Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

LAKI-LAKI 82 TAHUN DENGAN CHF NYHA CLASS IV


Disusun Oleh :
Ririh Rahadian Syaputri
J500100050

KEPANITRAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2014

LAPORAN KASUS
Identitas :
Nama : Bp. S
Umur : 82 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Alamat : Pencol Gebyok Mojogedang
Karanganyar
Agama : Islam
No RM : 315xxx
MRS : 31 Agustus 2014
Tanggal Pemeriksaan : 2 September 2014
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar pada tanggal 31
Agustus 2014 dengan keluhan sesak nafas yang memberat
sejak pagi hari
Sesak nafas biasa dirasakan saat aktivitas biasa dan
berlangsung sekitar kurang lebih 2 jam. Pasien merasa sesak
nafas berkurang setelah digunakan beristirahat dengan
menggunakan 2-3 bantal
Pasien mengeluh sering cepat lelah, dada berdebar apabila
beraktivitas dan apabila sesak sering berkeringat dingin. Pasien
juga mengeluh sering terbangun dimalam hari karena sesak
yang dialami. Sesak nafas tidak disertai dengan bunyi ngik-ngik.
Keluhan bengkak dikedua kaki dirasakan mulai 3 hari yang lalu
dan perut dirasakan mulai bertambah besar
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala, perut kembung
dan senep. Mual dan muntah tidak dirasakan. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Makan dan minum pasien baik.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat hipertensi : Diakui dan
jarang diobati jika tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat asam urat : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat kontak TB : Disangkal
Riwayat terapi OAT : Disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
Riwayat mondok : Disangkal
Riwayat transfusi : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat Diabetes Melitus
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat alergi obat dan
makanan : disangkal
Riwayat TB
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat Kebiasan
Riwayat minum jamu
traditional : disangkal
Riwayat olahraga teratur
: disangkal
Riwayat konsumsi
alkohol : disangkal
Riwayat merokok
: disangkal
ANAMNESIS SITEM
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (+), Demam (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala
(+), kejang (-)
Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-), Deg-degan (+)
Sistem Respiratorius Batuk (+), Sesak Napas (+), mengi (-)
Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)
Sistem Gastrointestinal Sebah (+) , Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)
Sistem Musculosceletal Badan terasa lemes (+), atrofi otot (-)
Ekstremitas atas Nyeri (-), kesemutan (-), Bengkak (-)
Ektremitas bawah Nyeri (-), kesemutan (-), bengkak (+)
Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (hiperpigmentasi di kaki kanan dan kiri),
Sikatriks (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sesak, lemah
Kesadaran : Compos mentis, E
4
V
5
M
6

Tekanan Darah: 150/100 mmHg
Heart Rate : 84 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,5
o
C
Vital Sign
Kepala : Normocephal, Conjungtiva Anemis (-/-
), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor
3mm, Reflek Cahaya (+/+)

Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal (-
), deviasi trachea (-), massa (-), Peningkatan JVP 5
(+) 4, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
Paru Hasil pemeriksaan
Inspeksi Bentuk normochest, Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi
intercostae (-)
Palpasi Fremitus dada kanan dan kiri sama, krepitasi (-)
Perkusi sonor di dada kanan dan kiri depan
Sonor di selurung punggung belakang
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikular (+/+),Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Jantung Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak cembung / cekung, tidak ada memar maupun sianosis,
ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC VI linea aksilaris anterior sinistra, IC tidak kuat angkat
Perkusi Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.
^ Bawah : SIC Vl linea aksilaris anterior sinistra.
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea parasternalis dextra
^ Bawah : SIC V lateral linea parasternalis dextra
Auskultasi BJ I/II reguler, bising sistole (+) dengan punctum maksimum di SIC VI linea aksilaris anterior sinistra, gallop (-)
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dinding perut sama dengan dinding dada, Sikatrik (-), venektasi (-),
Auskultasi Suara peristaltik (normal), suara tambahan (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), hepar teraba pembesaran 2cm dibawah arcus costae dan 4cm dibawah procesus xipoideus
dengan permukaan halus, tidak berbenjol-benjol, tepi tumpul, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans
muskular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi Suara timpani (+), pekak beralih (+), nyeri ketok costovertebrae (-)
Ekstremitas Superior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Superior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior Dextra Akral Hangat (+), Edema (+)
Ekstremitas Inferior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (+)
Ekstremitas : Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (+) di
ekstremitas inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 31 Agustus 2014

Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,6 gr/dl Lk : 13,0 16,0
Pr : 12,0 14,0
Eritrosit 4,58 10
6
ul Lk : 4.5 5,5
Pr : 4,0 5,0
Hematokrit 38,8 % Lk : 40 48
Pr : 37 43
MCV 84,7 Pf 82 92
MCH 29,7 Pg 27 -31
MCHC 35,1 % 32 36
Leukosit 7,40 10
3
ul 5,0 10,0
Trombosit 202 10
3
ul 150 400
Eosinofil 11,1 % 1 3
Basofil 0,1 % 0 1
Netrofil Batang - % 2 6
Netrofil Segmen - % 50 70
Limfosit 14,7 % 20 40
Monosit 4,1 % 2 8
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Level
Gula Darah Sewaktu 110 70 120 mg/dl Normal
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kreatinin 0,76 0,8-1,1 Mg/dl
Ureum 25 10-5- Mg/dl
EKG
Irama : Sinus
Frekuensi : 75x/menit
Kesimpulan EKG : Q patologis pada V3 dan V4,
Omi anteroseptal

RESUME
Anamnesis
- Sesak nafas memberat sejak 1 hari
- Sesak berkurang saat istirahat dengan 2 bantal
- Terbangun malam hari karena sesak
- Sering merasa cepat lelah
- Sesak disertai batuk
- Udem kaki sudah 3 hari yang lalu
- Perut terasa sebah
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
- Mempunyai riwayat hipertensi
Diagnosa Fisik
- Vital Sign
- Tekanan darah : 150/100 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Frekuensi nafas : 24 x /menit
- Suhu : 36,5 C per axiler

Status Gizi
- BB : 65 kg
- TB : 170 cm
- BMI : normal
Leher : peningkatan JVP 5 (+) 4
Thorak
Paru : SDV (+/+), Rho (-/-), Wz (-/-)
Jantung : Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.
^ Bawah : SIC Vl linea aksilaris anterior sinistra.
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea parasternalis dextra
^ Bawah : SIC V lateral linea parasternalis dextra
Auskultasi : BJ I/II reguler, Bising sistole (+) dengan punctum
maksimum di SIC VI linea aksilaris anterior sinistra
Ekstremitas
Superior : oedem (-/-)
Inferior : oedem (+/+)
ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA
Laki-laki 82 tahun dengan CHF NYHA class IV
Diagnosis etiologi : hipertensi
Diagnosis anatomi : LVH dan RVH
Diagnosis fungsional : CHD
PROGRESS NOTE
RO THORAX 3/9/2014
Inspirasi cukup
Jantung : pembesaran
CTR : 60 % ( cardiomegali)
Abdomen : diafragma
meninggi

PEMBAHASAN
Berdasarkan data tersebut dapat ditegakkan diagnosis dengan
kriteria framingham yaitu kriteria mayor dan minor.
Kriteria Mayor
Paroksismal nokturnal
dispnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekana
vena jugularis
Refluks hepatojugular
Kriteria Minor
Edema eksremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas
vital 1/3 dari normal
Takikardi(>120/menit)
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini dengan kriteria mayor
didapatkan paroksismal nokturnal dispnea, kardiomegali, peninggian tekanan
vena jugularis dan kriteria minor didapatkan edema eksremitas, dispnea deffort.
Dari hasil tersebut dapat ditegakkan Congestive Heart Failure karena penegakan
diagnosis dengan kriteria minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor
(Panggabean, 2009).
Klasifikasi CHF
NYHA
Class I
penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan
gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebar-debar, apabila
melakukan kegiatan biasa
NYHA
Class II
penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa
waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala
insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada.
NYHA
Class III
penderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak
mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa
sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.
NYHA
ClassIV
penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang
bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan.
Untuk klasifikasi dari CHF tersebut didapatkan klasifikasi CHF NYHA class IV
karena dari keluhan pasien yang sesak saat melakukan kegiaatan biasa atau
ringan dan saat istirahat masih terasa sesak. Hal tersebut sesuai dengan
Raphael (2007) mengenai klasifikasi CHF NYHA class IV yaitu penderita tidak
mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang
bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan
Pasien disini mempunyai riwayat hipertensi yang sudah lama,
terdapat beban pengisian (preload), dan beban tahanan
(afterload) pada ventrikel yang mengalami dilatasi dan
hipertrofi peningkatan daya kontraksi jantung yang lebih kuat
curah jantung meningkat. Pembebanan jantung yang lebih
besar meningkatkan simpatis kadar katekolamin dalam
darah meningkat dan terjadi takikardi dengan tujuan
meningkatkan curah jantung. Pembebanan curah jantung yang
berlebihan curah jantung menurun redistribusi cairan
elektrolit (Na) melalui pengaturan cairan oleh ginjal dan
vasokonstriksi perifer dengan tujuan memperbesar aliran balik
vena kedalam ventrikel meningkatkan tekanan akhir
diastolic dan menaikkan kembali curah jantung. Dilatasi,
hipertrofi dan redistribusi cairan badan merupakan
kompensasi untuk mempertahankan curah jantung dalam
memenuhi kebutuhan sirkulasi badan. Bila semua kemampuan
mekanisme kompensasi jantung sudah dipergunakan
seluruhnya dan sirkulasi darah dalam bdan belum terpenuhi
maka terjadilah keadaan gagal jantung.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dalam kasus ini menggunakan :
O2 2-3 Lpm : Membantu perfusi jaringan/mempertahankan P
a
O
2

IVFD RL 16 tpm : untuk memasukkan obat dan antisipasi gawat darurat
Injeksi Furosemid : Untuk menurunkan preload sehingga pengisian ventrikel
menurun isi sekuncup meningkat curah jantung meningkat.
Injeksi Ranitidin : suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja
histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam
lambung.
Injeksi metamizol : mengurangi rasa nyeri
Aspirin : merupakan antikoagulan dan antiplatelet yang diindikasikan untuk
mencegah emboli serebral pada penderita dengan fungsi ventrikel buruk.
Aspar K : sebagai suplemen kalium pada gejala yang disertai keseimbangan
abnormal dari elektrolit jantung, hati, tetraplegi periodik hipokalemia yang
disebabkan pemerian jangka panjang obat diuretika
Captopril : merupakan ACE inhibitor yang bermanfaat untuk menekan aktifitas
neurohormonal dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik
ventrikel kiri.
DAFTAR PUSTAKA
Ghanie, A. (2006). Gagal Jantung Kronik. Dalam B. S. Aryo Sudaryo,
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (hal. 1511-1530). Jakarta: FK UI

Lorraine, W. 1995. Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit).
EGC : Jakarta.

Panggabean, MM. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.
InternaPublishing : Jakarta.

PAPDI. 2006. Panduan Pelayanan Medik (Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia). FKUI : Jakarta

Raphael, C, et al. 2007. Limitations of the New York Heart Association
functional classification system and self-reported walking distances in
chronic heart failure. Heart 2007;93:476482. doi:
10.1136/hrt.2006.089656

Sylvia, AP.2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
EGC : Jakarta