanda tangan petugas yang melakukan tindakan.

pasal 47
Ayat 1, UUPradok ditekankan bahwa rekam
tersebut adalah milik dokter atau sarana
pelayanan kesehatan, sedang isinya adalah milik
pasien
Ayat 2, Rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 48
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
kepentingan kesehatan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri, atau berdasarkan ketentuan
perundangundangan.
Hanya petugas rekam medis yang
diijinkan masuk ruang penyimpanan
berkas rekam medis.
Dilarang mengutip sebagian atau
seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan, kecuali yang
telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Selama penderita dirawat, rekam medis
menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiannya.
UURS Pasal 3, Hak Pasien
i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya
Siapa?
Semua tenaga kesehatan
Semua mahasiswa/siswa yang terkait
Orang yang ditetapkan oleh menkes.
Apa yang dirahasikan
Tidak ada batasan jelas
Semua hal yang terkait dengan pasien.
Pelonggaran beban
Ada ijin dari pasien
Permintaan pasien sendiri, atau
Dalam rangka melaks undang-undang.
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
memenuhi permintaan aparat penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum,
Keadaan darurat.
kepentingan kesehatan pasien

RS MELAKSANAKAN MANAJEMEN
- INFORMED CONSENT (I.C.) / ptm YG BENAR
- REKAM MEDIK (R.M.) DG BAIK / RAPI
- RHS MED. DG RAPI / TERTIB
- KENDALI MUTU / AUDIT MEDIK, DSB.
DR DLM LAKS PRAKTIK
- MEMATUHI STANDar YANKES
- PROSEDUR I.C. DG BENAR
- MEMBUAT R.M. DG BAIK
- MENJAGA RHS. MED.
- HORMATI HAK-HAK PASIEN
Premis mayor: kuh per (ps. 1320) kONtrAk
(terapeutik) HAK KWAJIBAN PARA PIHAK,
Termasuk HAK I.C. BAGI PASIEN
Landasan Hukum atas i.c. pasien:
- UU NO. 23 TH. 1992: KES. (PS. 53/2)
- PERMENKES NO. 585 / 1989 TTG. PTM
- PP NO. 18 / 1981: PS. 15 DONOR HIDUP
- UU NO. 29 / 2004: PRADOK (PS. 45/1-6)
- pp no. 32 th. 1996: nakes
- permenkes no. 512 / 2007: penyelenggaraan
praktik dr / drg
- BBG. YURISPRUDENSIA (NASIONAL / INTL)
DINYATAKAN (EXPRESSED)
= LISAN (ORAL)
= TERTULIS (WRITTEN)
TERSIRAT DIANGGAP DIBERIKAN (IMPLIED OR
TACIT CONSENT)
= DLM KEAD BIASA (NORMAL /
CONSTRUCTIVE CONSENT)
= DLM KEAD DARURAT (EMERGENCY)
Dak med penuh ketidak pastian
(uncertainty)
Dak med memiliki resiko
Dak med ttt punya akibat ikutan yg
dirasakan sendiri oeh pasien
Jika tERjAdI resiko yg merasakan
pasien sendiri
Resiko / akibat ikutan sering tdk
dpT dipulihkan
POLA KONSUMERISME: HE WHO PAYS
THE PIPER CALLS THE TUNE
Ham DOKTRIN a man is the master of
his own body the right of / to self
determination (tros)
= o.k. nya tind. Offensive touching
hrs atas persetujuan pasien
= tind. Med. Tanpa persetujuan =
pelanggaran hak / penganiayaan
Beneficence (to do good, not harm)
Justice (as a fairness or as
distributive justice)
Fidelity (kesetiaan thd ta-wab)
Autonomy (menghormati keputusan
pasien)
Prinsip di bid etika tsb di atas
kemudian direfleksikan ke dlm
peraturan hkm
PTM = PERSETUJUAN YANG DIBERIKAN OLEH
PASIEN / KELUARGA ATAS DASAR PENJELASAN
MENGENAI TINDAKAN MEDIK YANG AKAN
DILAKUKAN TERHADAP PASIEN TSB.
(PS. 1 a. PERMENKES NO. 585 / MENKES / PER /
IX / 1989)

DR YG AKAN LAKUKAN (TREATING PHYSICIAN)
DR RUJUK / TDK LAKS DAK MEDIS (REFFERING
PHYS) TDK WAJIB
TIDAK DPT DIDELEGASIKAN KPD PARAMEDIS
MESKIPUN SENIOR, KECUALI DAK MED NON BEDAH
/ NON INVASIF (KASUS MUHIDIN !)
DIAGNOSIS PENYAKIT & ALASAN
PERLUNYA DAK MED
SIFAT DAK MED (EKSP / BUKAN EKSP)
TUJUAN DAK MED
RESIKO DAK MED
AKIBAT IKUTAN YG < MENYENANGKAN
ADA / TDK-NYA DAK MED ALTERNATIF
AKIBAT YG MUNGKIN TERJaDi BILA TDK
DILAKUKAN DAK MED SPT YG
DIANJURKAN
NILAI PTM = TESTAMEN / PERNYATAAN
KEHENDAK (EENZIJDIGE WILSUITING)
SBLM DILAKUKAN DAK MED DP DIBATALKAN
PASIEN
O.K. BUKAN PERJANJIAN MURNI DR TDK HRS
IKUT Tanda Tangan
PEMBATALAN PASIEN Tanda Tangani SURAT
PENOLAKAN
PATUHI HUKUM
SARANA LEGItImASI ATAS TIND.
OFFENSIVE TOUCHING
HINDARI TUDUHAN PS. 351 KUH PID:
ANIAYA DR PASIEN (MATERIEEL NIET
WEDERRECHTELIJK / AFWEZIGHEID VAN
ALLE SCHULD (AVAS)
AGAR DR. BEBAS DARI TA-WAB HKM
ATAS TERJADINYA RISIKO / AKIBAT
IKUTAN [TRANSFER OF LIABILITY]




DG PAKSAAN (DWANG)
MEMBERIKAN GBR-AN YG SALAH (KASUS PAK
S. VS. DR. X DG. NEFROLITIASIS)
BLM DEWASA / < 21 TH (onbekwaamheid)
INFORM DARI YG TDK WENANG
KEADAAN TDK SEPENUHNYA SADAR (NON
LUCID STATE)
Pro forma consent / INFORMASI TDK CUKUP
(DSR TEORI DOMINO), KECuali thd PASIEN DG
SINDROMA DONT TELL ME DR dg. Hak
waiver nya KASUS MUHIDIN / RS
SAMSUDIN ?
BERDASAR AzAS GUGATAN BHW. SIAPA
mendalilkan atau membantah suatu
hak, wajib membuktikan dalil dan atau
BANTAHANNYA, MAKA:
- Secara teknis beban pembuktian ada
pada / menjadi kewajiban pasien
- Dr. dpt mengajukan bantahannya
Berdasar azas kepatutan dpt
dilakukan pembuktian terbalik
DLM KEAD EMERGENSI I.C. TETAP PENTING, A.T.
BUKAN PRIORITAS
PELAKSANAAN I.C. TDK BLH MENGHAMBAT DAK med /
EMERGENCY CARE
PERMENKES NO. 585 / 1989 (ps. 11): DLM KEAD
EMERGENSI TIDAK PERLU I.C.; ibid. ps. 14: dak med
sesuai prog. Pem demi masy. Banyak ptm tidak
diperlukan (vide: ps. 14 pp no. 40/1991:
penanggulangan wabah peny. Menular mis
vaksinasi, disamakan dg. Kead. emergency?)
BBGAI YURISPRUDENSIA DDPT KESAMAAN BHW DAK
EMERGENCY CARE DPT DILAKUKAN TANPA I.C.
HAKIM MEMBENARKAN DAK MED Oleh DR H.
MENCOPOT O.D. Muhidin A/D TEORI SIMPATIKO
OPTALMIA (RS SAMSUDIN - SUKABUMI)
DP. DILAKSANAKAN DG SYARAT:
= DAK MED ADALAH BRP DAK MED
TERAPEUTIK (BUKAN EKSPERIMEN)
= TANPA DAK MED TSB ANAK AKAN MATI
= DAK MED TSB BERI HARAPAN / PELUANG PD
ANAK UTK HIDUP NORMAL, SEHAT, MANFAAT
(GOLDSTEIN, FREUD, SOLNIT)
(VIDE: - PP NO. 40 / 1991 PS. 14 IMMUNISASI DPT
DILAKUKAN DG / TANPA PERSETEJUAN ORTU, - PS. 14
PERMENKES NO. 585 / 89: PTM DAK MED DEM DEMI
KEPENTINGAN MASY. TDK PERLU I.C.)


INFORMASI HAK PASIEN {TTG PENY.-
NYA (RHS MED), DAK MED YG AKAN
DILAKUKAN, OBAT / PENULISAN RESEP
HRS JELAS, DSB.}
JIKA PASIEN SETUJU INFORMED
CONSENT
JIKA PASIEN MENOLAK INFORMED
REFUSAL
I.C. ADALAH SUATU PROSES & BUKAN
SEKEDAR MINTA TT PASIEN (KASUS
MUHIDIN RECHTELIJKE DWALING ?!)
UTK PASIEN YG TLH BEKWAAM
INFORMASI TDK BOLEH DIBERIKAN KPD
O. LAIN (RHS. MED.)
LANDASAN HUKUM:
Ps. 1909/3 KUHPdt (verschoningsrecht/rhs jab); ps. 322
kuhpid (wajib simpan rhs jab); ps. 170 kuhap
PS. 53 (2) UUKES: NAKES WAJIB MENGHORMATI HAK-HAK PASIEN
A.L. HAK ATAS RHS. KEDOKTERAN
UUPK PS. 47 (2): - REK. MED. HRS DISIMPAN / DIJAGA
KERAHASIAANNYA, - IBID. PS 48 (1): SETIAP DR/DRG. DLM
MELAKS. PRADOK WAJIB MENYIMPAN RHS. KEDOKT. (Dari pada
istilah rHS KEDOKT. PENULIS LBH SETUJU ISTILAH RHS MEDIS)
PP NO. 10/1966: - RHS. KED. ADALAH SGL SUATU YG DIKETAHUI
SLM LAKUKAN PEKERJ. DI LAP. KEDOKT. (PS. 1), - PENGETAHUAN
TSB HRS DIRHS-KAN OLEH ORANG YG TSB PS. 3, KEC. BILA
PERATURAN LAIN YG SEDERAJAT / LBH TINGGI MENENTUKAN
LAIN {PS. 48 (2) UUPK} MEMENUHI PERMINTAAN APARAT
GAKKUM ? PENULIS: HANYA U/ HAKIM, BOLEH}
DPT DIANGGAP BHW SDH ADA
PERSETUJUAN DARI KEDUANYA UTK
SALING MENGETAHUI rhs medis / MSLH
PENY. TSB
DLM KASUS SEMACAM INI PD DASARNYA
DR. BOLEH DG. BEBAS LANGSUNG
MENGUNGKAPKAN SGL-NYA (LEENEN,
177)
NAMUN DLM HAL PENY. KELAMIN,
KEGUGURAN, DR. PERLU BER-HATI O.K.
ADA KEMUNGKINAN ANTARA MEREKA
LAMA TDK CAMPUR (LEENEN, 177;
SPELLER, 358)
PS. 322 (2) KUH PID. :IZIN DARI YANG BERHAK (DE
TOESTEMMING VAN DE GEHEIMGERECHTIGDE)
PS. 48 KUH PID.: KEADAAN MENDESAK / TERPAKSA
(DE NOODTOESTAND OF DE OVERMACHT) (u.s.a.)
yurisprudensia kasus tarasoff, 1976, (GUWANDI,
J. RAHASIA MEDIS: 148)
PS. 50 KUH PID.: KETENTUAN UNDANG-UNDANG (HET
WETTELIJK VOORSCHRIFT)
PS. 51 (1): PERINTAH JABATAN (HET BEVOEGD
GEGEVEN AMBTELIJK BEVEL)
NORMA O.K. PENGARUH POLITIK THD. PARA POLITISI:
JOHN F. KENNEDY (CHRONIC BACK PAIN), EVA PARON
(KANKER SERVIK), RONALD REAGAN (KANKER USUS),
WAPRES DICK CHENEY (KORONER), RUDOLPH GUILIANI
/ WALIKOTA NEW YORK (KANKER PROSTAT),
soeharto (perdarahan usus), DSB.
KASUS DR. S. BT. SISWOKO: I.C. (TTG.
KEMUNGKINAN ADANYA ALERGI), TDK
TERLALU DICERMATI OLEH M.A. SAKSI HRS
DARI KELOMPOK YG. AVERAGE
KASUS TATIANA TARASOFF: BILA kondisi
PASIEN MENGANCAM KESELAMATAN / JIWA
SESEORANG, DEMI JIWA SESEORANG tsb.,
DR. Harus melepas rhs medis &
MELAPORKAN / MEMBERI TAHU YBS.
KASUS SCHLOENDORFF V. SOCIETYOF N.Y. HOSP.,
1914, PUTUSAN HAKIM BENYAMIN CARDOzO:
SEORANG DR. BEDAH YG. MELAKUKAN
OPERASI TANPA IZIN PASIEN, DIANGGAP TLH
MELAKUKAN PELANGGARAN, dr. harus
BERTANGGUNGJawab ATAS KERUGIAN
PASIEN (J. GUWANDI, 208 TANYA-JWAB : 51)
NOTE: BANDINGKAN DG. KASUS MUHIDIN !


Ps. 1a: Rm=berkas isi catatan + dokumen ttg identitas
pasien, rik, obat, dakyan lain kpd pasien pd sarkes
Ps. 2, 3: tiap sarkes yg lakukan yankes wajib buat rm,
dibuat oleh nakes yg lakukan yankes (sgr stlh
dilakukan tindakan)
Ps. 7: masa simpan > 5 thn
Ps. 10: berkas rm milik sarkes (?), isi milik pasien
Ps. 11: rm=rhs pasien wajib dijaga
Ps. 12: pemaparan oleh dr. yg merawat atas ijin pasien
Ps. 14 Manfaat rm: - dasar harkes & ob pasien, - br bukti; -
bh diklit (ijin pasien); - hitung biaya yan rs, - statistik
kes
Ps. 15 isi (wat jln): - identitas, - anamnesis, - diagnosis, -
dak / ob
Ps. 16 isi (wat inap): - identitas, - anamnesis, - riwayat
peny., - riklab/jang, - diagnosis, - ptm, - cttn perawat, obs
klinis, hasil ob, - resume & hasil ob
TeRIMA KASIH