Anda di halaman 1dari 13

I.

REKAM MEDIS
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama : Ny. S
Med.Rec/Reg : 040718/14022706
Umur : 49 tahun
Suku bangsa : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Jadi Mulya I, Srijaya Makmur, Nibung, Musi Rawas
MRS : 26 Agustus 2014 pukul 00.59 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 2 kali, lama perkawinan I : 5 tahun, lama pernikahan II : 22 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menars 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid tidak teratur sejak 2 tahun terakhir

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
P
2
A
0


5. Riwayat penyakit dahulu :
Disangkal

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Usus keluar dari bekas luka operasi
Riwayat perjalanan penyakit :
2 tahun perdarahan dari kemaluan di luar siklus haid tidak pernah periksa.
April 2014 timbul benjolan di perut bagian bawah sebesar buah kelapa dan terasa
nyeri, perdarahan dari kemaluan (+) diurut-urut di bagian perut oleh dukun
nyeri tidak berkurang RSUD Muara Rupit dirawat selama 2 hari dan
dilakukan transfusi darah 2 kantong RSUD Muara Beliti.
dr. Panjaitan, SpOG tumor rahim Tanggal 16 Agustus 2014 operasi
laparotomi (ai.tumor rahim) intraoperatif: terdapat perlengketan antara massa
tumor dan organ genitalia, sehingga operasi tidak dapat dilanjutkan. Tidak ada
jaringan yang di-PA-kan 3 hari postop, os pulang, disarankan kontor ulang
os tidak kontrol.
Sejak pulang ke rumah, os mandi sehingga luka basah tanggal 24 Agustus
2014 (8 hari postop) keluar usus dari bekas luka operasi saat os sedang mengedan
RSMH
Tanggal 25 Agustus 2014 P2 Bedah RSMH
Sens: CM, TD: 140/90 mmHg,N: 76x/m, RR: 24x/m, T: 36,3C
O: Regio abomen:
I: tampak eviserasi usus, defek 6 cm, skar (+)
P: lemas, teraba massa, konsistensi keras, terfiksir, ukuran 20x15x7 cm
P: timpani
A: bising usus (-)
RT: TSA baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, massa (-)
A: Burst abdomen (post laparotomi ai.tumor ginekologi) dengan eviserasi usus
P: Konsul obgin
Transfusi PRC
Repair burst abdomen

P2 Obgin RSMH
O: PL: abdomen cembung, tegang, tampak usus keluar dari luka operasi, defek
pada luka operasi ukuran 10x3 cm, pus (+)
Inspekulo: portio tak ivied, OUE terbuka 1 jari, tampak massa di OUE, rapuh,
mudah berdarah, fluor (-), fluxus (+) darah tak aktif
VT: portio kenyal, OUE terbuka 1 jari, teraba massa di OUE ukuran 1x1x1 cm,
rapuh, mudah berdarah, CUT sulit dinilai, AP kanan dan kiri tegang, CD tak
menonjol
RT: mukosa licin, TSA baik, ampula recti kosong, MIL(-), CUT sulit dinilai, AP
kanan dan kiri tegang, CD tak menonjol
Lab: Hb 4,8
A: Burst abdomen dengan eviserasi usus (post laparotomi ai.tumor rahim) +
suspek Ca endometrium + anemia berat
P: RB
Tanggal 26 Agustus 2014 repair burst abdomen oleh dr.Ubaidillah (Bedah)
Intraoperatif:
- Defek pada luka operasi 10 cm
- Didapatkan massa padat ukuran 20x10x8 cm, keras, terfiksir, yang diduga
berasal dari organ genitalia interna (uterus)
- Usus yang mengalami eviserasi dimasukkan kembali ke ruang abdomen
- Dilakukan omentektomi
Eksplorasi obgin :
- Tampak massa kistik ukuran 10x10 cm yang kemungkinan berasal dari
ovarium, dilakukan aspirasi didapatkan darah 2 cc, tidak didapatkan cairan
kista. Kesan: curiga massa bukan berasal dari ovarium.
- Tampak massa berbenjol dengan ukuran 12x11 cm yang kemungkinan
berasal dari uterus.
- Dilakukan aspirasi cairan ascites PA
Tanggal 27 Agustus 2014 perawatan postop di bangsal Bedah gross
hematuria
USG : Hidronefrosis bilateral + suspek blood clot di buli R/ sistoskopi
Tanggal 29 Agustus 2014 sistoskopi
Intraoperatif :
- Sistoskopi : blood clot evakuasi: 1000 cc
- Terdapat pendorongan dasar buli dari posterior (uterus)
- Infiltrasi massa (+)
- Pemasangan 3 way kateter dan irigasi NaCl gtt 60/menit
Dilanjutkan oleh bagian obgin :
- Tampak servik dan vagina proksimal berubah menjadi massa rapuh dan
mudah berdarah, melibatkan 1/3 proksimal vagina dilakukan biopsi
- Dilanjutkan dengan pemasangan tampon pada massa yang berdarah,
menggunakan tampon gulung panjang selama 12 jam, kemudian dilepas
(diobservasi masih perdarahan atau tidak)
Kesan : Ca Endometrium stadium III
Saran: Alih rawat obgyn jika transferable

Tanggal 30 Agustus 2014 alih rawat ke bagian kebidanan

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran : kompos mentis
Tipe badan : asthenikus
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 145 cm
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,6C
b. Keadaan khusus
Kepala : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada
Toraks : Jantung: murmur tidak ada, gallop tidak ada, paru-paru:
sonor, vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak
ada
Abdomen : lihat status ginekologi
Ekstremitas : Edema pretibia -/-, varises tidak ada, refleks fisiologis
+/+, refleks patologis -/-
Produksi urin : 300 cc/6 jam
Drain : 200 cc/24 jam

2. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen cembung, tegang, teraba massa padat, permukaan rata, berbatas tegas,
ukuran 20x17 cm, dengab batas atas 2 jari bawah pusat, batas bawah simfisis, batas
kiri linea midclavicularis sinistra, batas kanan linea midclavicularis dekstra, terfiksir,
nyeri tekan (+), tanda cairan bebas (-). Tampak luka operasi mediana 10 cm, jaringan
di tepi luka terlihat berwarna kehitaman nekrotik dan mengeluarkan cairan serous.
Inspekulo :
Portio tak livide, tampak massa pada OUE ukuran 2x1 cm, rapuh, mudah berdarah,
infiltrasi 1/3 proksimal vagina, fluksus (+) darah tak aktif
VT: portio kenyal, teraba massa padat pada OUE ukuran 2x1 cm, rapuh, mudah
berdarah, di arah jam 6,9,dan 1, infiltrasi 1/3 proksimal vagina, CUT sulit dinilai, AP
kanan dan kiri tegang, CD tak menonjol.

C. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium (20 Juni 2013)
Darah rutin
Hb : 6,6 g% (12 18 g%)
Leukosit : 11.700/mm
3
(5000 10.000 mm
3
)
Trombosit : 316.000/mm
3
(200.000 500.000/mm
3
)
Eritrosit : 2.490.000/ mm
3
(4.200.000-4.870.000/ mm
3
)
Hematokrit : 20% (38-44%)
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 1 (1-6%)
Netrofil batang : 0 (2-6%)
Netrofil segmen : 89 (50-70%)
Limfosit : 6 (25-40%)
Monosit : 4 (2-8%)
Kimia klinik
SGOT : 11
SGPT : 8
Albumin : 2,5
Ureum : 137
Asam urat : 12,9
Kreatinin : 5,32
Kalsium : 8,1
Natrium : 149
Kalium : 4,3

D. Diagnosa kerja
- Post repair burst abdomen dengan eviserasi usus (hari ke-6)
- Suspek Ca endometrium
- AKI stage II
- Anemia berat
- Hipoalbuminemia

E. Terapi
- IVFD RL gtt XXX/menit rehidrasi
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g IV (ST)
- Inj. Metronidazole 3x1 flash IV
- Transfusi albumin 25% 1x1 flash IV
- Curcuma 3x1 tab
- CaCO3 3x500 mg
- Kultur pus
- Wound care
- R/ USG abdomen
- R/ histeroskopi D&C
II. PERMASALAHAN
Mengapa pasien ini didiagnosis dengan suspek Ca endometrium ?

III. ANALISA KASUS
1. Epidemiologi: kanker endometrium terjadi selama usia reproduksi dan menopause.
Mayoritas usia 50-59 tahun, 5% usia <40 tahun, dan 20-25% setelah menopause usia
pasien 49 tahun
2. Anamnesis : perdarahan uterus abnormal dengan usia >40 tahun
3. Faktor risiko kanker endometrium : obesitas, rangsangan estrogen terus menerus,
menopause terlambat (>52 tahun), nulipara, siklus anovulasi, pengobatan tamoksifen, dan
hyperplasia endometrium pada pasien tidak ditemukan

4. Intraoperatif :
- Tampak massa kistik ukuran 10x10 cm yang kemungkinan berasal dari ovarium,
dilakukan aspirasi didapatkan darah 2 cc, tidak didapatkan cairan kista. Kesan: curiga
massa bukan berasal dari ovarium.
- Tampak massa berbenjol dengan ukuran 12x11 cm yang kemungkinan berasal dari
uterus.
- Dilakukan aspirasi cairan ascites PA
- Sistoskopi : blood clot evakuasi: 1000 cc
- Terdapat pendorongan dasar buli dari posterior (uterus)
- Infiltrasi massa (+)
- Dilanjutkan oleh bagian obgin :
- Tampak servik dan vagina proksimal berubah menjadi massa rapuh dan
mudah berdarah, melibatkan 1/3 proksimal vagina dilakukan biopsi
- Dilanjutkan dengan pemasangan tampon pada massa yang berdarah,
menggunakan tampon gulung panjang selama 12 jam, kemudian dilepas
(diobservasi masih perdarahan atau tidak)
5. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil biopsi endometrium atau dilatasi dan kuretase
endometrium bertingkat belum dilakukan
6. Strip endometrium yang terlihat pada pemeriksaan transvaginal USG dapat
menggambarkan adanya penebalan endometrium. Varner, dkk : tebal endometrium (cut
off) >5 mm cenderung kelainan pada endometrium (spesifisitas 96%, sensitivitas
100%) belum dilakukan










Rujukan
1. Soper J, Creasman T. Clinical Gynecology Oncology. 7
th
ed. New York: Elsevier, 2007:148-178
2. Himpunan onkologi ginekologi Indonesia. Pedoman pelayanan medik kanker ginekologi. Jakarta: HOGI,
2009;33-45.